神經(jīng)阻滯麻醉.ppt

1、神經(jīng)阻滯麻醉,鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科 楊濤,前言,任何外科手術(shù)都可以在全麻下進行，但麻醉醫(yī)生掌握了外周神經(jīng)阻滯并在臨床上靈活選擇應(yīng)用，可使麻醉處理更加靈活合理，使患者術(shù)中術(shù)后更加舒適。 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉(下簡稱臂叢麻醉)不僅適用于手術(shù)麻醉，也可用于某些疾病和術(shù)后疼痛的治療。,概念,神經(jīng)阻滯亦稱傳導(dǎo)麻醉，是將局麻藥注射到神經(jīng)干旁，暫時地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，達到手術(shù)無痛的方法。,傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法,局部解剖的體表標(biāo)志、動脈搏動 針刺感覺異常 神經(jīng)刺激器探查定位技術(shù),常用神經(jīng)干阻滯局麻藥的臨床特點,適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證：取決于手術(shù)范圍、手術(shù)時間以及病人的精神狀態(tài)及合作程度只要阻滯的區(qū)域和時間能滿足

2、手術(shù)的要求，神經(jīng)阻滯可單獨應(yīng)用或作為輔助手段 禁忌癥：小兒或不合作的病人；穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形；局麻藥過敏者。,臂叢神經(jīng)阻滯,臂叢解剖,臂叢的解剖可概括為“五根、三干、六股、三束、五支”。 (1)五根:即臂叢神經(jīng)由頸58和胸1神經(jīng)根的前支組成,位于斜角肌間隙內(nèi)。 (2)三干:由頸56合成上干,頸7單獨為中干,頸8、胸1合成下干,位于鎖骨之上和第一肋骨表面。 (3)六股:上、中、下干各自分為前、后兩股,位于鎖骨后。 (4)三束:上、中干前股組成外側(cè)束,下干前股組成內(nèi)側(cè)束,三干的后股組成后束,(5)五支:各股在喙突平面分成神經(jīng)支,即上肢五大神經(jīng): 腋神經(jīng):主要來自頸5神經(jīng)根,支配三角肌,

3、功能為外展肩關(guān)節(jié)。 肌皮神經(jīng):主要來自頸6神經(jīng)根,支配肱二頭肌,功能為屈曲肘關(guān)節(jié)。 橈神經(jīng):主要來自頸7神經(jīng)根,支配上肢伸肌群,功能為伸直肘、腕和指關(guān)節(jié)。 正中神經(jīng):主要來自頸8神經(jīng)根,支配前臂屈肌群,功能為屈曲腕和手指關(guān)節(jié)。 尺神經(jīng):主要來自胸1神經(jīng)根,支配手部內(nèi)在肌群,負(fù)責(zé)手的精細動作,臂叢的神經(jīng)走行,臂叢的神經(jīng)支配,C5T1 部分C4 部分T2,臂叢神經(jīng)自椎間孔發(fā)出后直到腋窩遠端一直被椎前筋膜及延續(xù)的筋膜環(huán)繞，臂叢N就處于筋膜的間隙中，并與血管伴行，形成血管神經(jīng)鞘，在腋窩的部分稱為腋鞘。如果從腋鞘注入局部麻醉藥即可以擴散到臂叢的神經(jīng)根，這就證明它是一個相互連通的潛在的腔隙，也就是說無論在

