慢性肺源性心臟病路明亮

1、1,.,慢性肺源性心臟病,呼吸內(nèi)科,.,2,一、定義,是由支氣管-肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和/或功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和/或肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。,.,3,二、流行病學(xué),據(jù)1992年調(diào)查資料我國肺心病的患病率為4.42%，占15歲人群6.72%。 東北、西北、華北患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村患病率高于城市，吸煙者比不吸煙者患病率明顯增多。 肺心病占住院心臟病的38. 5%46%。,.,4,三、病因,(一)支氣管、肺疾病 以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）最為多見，約占80%90%，其次為支氣管哮喘

2、、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核等。,.,5,(二)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 較少見，嚴(yán)重的脊柱后凸、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾病引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損，氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫，或纖維化、缺氧、肺血管收縮、狹窄，使阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成肺心病。,.,6,(三)肺血管疾病 慢性血栓栓塞肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈 炎、累及肺動(dòng)脈的過敏性肉芽腫病，以及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，均可使肺動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓 ，發(fā)展成肺心病。,.,7,(四)其他 睡眠呼吸暫停綜合征，產(chǎn)生低氧血癥

3、，使肺血管收縮反應(yīng)性增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成肺心病。,.,8,四、發(fā)病機(jī)制和病理,(一)肺動(dòng)脈高壓的形成 1.肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣，其中缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素。 缺氧性肺血管收縮的原因很多，多從神經(jīng)和體液因子方面進(jìn)行觀察。,.,9,體液因素在缺氧性肺血管收縮中占重要地位，特別受重視的是前列腺素、白三烯。缺氧時(shí)收縮血管的活性物質(zhì)增多，使肺血管收縮，血管阻力增加。 神經(jīng)因素缺氧使平滑肌細(xì)胞膜對(duì)Ca2+的通透性增加，細(xì)胞內(nèi)Ca2+的含量增高，肌肉興奮-收縮偶聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)，使肺血管收縮。,.,10,高碳酸血癥時(shí)PaCO2升高，產(chǎn)生過多

4、 的H+，使血管對(duì)缺氧收縮敏感性增強(qiáng),使肺 動(dòng)脈壓增高。,.,11,2.肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 長期反復(fù)發(fā)作的慢支及支氣管周圍炎可累及鄰近肺小動(dòng)脈，引起血管炎，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化甚至完全閉塞。,.,12,隨肺氣腫的加重，肺泡內(nèi)壓增高，壓 迫肺泡毛細(xì)血管，造成狹窄或閉塞。 肺泡壁的破壞，造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀 損，肺泡毛細(xì)血管床減損超過70%時(shí)肺循 環(huán)阻力增加。 肺血管的重構(gòu)。 多發(fā)性肺微小動(dòng)脈原位血栓形成，引起 肺血管阻力增加，加重肺動(dòng)脈高壓。,.,13,肺動(dòng)脈高壓的原因中功能性因素較解 剖學(xué)的因更為重要。在急性加重期經(jīng)過治療，缺氧和高碳酸血癥得到糾正后，肺動(dòng)脈壓可明顯降低。,.,14

5、,3.血容量增多和血液粘稠度增加 慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加。 缺氧可使醛固酮增加，使鈉、水潴留； 缺氧使腎小動(dòng)脈收縮，腎血流減少也加重鈉、水潴留，血容量增多。,.,15,(二)心臟病變和心力衰竭 肺動(dòng)脈壓升高 右心室肥厚 右心室擴(kuò)大 右心室功能衰竭。 持續(xù)性加重，則可發(fā)生左右心室肥大，甚至導(dǎo)致左心衰竭。,.,16,(三)其他重要器官的損害 腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血 液系統(tǒng)等發(fā)生病理改變，引起多器官的功能損害。,.,17,五、臨床表現(xiàn),(一)肺、心功能代償期（包括緩解期） 慢性咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可感 心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。 體檢可有明顯肺氣腫征和不

