腹外疝(帶圖片)1.ppt

1、腹外疝,第一節(jié) 概述,一、定義 疝：凡臟器或組織離開(kāi)了原來(lái)的位置，通過(guò)人體正?；蛘卟徽１∪觞c(diǎn)或缺損、間隙進(jìn)入另一部位，稱(chēng)為疝。,腹外疝 腹內(nèi)臟器或組織，經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點(diǎn)或缺損向體表突出，局部形成包塊的總稱(chēng)。,二、病因 1.腹壁強(qiáng)度降低：先天性，后天性 2.腹內(nèi)壓力增高：慢性咳嗽，慢性 便秘，排尿困難，腹水，多次妊 娠，嬰兒經(jīng)常啼哭,三、病理解剖1.疝環(huán)：疝門(mén)。即腹壁薄弱或缺 損所在，是疝內(nèi)容物突向體表的 門(mén)戶(hù)。,2.疝囊：壁腹膜隨疝內(nèi)容物經(jīng)疝環(huán) 向外突出形成的囊袋，呈梨形或者 半球形，分為頸、體、底三部分。 頸：疝囊和腹腔的通道。,3.疝內(nèi)容物：進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸、大網(wǎng)膜多

2、見(jiàn)，盲腸、闌尾、乙狀結(jié)腸和膀胱次之。 4.疝外被蓋：疝囊以外的各層組織。,四、臨床類(lèi)型及表現(xiàn)（一）易復(fù)性疝：當(dāng)病人站立、行走、咳嗽或腹內(nèi)壓增高時(shí)，疝內(nèi)容物突出，平臥或用手推送疝內(nèi)容物時(shí)，又可還納入腹腔，局部疝塊消失。,（二）難復(fù)性疝 疝內(nèi)容物長(zhǎng)期反復(fù)突出與疝囊壁發(fā)生粘連，使疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔，局部疝塊不能完全消失。, 滑動(dòng)性疝 (屬難復(fù)性疝) 少數(shù)病程較長(zhǎng)的疝，因疝內(nèi)容物進(jìn)疝囊時(shí)的持久下墜力，將囊頸上方的腹膜也逐漸推向疝囊，致使盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分,稱(chēng)為滑動(dòng)性疝。,滑動(dòng)性疝,（三）嵌頓性疝 腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸彈性

3、收縮，將疝內(nèi)容物卡住而不能回納，稱(chēng)為嵌頓性疝。,Richter疝或腸管壁疝： 僅嵌頓部分腸壁，局部包塊不明顯，亦無(wú)腸梗阻。 Littre疝： 嵌頓的是小腸憩室（Meckel 憩室）。,腸管壁疝(Richter),逆行性嵌頓： 嵌頓腸管可包括幾個(gè)腸管，或呈“W”形，使嵌頓腸袢之間的腸管部分隱藏在腹腔內(nèi)。,逆行性嵌頓,（四）絞窄性疝： 疝內(nèi)容物嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生血液循環(huán)障礙甚至導(dǎo)致內(nèi)容物的壞死，稱(chēng)為絞窄性疝。此時(shí)腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁逐漸失去光澤、彈性及蠕動(dòng)能力，壞死發(fā)黑，疝囊內(nèi)滲出物可為紫紅色血水并發(fā)感染而呈膿性。,嵌頓性疝和絞窄性疝是一個(gè)病理過(guò)程的兩個(gè)階段，臨床上很難截然 分開(kāi)。腸管如發(fā)生嵌

4、頓或絞窄則伴有急性機(jī)械性腸梗阻。,第二節(jié) 腹股溝疝,腹股溝斜疝 分類(lèi) 腹股溝直疝,腹股溝斜疝 疝囊從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股管 內(nèi)環(huán)突出，向前下斜行進(jìn)入腹股溝管，穿過(guò)外環(huán)而進(jìn)入陰囊。,腹股溝直疝 疝囊從腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)“直疝三角區(qū)”直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，不進(jìn)入陰囊。,腹股溝疝在各類(lèi)腹外疝中約占85%，其中斜疝占腹股溝疝的95%，男性多于女性，右側(cè)多于左側(cè)。,一、腹股溝管的解剖 位于腹股溝韌帶的內(nèi)上方，經(jīng)外上 向內(nèi)下，由深而淺斜行走向?！皟煽谒谋凇?。,內(nèi)口：內(nèi)環(huán)（腹環(huán)）。 腹橫筋膜的卵圓形裂隙，體表投影 位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5厘米。外口：外環(huán)（皮下環(huán)）。 是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，其大

