急性胰腺炎課件.ppt

1、急性胰腺炎,（Acute Pancreatitis）,1,急性胰腺炎是由于多種病因造成胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周?chē)M織自我消化的急性化學(xué)性炎癥，可伴有其他器官功能改變。 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。 病變輕重不等，分水腫（間質(zhì)）型和壞死型。,概 述,2,病因和發(fā)病機(jī)制,膽石，微小結(jié)石嵌頓膽汁十二指腸反流 膽酸 高脂、高蛋白質(zhì)飲食胃酸、CCK分泌 乙醇 刺激胰腺分泌 十二指腸疾病 蛋白栓形成 Oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 胰管阻塞 結(jié)石、狹窄、腫瘤 溶酶體酶釋放入胞質(zhì) 缺血、損傷 低灌注 胰腺腺泡損傷 內(nèi)分泌與代謝障礙 髙鈣、糖尿病、妊娠

2、 感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng) 藥物 其他、原因不明,3,胰腺保護(hù)機(jī)制,酶 少量 胰腺分泌 酶原 大部分均以無(wú)活性的形式存在 酶原存在于腺上皮細(xì)胞的以磷脂酶包圍的酶原顆粒中。 胰腺實(shí)質(zhì)、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮抗過(guò)早活化的蛋白分解酶。 胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活。 胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓。 Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流。,4,發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過(guò)度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì) 機(jī)制：胰腺消化酶激活 胰腺自身消化,發(fā)病機(jī)制,5,致病因子 胰腺腺泡細(xì)胞損傷 激活或釋放胰蛋白酶原 膽汁 腸

3、激酶 胰蛋白酶（起始酶） 激肽釋放酶原 彈性蛋白酶原 磷酯酶 A&B 膽酸 （間質(zhì)型） 緩激肽,激肽 彈性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶 舒血管素 溶血卵磷脂, 溶血腦磷脂 （壞死型） 血管舒張 血管損傷 凝固性壞死 脂肪壞死 休克 出血 溶血,自身消化理論,6,重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程,腺泡細(xì)胞損傷 巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 胰酶受激活 激活、遷移入組織 釋放 釋放細(xì)胞因子IL-1、6、8 內(nèi)皮細(xì)胞 TNF-a、 PAF 損傷 激活補(bǔ)體、凝血-纖溶系統(tǒng) 微循環(huán)障礙、缺血 血管通透性增加 中性粒細(xì)胞彈力酶 降解細(xì)胞外基質(zhì) 溶酶體水解酶 腸管屏障功能 氧代謝產(chǎn)物 失常 胰腺壞死炎癥,7,重型急性胰腺炎的臨床病理生

4、理,8,病 理,急性水腫型：多見(jiàn)，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周?chē)捎猩倭恐緣乃?。顯微鏡下見(jiàn)間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)少量脂肪壞死，無(wú)明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血。 急性壞死型：少見(jiàn)，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死?？梢?jiàn)鈣皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管損傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成。,9,臨床表現(xiàn),腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴 膽囊炎膽石癥。 部位：上中腹 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣 時(shí)間：輕癥35天，重癥時(shí)間更長(zhǎng) 該癥狀輕重

5、不一，持續(xù)性，陣發(fā)性為主 惡心、嘔吐及腹脹： 酒精性胰腺炎嘔吐與腹痛同時(shí)出現(xiàn)，膽源性胰腺炎嘔吐與腹痛后發(fā)生。 發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死高熱 低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血 管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血。 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和 心力失常、胰性腦病。,癥 狀,10,體征,急性水腫性胰腺炎腹部體征較輕，多有上 腹深壓痛、局部腹肌緊張，無(wú)全腹肌緊張壓痛 和反跳痛，腸鳴音減少 急性出血壞死型胰腺炎體征明顯，急性病容， 煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快。 并可出現(xiàn)下列情況：,11,腹膜炎三聯(lián)征 麻痹性腸梗阻 大部分病人出現(xiàn)持續(xù)2-4

6、d的假性腸麻痹。 腹水征(血性，淀粉酶升高） Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色 Gullen征：臍周?chē)つw青紫 腹部觸及包塊：見(jiàn)于10-20%病人，膿腫或假囊腫 黃疸：早期阻塞， 中晚期肝衰竭 手足搐搦：（低鈣血癥）,12,病程： 水腫型：一周，自限型。 壞死型：數(shù)周，并發(fā)癥多，死亡率高。,13,并發(fā)癥,局部并發(fā)癥: 膿腫 23周 假性囊腫 34周 全身并發(fā)癥 多器官功能衰竭 ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損， 血管擴(kuò)張，通透性增加，微血管血栓形成。 急性腎功衰：1/4，死亡率達(dá)80。 原因：低血容量，休克和微循環(huán)障礙。 心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差， 心搏出量