6、同程度的 發(fā)紺，心音遙遠(yuǎn)，但肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng)增強(qiáng)。,.,18,(二)肺、心功能失代償期 1.呼吸衰竭 呼吸衰竭多為型，基礎(chǔ)疾病系間質(zhì)纖維化者則多為型，臨床表現(xiàn)除基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征加重和感染征象外，主要是低氧和(或)高碳酸血癥的全身反應(yīng)，老年患者多存在腦動(dòng)脈硬化和水鹽平衡紊亂，易出現(xiàn)神經(jīng)-精神癥狀，表現(xiàn)為興奮不安，煩躁，失眠，頭疼，淡漠，意識(shí)模糊，嗜睡，譫妄，抽搐，撲翼樣震顫，昏迷等，常見表現(xiàn)有呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺和皮膚潮紅多汗，脈搏洪大，心率快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大或縮小或兩側(cè)不等，視盤水腫，椎體束征陽性等。 2.心力衰竭 ：右心衰竭為主

7、，也可出現(xiàn)心律失常，此時(shí)表現(xiàn)為氣急，心慌，尿少，腹脹，發(fā)紺，頸靜脈怒張，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝大，肝頸靜脈反流征陽性，下肢凹陷性水腫等。,.,19,六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,肺動(dòng)脈高壓、右心室增大診斷標(biāo)準(zhǔn) (一)胸部X線檢查 右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張其橫徑 15mm;其橫徑與氣管橫徑之比值1.07 ； 肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm； 中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張與外圍分支纖細(xì)，殘根征。 右心室增大。,.,20,(二)心電圖檢查 主要條件： 1.電軸右偏，額面平均電軸+90度； 2.重度順鐘向轉(zhuǎn)位； 3. V1導(dǎo)聯(lián)R/S1； 4. aVR導(dǎo)聯(lián)R/S1； 5.V13導(dǎo)聯(lián)呈Qs 、Q

8、r 、Qr形 （需除外心機(jī)梗塞）； 6. Rv1+Sv5 1.05mV 7.肺性P波,.,21,次要條件： 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓； 完右或不完右。,.,22,(三)超聲心動(dòng)圖檢查 主要條件： 1.右心室流出道內(nèi)徑 30mm； 2.右心室內(nèi)徑 20mm； 3.右心室前壁的厚度5mm或有前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)； 4.左/右心室內(nèi)徑比值2； 5.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑 18mm或肺動(dòng)脈干 20mm； 6.右心室流出道與左房?jī)?nèi)徑比值1.4； 7.肺動(dòng)脈高壓；,.,23,參考條件： 1.室間隔厚度 2mm，振幅5mm或 呈矛盾運(yùn)動(dòng)征象； 2.右心房增大 25mm； 3.三尖瓣前葉曲線呈尖高型； 4.二尖瓣前葉曲線幅度低。,.

9、,24,(四)動(dòng)脈血?dú)夥治?當(dāng)PaO250mmHg 表示有呼吸衰竭。,.,25,(五)血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白常增高，紅細(xì)胞壓積正?；蚱?，全血粘度、血漿粘度和血小板聚集率常增高，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長，血沉一般偏快；動(dòng)脈血氧飽和度常低于正常，二氧化碳分壓高于正常，呼吸衰竭時(shí)更為顯著。在心力衰竭期，可有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血漿尿素氮、肌酐、血及尿2微球蛋白(2-M)、血漿腎素活性(PRA)、血漿血管緊張素等含量增高等肝腎功能受損表現(xiàn)。合并呼吸道感染時(shí)，可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。在呼吸衰竭不同階段可出現(xiàn)高鉀、低鈉、低鉀或低氯、低鈣、低鎂等變化。,.,26,(六)肺功能檢查在心肺功能衰竭期不宜進(jìn)行本檢查，

10、癥狀緩解期中可考慮測(cè)定。病人均有通氣和換氣功能障礙。表現(xiàn)為時(shí)間肺活量及最大通氣量減低，殘氣量增加。用四探頭功能儀以及照相和靜脈彈丸式注射法注入核素133氙測(cè)定兩肺上下野半清除時(shí)間可反映局部通氣功能，比一般肺功能的肺心病檢出率高。 (七)痰檢查,.,27,(八) 右心導(dǎo)管檢查 經(jīng)靜脈送入漂浮導(dǎo)管至肺動(dòng)脈，直接測(cè)定肺動(dòng)脈和右心室壓力，可作為肺心病的早期診斷。 此外，肺阻抗血流圖及其微分圖的檢查在一定程度上能反映機(jī)體內(nèi)肺血流容積改變，了解肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)變化，肺動(dòng)脈壓力大小和右心功能;核素心血管造影有助于了解右心室功能改變;肺灌注掃描如肺上部血流增加，下部減少，則提示有肺動(dòng)脈高壓存在。,.,28,七