5、小一般可容一指尖。,前壁： 皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，外側(cè)1/3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋。后壁： 外2/3為腹橫筋摸，內(nèi)側(cè)1/3為腹股溝鐮（腹內(nèi)斜肌腱膜和腹橫肌腱膜在精索或子宮圓韌帶后內(nèi)側(cè)融合后止于恥骨結(jié)節(jié)，故又稱(chēng)聯(lián)合腱）。,上壁： 腹內(nèi)斜肌，腹橫肌的弓狀下緣。下壁： 腹股溝韌帶。腹股溝管男性有精索通過(guò)，女性則 有子宮圓韌帶通過(guò)。,腹股溝管的結(jié)構(gòu),直疝三角（Hesselbach三角）： 外側(cè)邊是腹壁下動(dòng)脈，腹直肌外側(cè)緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊，腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)構(gòu)成底邊。三角內(nèi)缺乏完整的腹肌覆蓋，腹腔內(nèi)容物由此從后向前突出形成直疝。,直疝三角,二、病因（一）腹股溝斜疝 先天性斜疝：腹膜鞘突未閉或閉鎖不全。 后

6、天性斜疝：內(nèi)環(huán)缺陷和腹內(nèi)斜肌及腹橫肌薄弱。,（二）腹股溝直疝 老年人腹壁肌肉多較薄弱。若有長(zhǎng)期咳嗽、排尿困難或慢性便秘等，經(jīng)常使腹內(nèi)壓增高，就可能使腹內(nèi)臟器由直疝三角向外突出，形成直疝。,先天性腹股溝斜疝形成原理（1）,先天性腹股溝斜疝形成原理（2）,先天性腹股溝斜疝形成原理（3）,先天性腹股溝斜疝形成原理（4）,三、臨床表現(xiàn)（一）腹股溝斜疝 1、易復(fù)性斜疝：腹內(nèi)壓增高時(shí)，于腹股溝區(qū)可出現(xiàn)腫塊，可日漸增大，并經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊或大陰唇。腫塊呈梨形，平臥或用手將腫塊向腹腔內(nèi)推送，可還納。指壓內(nèi)環(huán)口咳嗽腫塊不復(fù)出現(xiàn)，指壓外環(huán)口咳嗽指尖有沖擊感。,2、難復(fù)性疝：疝塊不能完全還納， 局部有墜脹感。3、

7、嵌頓性斜疝：常發(fā)生于腹內(nèi)壓驟 增時(shí)。疝塊突然增大明顯脹痛， 不能還納，腫塊緊張發(fā)硬，明顯 觸痛。 如不及時(shí)處理絞窄性疝4、絞窄性疝：癥狀較重。腸梗阻、 膿血癥等表現(xiàn)。,（二） 腹股溝直疝：多見(jiàn)于年老體 弱者。站立或腹內(nèi)壓增高時(shí)，腹股 溝內(nèi)側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)上外方，出現(xiàn)一 半球形腫塊，無(wú)疼痛，容易還納， 極少嵌頓。 滑動(dòng)性直疝：膀胱進(jìn)入直疝，構(gòu)成 疝囊的一部分。,四、鑒別診斷（一）腹股溝斜疝與直疝的鑒別*,（二）其他疾病 1、睪丸鞘膜積液：腫塊完全在陰囊 內(nèi)，有囊性感，不能還納，上界 無(wú)蒂透光試驗(yàn)陽(yáng)性。 2、交通性鞘膜積液：均見(jiàn)于小兒， 陰囊腫塊體積可隨體位立臥變化 時(shí)大時(shí)小透光試驗(yàn)陽(yáng)性。,3、精索鞘