7、下降，中毒性心肌炎。,14,消化道出血（急性胃黏膜病變） 敗血癥及真菌感染 一般出現(xiàn)在起病2周至2個(gè)月內(nèi)，感染部位有胰周膿腫，腹腔膿腫，呼吸道、泌尿道極輸液導(dǎo)管感染等。 早期病原菌以G-菌為主，如大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌和腸桿菌等。后期常為多重細(xì)菌感染，主要細(xì)菌有綠膿桿菌、假單胞菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌等。 大量使用廣譜抗生素造成明顯菌群失調(diào)，假死明顯低下的機(jī)體抵抗力，極易并發(fā)真菌感染。,15,DIC 胰型腦病 慢性胰腺炎和糖尿病 代謝異常 低鈣血癥 高脂血癥,16,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性、核左移 淀粉酶測(cè)定： 血AMS：612h，48h開(kāi)始 ，35天 尿AMS：1214h

8、，12周 胸腹水AMS 超過(guò)正常3倍確診，高低與癥狀不成正比 淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值： Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100% 正常1-4%，胰腺炎時(shí)可增加3倍 同工酶（淀粉酶） 胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病,17,血清脂肪酶測(cè)定：2472h，1.5U，持續(xù)710天，回顧診斷。 生化檢查： 血糖，10mmol/L反映胰腺壞死 TBIL、AST、LDH ALB 示預(yù)后不良 低鈣血癥： 2mmol/L,壞死型 高甘油三酯血癥（病因，后果） 血清C反應(yīng)蛋白（CRP）,18,腹部平片：排除空腔臟器穿孔，發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征 胸片：炎癥、積血、肺水腫,

9、影像學(xué)檢查,19,CT、增強(qiáng)CT 意義：診斷，鑒別診斷和評(píng)估病情程度，有重要價(jià)值。 CT胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤(rùn) 增強(qiáng)CT清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍 早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值,20,急性壞死性胰腺 炎。CT增強(qiáng)掃描 見(jiàn)胰腺區(qū)密度不 均勻，并見(jiàn)高密 度的出血灶和低 密度的壞死區(qū)。,21,急性壞死性胰腺炎 CT平掃示胰腺?gòu)浡?型增大，邊緣模糊。,22,A級(jí) 正常胰腺 B級(jí) 彌漫性或局灶性胰腺腫大，包括輪廓不規(guī)則，密度不均勻，胰管擴(kuò)張，腺體內(nèi)小積液灶，不伴有胰周改變 C級(jí) 腺體內(nèi)異常伴有胰周模糊，條片狀密度等表現(xiàn)的胰周脂肪組織的炎性改變 D級(jí) 單一、界線(xiàn)不明確的積液灶或蜂窩織炎

10、性塊 E級(jí) 胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或以上的境界不清的積液或積氣 A、B、C三級(jí)病死率低，D、E級(jí)病死率達(dá)3050,Balthazar及CT診斷標(biāo)準(zhǔn),23,普通CT難肯定腫大、發(fā)炎的胰腺有無(wú)壞死，只有應(yīng)用增強(qiáng)動(dòng)態(tài)CT掃描，CT提示D、E級(jí)影像，提示胰腺炎仍為間質(zhì)性或已有明顯壞死，增強(qiáng)掃描胰腺顯像普遍增強(qiáng)，仍考慮為間質(zhì)性胰腺炎，如增強(qiáng)的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強(qiáng)，則考慮為壞死性胰腺炎。,24,Balthazar CT嚴(yán)重度指數(shù),25,根據(jù)CTSI將AP嚴(yán)重程度分別分為03分，46分和710分三個(gè)不同的級(jí)別。CTSI為710分的病例，住院時(shí)間長(zhǎng)，病程遷延，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率要明顯比計(jì)分為03分的