11、、診斷,根據(jù)患者有慢支、肺氣腫、其他胸肺 疾病或肺血管病變，并已引起肺動(dòng)脈高壓、 右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，心電圖、 X線胸片、超聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚的征 象，可以作出診斷。,.,29,八、鑒別診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 肺心病患者多有慢性支氣管炎，肺氣腫的病史和體征，而無典型心絞痛或心肌梗死表現(xiàn)。 肺心病心電圖ST-T波改變多不明顯，類似心肌梗死圖形多發(fā)生于肺心病急性發(fā)作期，隨病情好轉(zhuǎn)這些圖形可消失，肺心病也可出現(xiàn)多種心律失常，多在誘因解除后較為正常，即短暫而易變性是其特點(diǎn)，冠心病常有心房顫動(dòng)及各種傳導(dǎo)阻滯，與肺心病相比較恒定而持久。,.,30,風(fēng)濕性心瓣膜病,(1)肺心病多在中年

12、以上發(fā)病，而風(fēng)心病青少年多見。 (2)肺心病有多年呼吸道疾病史，呼吸功能降低，常在呼吸衰竭基礎(chǔ)上出現(xiàn)心力衰竭;風(fēng)心病常有風(fēng)濕病史，風(fēng)濕活動(dòng)及勞累常是心力衰竭誘因。 (3)心力衰竭后肺心病雜音增強(qiáng)，而風(fēng)心病可減弱。 (4)肺心病常表現(xiàn)右心衰竭，風(fēng)心病常表現(xiàn)左心衰竭。,.,31,(5)X線改變：肺心病以右室大為主，風(fēng)心病以左房大為主呈二尖瓣型心改變。 (6)血?dú)夥治觯悍涡牟〕Ｓ蠵aO2下降或PaCO2升高，風(fēng)心病可正常。 (7)心電圖：肺心病有肺性P波及右室肥大，而風(fēng)心病有二尖瓣P(guān)波。,.,32,縮窄性心包炎,縮窄性心包炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)有心悸，氣短，發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大，腹水，心電圖低電壓與

13、肺心病相似，但無慢性支氣管炎史，脈壓變小，X線心腰變直，心搏弱或消失，可見心包鈣化，而無肺氣腫及肺動(dòng)脈高壓，可與肺心病鑒別。,.,33,原發(fā)性心肌病,原發(fā)性心肌病心臟擴(kuò)大，心音弱，房室瓣相對(duì)關(guān)閉不全所致的雜音及右心衰竭引起的肝大，腹水，下肢水腫與肺心病相似，肺心病有慢性呼吸道感染史及肺氣腫體征，X線有肺動(dòng)脈高壓改變，心電圖有電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位，而心肌病以心肌廣泛損害為特征，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)“大心室，小開口”，血?dú)飧淖儾幻黠@，可能有輕度低氧血癥。,.,34,九、治療,(一)急性加重期 原則：積極控制感染；通暢呼吸道， 改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴 留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并 發(fā)癥

14、。,.,35,1.控制感染 ：院外感染以革蘭陽性菌占多數(shù)；院內(nèi)感染則以革蘭陰性菌為主。 革蘭陽性球菌 革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌 真菌感染 厭氧菌感染,.,36,2.改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭， 采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、暢通呼吸道，持續(xù)低濃度(24%35%)給氧，應(yīng)用呼吸興奮劑等。必要時(shí)施行氣管切開、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療等。晚近有用肝素25100mg或肝素50mg、654-2 10mg加于葡萄糖溶液中每日靜脈滴注，共710天，以降低痰及血液粘滯性，解除支氣管痙攣，抗過敏，但同時(shí)需測(cè)凝血酶原時(shí)間以免導(dǎo)致出血。,.,37,1.氣道通暢應(yīng)用皮質(zhì)激素：其作用主要是抑制炎癥介質(zhì)釋