8、膜積液：精索位置有腫物， 與體位變動(dòng)無(wú)關(guān)，牽引睪丸時(shí)腫 塊隨之移動(dòng)透光試驗(yàn)陽(yáng)性。4、隱睪：腹股溝部形成腫塊，陰囊 無(wú)睪丸特有的脹痛感。,五、治療： 原則應(yīng)盡早手術(shù)修補(bǔ)。（一）非手術(shù)療法 1、嬰幼兒腹股溝疝有自愈的可能， 以棉線(xiàn)束或繃帶壓迫內(nèi)環(huán)，防止 疝塊脫出，增加自愈的機(jī)會(huì)。2、年老體弱或合并其它腹內(nèi)壓增高 的疾病者疝帶。,嵌頓疝一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)行手術(shù)治療，可試行手法復(fù)位。 （1）年老體弱或伴有 引起腹內(nèi)壓增高手法復(fù)位指征 的疾病而腸袢未 壞死者。 （2）嵌頓時(shí)間3-4小時(shí) 內(nèi)局部無(wú)腹膜刺 激征者。,復(fù)位后應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部情況24小時(shí)，出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻，應(yīng)立即手術(shù)；手法復(fù)位成功者亦應(yīng)擇期手術(shù)，以防止

9、復(fù)發(fā)。,（二）手術(shù)療法： 如有慢性咳嗽，排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓增高情況，術(shù)前應(yīng)處理，以防疝復(fù)發(fā)。,1、疝囊高位結(jié)扎術(shù)：只在內(nèi)環(huán)水平 結(jié)扎，不修補(bǔ)。 嬰幼兒患者。 作為疝修補(bǔ)術(shù)或成形術(shù)的 適應(yīng)癥： 基本內(nèi)容之一。 絞窄性疝因腸壞死且局 部有感染者，通常僅行高 位結(jié)扎術(shù)加局部引流術(shù)， 擇期行修補(bǔ)術(shù)。,2、疝修補(bǔ)法：分為內(nèi)環(huán)的修補(bǔ)和 腹股溝管的修補(bǔ)。（1）精索原位修補(bǔ)法：Ferguson法（2）精索移位修補(bǔ)法：Bassini 法,Halsted法,McVay法,Shoudice法。（3）無(wú)張力疝修補(bǔ)：疝補(bǔ)片。,Bassini 法疝修補(bǔ),Shouldice法疝修補(bǔ)（1）,Shouldice

10、法疝修補(bǔ)（2）,Shouldice法疝修補(bǔ)（3）,Shouldice法疝修補(bǔ)（4）,Shouldice法疝修補(bǔ)（5）,Shouldice法疝修補(bǔ)（6）,無(wú)張力疝修補(bǔ)（補(bǔ)片）,3、疝成形術(shù)： 按Bassini法進(jìn)行。適用于復(fù)發(fā)的巨大斜疝或直疝而腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損難以修補(bǔ)的患者。,4、嵌頓性和絞窄性疝的手術(shù)處理： 急診手術(shù)。 （1）防止疝內(nèi)容物的壞 目的： 死； （2）解除腸梗阻。,（1）切開(kāi)疝囊前應(yīng)注意 保護(hù)切口，以防止注意事項(xiàng)： 疝囊內(nèi)滲液沾染切 口。 （2）應(yīng)正確判斷疝內(nèi)容 物的生命力。,判斷疝內(nèi)容物生命力的方法： 壞死：解除嵌頓后，凡腸疝呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無(wú)蠕動(dòng)和相應(yīng)腸系膜無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)者。 有生機(jī)：腸管轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動(dòng)和腸系膜內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。 *如不能確定是否有生機(jī)，可予腸系膜根部注射0.25%普魯卡因6080ml，再用溫?zé)岬葷B鹽水熱敷30分鐘，或?qū)⒛c管送回腹腔，觀察，如有生機(jī)的征象，即可判定。,（三）復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則,（）真性復(fù)發(fā)疝：由于技術(shù)問(wèn)題或 病人本身的原因，在疝手術(shù)部位再次 發(fā)生疝。再發(fā)生的疝在解剖部位及疝 類(lèi)型上與處次手術(shù)的疝相同。,（三）復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則,（）遺留疝：除了初次手術(shù)治療的疝外，還有另外的疝，也稱(chēng)伴發(fā)疝。如右側(cè)腹股溝斜疝合并腹股溝直疝。臨床未發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中也未徹底探查，成為遺留疝。,（三）復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則,（）新發(fā)