4、哪個部位，只要把局部麻醉藥注射進入這個潛在的腔隙中麻醉就會成功。這就演生出臨床上的6種臂叢阻滯入路，經(jīng)頸路、肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、喙突下和腋路阻滯。,常用臂叢神經(jīng)阻滯法,肌間溝阻滯法 鎖骨上阻滯法 腋路阻滯法,肌間溝法,體位： 去枕平臥 頭偏向?qū)?cè) 手臂貼體旁 標(biāo)志： 出現(xiàn)異感 觸到橫突 定位可靠 2030ml,肌間溝阻滯法,優(yōu) 點,易于掌握 小容量可阻滯肩部和上肢 氣胸的發(fā)生率較低 臨床最常用,缺 點,鎖骨上法,定位：鎖骨中點 鎖骨上11.5cm 操作： 向內(nèi)、向后 觸及第一肋骨 尋找異感 優(yōu)點： 定位簡單 缺點：,缺點：氣胸發(fā)生率高 臨床已少用,腋路法,體位： 平臥、頭偏對側(cè) 上肢外展9

5、0O 屈肘90O 手背貼床 呈“舉手禮”狀 定位： 腋動脈搏動最高點,腋路法,與動脈呈20O，刺向腋窩方向,成功標(biāo)志： 有落空感 穿刺針擺動 梭性擴散 注藥： 3035ml 皮下2-3ml,腋路法,定位可靠、簡便 不引起氣胸 不阻滯膈N.、迷走N.等 不會出現(xiàn)高位硬膜外或全脊麻,缺 點,局麻藥中毒發(fā)生率高 不能阻滯肌皮神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)， 不適合肘部以上的手術(shù),臂叢阻滯常見并發(fā)癥,氣胸 出血或血腫 局麻藥中毒 膈神經(jīng)麻痹 喉返神經(jīng)麻痹 高位硬膜外或全脊麻,存在的問題,方法的盲目性 嚴(yán)重并發(fā)癥(氣胸或血管內(nèi)局麻藥注射) 神經(jīng)鞘存在纖維隔，妨礙了局麻藥的擴散 個體解剖學(xué)上的變異,如何解決這些問題？

6、尋找一種全新的神經(jīng)阻滯,超聲引導(dǎo)技術(shù),神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的超聲回聲表現(xiàn),超聲圖像,鎖骨上臂叢神經(jīng)，臂叢神經(jīng)橫斷面呈低回聲，黑色，周圍是三角形的高回聲的神經(jīng)鞘（白色），內(nèi)側(cè)是鎖骨下動脈（圓形，搏動），神經(jīng)鞘內(nèi)的神經(jīng)分支被高回聲的筋膜分隔成獨立的室（這就是為什么鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯單點注藥起效慢和阻滯不全的原因），下方是高回聲的胸膜頂，呈白色。,超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,穿刺過程 監(jiān)視下，在探頭的外方進針， 于淺表神經(jīng)束之間，注入局麻藥58ml，神經(jīng)束可因藥液的注入而分散開 繼續(xù)進針并注射藥液，最后進針至鎖骨下動脈旁的臂叢神經(jīng)下干前、后兩股間注入局麻藥。,超聲引導(dǎo)下進針到淺表的神經(jīng)束之間，注入局麻藥5

7、8ml，神經(jīng)束(上干的前、后兩股)可因藥液的注入而分散開,超聲引導(dǎo)下進針到淺表的神經(jīng)束之間，注入局麻藥58ml，神經(jīng)束(上干的前、后兩股)可因藥液的注入而分散開。,稍傾斜穿刺針，即可進針到下干的前、后兩股之間，注入局麻藥58ml，使臂叢神經(jīng)被局麻藥完全浸潤。,神經(jīng)束被藥液浸潤,超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的優(yōu)點,超聲掃描可精確定位神經(jīng) 可提高操作成功率和麻醉質(zhì)量 可縮短藥物起效時間和降低局麻藥用量 操作時病人更舒適、適應(yīng)范圍更廣 克服解剖變異帶來的穿刺困難 適用于小兒，意識不清，已經(jīng)部分神經(jīng)阻滯或全身麻醉病人,超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥更少 目前無嚴(yán)重并發(fā)癥報道 可以成像神經(jīng)和血管、胸膜和其他組織，避免神經(jīng)損傷、誤穿血管和胸膜造成局麻藥中毒和氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。 注意操作時可出現(xiàn)異感