15、放，消除氣道非特異性炎癥，減輕氣道黏膜水腫，急性期靜脈滴注氫化可的松200300mg/d，漸改為口服潑尼松或吸入倍氯米松或布地奈德，每天8001000g為宜。 祛痰藥：稀釋痰液，促進(jìn)排痰，如溴己新(必漱平)，N-乙酰半胱胺酸，羧甲司坦(羧甲基半胱胺酸)可溶解黏液，胰脫氧核糖核酸酶，a-糜蛋白酶等可稀釋膿痰，使之便于咳出。,.,38,濕化氣道：除保證血容量，糾正脫水外，應(yīng)注意氣道濕化，神志清醒者可選用超聲霧化，對(duì)建立人工氣道者間斷向氣管內(nèi)滴入生理鹽水，每次25ml，每天量250ml為宜。 解痙藥：常用氨茶堿，不僅能使氣道平滑肌舒張，還有強(qiáng)心，利尿，興奮呼吸中樞及增強(qiáng)膈肌肌力作用，輕者0.10.2

16、g/d，3次/d，重者可靜脈注射，維持血藥濃度1020mg/L是安全的，近來，口服緩釋片如無水茶堿300mg，2次/d，葆樂輝0.4g，1次/d，可維持恒定的血藥濃度，減少用藥次數(shù)，易為多數(shù)患者接受。,.,39,排痰：鼓勵(lì)患者多變換體位，用手叩背，促進(jìn)排痰，也可用細(xì)導(dǎo)管插過聲門吸痰，必要時(shí)以纖支鏡插入氣管行氣道沖洗術(shù)或氣管切開吸痰及機(jī)械通氣。,.,40,2.糾正低氧：低氧血癥是引起肺動(dòng)脈高壓的主要原因，糾正低氧血癥可緩解肺動(dòng)脈痙攣，減輕右心負(fù)擔(dān)，是治療肺心病的重要環(huán)節(jié)，高碳酸血癥患者呼吸興奮性主要依靠低氧對(duì)化學(xué)感受器的刺激，如果血氧分壓升高太快，低氧的刺激解除，可轉(zhuǎn)入呼吸抑制，加重了呼吸衰竭，

17、故應(yīng)采取持續(xù)低流量吸氧，使動(dòng)脈氧分壓保持在5060mmHg，即不抑制呼吸又不影響重要臟器的代謝，也有開展紫外線照射回輸療法，有助于提高機(jī)體免疫力，增加血液攜氧能力，對(duì)高血紅蛋白患者可分離出細(xì)胞，照射回輸其他成分的方法可降低血液黏滯性，由于長期缺氧，營養(yǎng)不良，心功能不全等因素，肺心病患者多有呼吸肌疲勞，可酌情選用機(jī)械通氣。,.,41,3.機(jī)械通氣：經(jīng)以上治療無好轉(zhuǎn)者，呼吸淺弱，呼吸困難，出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停，PaO255mmHg，應(yīng)及時(shí)行機(jī)械通氣，根據(jù)患者情況采用不同通氣方式如：呼吸衰竭早期，神志清醒，有自主呼吸者采用無創(chuàng)性雙水平正壓呼吸機(jī)(BiPAP);對(duì)危重意識(shí)障礙，自主呼吸微弱者建立人工

18、氣道，采用間歇正壓呼吸(IPPB);肺水腫及呼吸窘迫綜合征者用呼氣末正壓通氣(PEEP);對(duì)心功能不良及休克病人選用高頻通氣.,.,42,3.控制心力衰竭 肺心病患者一般在積極控制感染、改 善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，但 對(duì)治療后無效的較重患者可適當(dāng)選用利尿、 正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥。,.,43,3.1積極處理誘因：肺心病誘發(fā)心力衰竭主要原因是肺部感染，由于慢性肺部病變所致氣道內(nèi)痰液不易排出，肺組織血管損傷均影響抗生素在局部濃度，使感染不易控制，又因患者多有長期使用抗生素史，體內(nèi)耐藥菌增多，長期使用皮質(zhì)激素機(jī)體免疫力低下，增加了治療難度，痰菌培養(yǎng)易被口腔菌污染或因已用過抗生素，痰菌培養(yǎng)不