11、 AP患者高得多。 因此，把AP臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與CTSI結(jié)合，一方面既可以反映AP對(duì)全身重要器官機(jī)能的影響，另一方面又能揭示胰腺壞死程度和腹膜后炎性過(guò)程的范圍。二者結(jié)合能更全面、準(zhǔn)確地從全身和局部?jī)蓚€(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)AP的嚴(yán)重程度、評(píng)估預(yù)后和監(jiān)測(cè)療效。,26,B超是直接、非損傷性診斷方法 SAP呈低回聲或無(wú)回聲，亦可見(jiàn)強(qiáng)回聲 假性囊腫無(wú)回聲，cm，檢出率96% 胰腺膿腫診斷也有價(jià)值,超聲診斷,27,診斷標(biāo)準(zhǔn),水腫型：癥狀、體征、血、尿AMS、B超、 CT 重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外） 器官衰竭 局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫 臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征，

12、Gullern征，腹水。,28,器官衰竭 休克收縮壓177umol/L 胃腸出血500ml24h DIC 低鈣血癥,29,Ranson在1974年提出11條預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，并將3-4項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性作為重癥的標(biāo)準(zhǔn) 入院時(shí): 年齡 55 WBC16,000/mm3 血糖200 mg/dl（11.2 mmol/L ) LDH350 IU/L AST250 IU/L,30,入院48小時(shí)內(nèi): 血細(xì)胞比容下降10% BUN升高5mg/dl 鈣4mmol 估計(jì)失液量6L以上， =3個(gè)指標(biāo)，病重；=5個(gè)指標(biāo)，預(yù)后很差,31,鑒別診斷,消化性潰瘍穿孔 膽石癥和急性膽囊炎 急性腸梗阻 心肌

13、梗死 腎絞痛 闌尾炎,32,治 療,內(nèi)科治療原則 減少胰腺胰液分泌 防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化 防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn),33,一、水腫胰腺炎治療措施,臥床休息 禁食、胃腸減壓 補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，維生素) 止痛 抑制胃酸、胰液分泌 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)， B超，CT。,34,（一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧 （二）減少胰腺外分泌 禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌。 抗膽堿藥 抑制胰酶活性：加貝酯、抑肽酶 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃粘膜病變。（高舒達(dá) 奧美拉唑） 生長(zhǎng)抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并

14、發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率。 此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物。 善寧：100ug iv, 2550g/h維持 施他林：250ug iv, 250g/h維持,二、 重癥胰腺炎治療,35,三、補(bǔ)充血容量，糾正低蛋白血癥,起病之處即應(yīng)補(bǔ)充血漿400600ml，以后每日2000ml左右直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，表現(xiàn)為脈搏強(qiáng)和脈率恢復(fù)正常。 單純補(bǔ)充晶體液會(huì)導(dǎo)致心肺并發(fā)癥，需一定的膠：晶體比例，每日輸注血清（白）蛋白10g 晶體液以平衡液為宜，也補(bǔ)林格液、5%葡萄糖 溶液及氯化鉀，維持正常體液、電解質(zhì)及滲透壓,36,四、營(yíng)養(yǎng)支持在SAP治療中的作用,營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

15、 1、 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持的目的在于： （1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素，維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) （2）避免對(duì)胰腺外分泌的刺激 （3）預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善免疫功能 2、適時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率,37,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）,一旦胰腺炎癥高峰過(guò)去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過(guò)渡 1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的類(lèi)型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維 2、給予途徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),38,五、抗生素選擇,1

16、、氧氟沙星 屬?gòu)V譜，對(duì)胰腺感染細(xì)菌有較高的殺菌效應(yīng) 2、克林霉素（脂溶性抗生素） 對(duì)G+ ，厭氧菌較敏感 3、三代頭孢菌素 4、嚴(yán)重者亞胺培南 5、甲硝唑 對(duì)厭氧菌具有強(qiáng)大殺菌作用，一般配合抗生素聯(lián)合應(yīng)用,39,六、改善胰腺的微循環(huán),丹參注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度 右旋糖酐 可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生 自由基清除劑 如超氧化物歧化酶（SOD）、過(guò)氧化氫酶（CAT）、別嘌呤醇等 大黃承氣湯 可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用,40,七、抑制炎癥細(xì)胞因子的釋放,生長(zhǎng)抑素、奧曲肽 抑制TNF-a、IL-6、IL-1、IL-12的釋放 血液濾過(guò) 用在第一周，可清除炎性因子、腫瘤因子等 膽源性胰腺炎行ERCP治療,41,內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST） 膽源性胰腺炎 中醫(yī)中藥 口服或胃管內(nèi)給藥或灌腸 大黃承氣湯 腹腔、血液透析