19、易獲得陽性結(jié)果，所以在接診后應(yīng)立即使用抗生素，大多主張聯(lián)合應(yīng)用大劑量，靜脈滴或靜脈注射，如效果不佳也有主張經(jīng)過纖維支氣管鏡或留置導(dǎo)管氣管內(nèi)給藥，另外，過度勞累，攝入鈉鹽過多，補(bǔ)液過量，速度過快也是心力衰竭的誘因，應(yīng)及時(shí)糾正。,.,44,3.2利尿藥：利尿藥可解除右心室衰竭引起的水鈉潴留，減少肺血管阻力和心臟負(fù)荷而改善心肺功能，應(yīng)掌握緩慢，間歇，小量，聯(lián)合，交替的原則，僅在特殊情況下用強(qiáng)力快速利尿藥，注意防止：快速利尿后血液濃縮，痰液黏稠，不易咳出而影響通氣功能;電解質(zhì)紊亂尤其易引起低鉀，低氯，低鎂和堿中毒，可抑制呼吸中樞，降低通氣量，堿中毒使氧離曲線左移，不利組織供氧;利尿過量可使心臟前負(fù)荷降

20、低，心排血量下降，目前常用的排鉀利尿藥有氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)，呋塞米(速尿)，依他尼酸鈉，保鉀利尿藥有螺內(nèi)酯(安體舒通)，氨苯喋啶，應(yīng)用時(shí)以排鉀利尿藥與保鉀利尿藥合用為好，中藥可選用復(fù)方五加皮湯，車前子，金錢草等。,.,45,3.3正性肌力藥 肺心病心力衰竭是否用強(qiáng)心藥的問題一直有兩種不同意見，有人認(rèn)為洋地黃對(duì)肺心病作用不確切，酸中毒及長期缺氧狀態(tài)心肌對(duì)洋地黃耐受性低，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，易引起心律失常，也有人認(rèn)為有一定療效，毒性低，目前多數(shù)認(rèn)為應(yīng)用抗生素和利尿藥效果不佳的肺心病心力衰竭患者可選用強(qiáng)心藥，應(yīng)用原則是選用速效劑，劑量為常用量的1/22/3，如地高辛0.1250.25mg，1次/d，

21、毒毛花甙K 0.125mg或毛花苷C(西地蘭)0.20.4mg，溶于50%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注入，不同患者或同一患者在不同狀態(tài)下對(duì)強(qiáng)心藥反應(yīng)差異很大，故應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)酌情調(diào)節(jié)用量，缺氧時(shí)心率增快，故不能單純觀察心率作為調(diào)節(jié)用量的指標(biāo)。,.,46,3.4血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明：1020mg溶于10%葡萄糖液500mL，靜脈滴入，1次/d，也有人主張酚妥拉明與間羥胺(阿拉明)同用，防止血壓下降。 硝普鈉：25mg加入10%葡萄糖溶液500mL，靜脈滴入,1次/d，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，防止低血壓。 其他：硝酸異山梨酯(消心痛)510mg，每3小時(shí) 1次，病情緩解后酌情減量或停用，硝酸甘油0.50

22、.6mg舌下含化，36次/d，連用510天，酚芐明1020mg，3次/d，肼屈嗪50mg，3次/d，卡托普利(巰甲丙脯酸)12.5mg，3次/d，硝苯地平(心痛定)不僅能降低肺動(dòng)脈壓，還能緩解支氣管痙攣，常用量10mg，3次/d。,.,47,3.5降低血液黏稠度：對(duì)紅細(xì)胞增高者可用肝素50mg加入10%葡萄糖50100ml靜脈滴入;或50mg皮下注射，1次/d，阿司匹林0.61.0g/d，仍無效者可試用等溶血液稀釋療法，即放血100300ml后快速輸入等容右旋糖酐10 (409代血漿)或低分子右旋糖酐，使血細(xì)胞比容控制在50%以下，可減低肺血管阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善微循環(huán)，增加右心排出量。,

23、.,48,4.控制心律失常：除常規(guī)處理外，需注意治療病因，包括控制感染、糾正缺氧、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)等。病因消除后心律失常往往會(huì)自行消失。對(duì)除去誘因仍未緩解者可酌情選用以下藥物，對(duì)房性心動(dòng)過速，房顫或房撲等可用洋地黃，奎尼丁，維拉帕米(異搏定)，地爾硫卓(硫氮卓酮)，對(duì)于室性心律失?？捎每岫?，利多卡因，美西律(慢心律)，胺碘酮治療，目前認(rèn)為胺碘酮作用較好，副作用小，可用0.2g，3次/d;恢復(fù)竇性節(jié)律后改為0.1g，3次/d。此外，應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)還要注意避免應(yīng)用心得安等腎上腺素能受體阻滯劑，以免引起支氣管痙攣。,.,49,5、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：在有效控制感染的情況下，短期大劑量

24、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氫化考的松100300mg或地塞米松1020mg加于5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每日一次，后者亦可靜脈推注，病情好轉(zhuǎn)后23天停用。如胃腸道出血，腎上腺皮質(zhì)激素的使用應(yīng)十分慎重。,.,50,6.抗凝治療 防止肺微動(dòng)脈原位血栓形成 7.加強(qiáng)護(hù)理工作 8.營養(yǎng)支持,.,51,(二)緩解期 原則上采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施， 目的是增強(qiáng)患者的免疫功能，祛除誘發(fā) 因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生。,.,52,(1)提高機(jī)體免疫力：機(jī)體免疫力下降是慢性肺部疾病反復(fù)感染發(fā)展為肺心病的主要原因，為提高機(jī)體免疫功能可選用以下措施： 耐寒鍛煉

25、：如冷水擦臉，冷水擦身等。 疫苗注射：如氣管炎菌苗，滅活流感病毒疫苗，減活麻疹疫苗，卡介苗素，核酪注射液，人胚注射液，免疫核糖核酸及轉(zhuǎn)移因子等。,.,53,中醫(yī)中藥：中醫(yī)認(rèn)為本病是標(biāo)實(shí)本虛，治療以扶正固本，活血化瘀，提高機(jī)體抵抗力，改善肺循環(huán)，可用黨參，黃芪，沙參，麥冬，丹參，紅花等。 食物要營養(yǎng)豐富：包括蛋白質(zhì)，氨基酸和各種微量元素，各種維生素。 積極治療基礎(chǔ)疾病：避開污染空氣，當(dāng)寒流襲擊或流感流行時(shí)，間歇應(yīng)用抗生素。,.,54,(2)改善呼吸功能： 酌情應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥：解除支氣管痙攣，促進(jìn)分泌物排出，減少氣道阻塞，改善通氣功能。 清除氣道分泌物：首先消除氣道炎癥，或避免接觸刺激因素減少分

26、泌，如仍有大量分泌可用體位引流，拍背，用力咳嗽或用超聲霧化，熱蒸汽吸入方法排痰。,.,55,(3)改善心功能： 長期氧療： 對(duì)嚴(yán)重肺心病者或伴有型呼吸衰竭者可酌情選用間歇正壓呼吸：可暫時(shí)改善通氣和氣體交換，有利于痰液引流。 改善微循環(huán)：服用川芎，赤芍，丹參，桃仁，紅花，當(dāng)歸，郁金，雞血藤等活血化瘀，也可用小劑量肝素，莨菪類藥物降低血黏稠度，改善微循環(huán)，擴(kuò)張周圍肺小動(dòng)脈，使肺動(dòng)脈壓下降，減少右心前后負(fù)荷，改善心功能。,.,56,戒煙：吸煙不僅影響纖毛活動(dòng)，還可反射性引起支氣管收縮，增加氣道阻力，降低肺泡巨噬細(xì)胞局部抗菌作用，影響a-抗胰蛋白酶活力，使通氣功能降低。 呼吸肌鍛煉,.,57,十、并發(fā)

27、癥,(一)肺性腦病 是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧 化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。是肺心病死亡的首要原因。,.,58,興奮藥應(yīng)用：興奮藥可興奮呼吸中樞，增加通氣量，同時(shí)也增加呼吸功，在應(yīng)用呼吸興奮藥時(shí)要加大吸氧流量，保持氣道通暢，因藥物作用快，失效快，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用，常用尼可剎米0.3750.75g，靜脈滴入24小時(shí) 1次;或0.375g10支加入5%10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，洛貝林(山梗菜堿)39mg肌內(nèi)注射或3060mg靜脈滴入。 脫水藥應(yīng)用：脫水藥可減少腦水腫，降低顱內(nèi)壓，以20%甘露醇100200mL靜脈注射，2次/d，也可用快速脫水藥呋塞米(速尿)，但要注意脫水造成鉀，鈉，氯的丟失，血容量的下降，血液濃縮后痰液黏稠影響通氣功能。,.,59,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：能降低細(xì)胞膜及毛細(xì)