急性冠脈綜合征的診斷和治療PPT課件

1、.,1,急性冠脈綜合征的診斷和治療,惠州仲愷區(qū)人民醫(yī)院心腦血管科 陳愛(ài)文 副主任醫(yī)師,.,2,傳統(tǒng)冠心病分類 無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿型冠心病） 心絞痛（勞力、自發(fā)、混合、變異、 臥位、微血管性） 心肌梗死（ST段上抬型，非 ST段上抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波） 缺血性心肌病 原發(fā)心臟性猝死,.,3,冠心病新的分類,急性冠脈綜合癥 慢性冠脈疾病 兩者可相互轉(zhuǎn)變 冠心病的突出癥狀胸悶、胸痛！ 心肌缺血引起胸悶、胸痛心絞痛,.,4,心絞痛的胸痛,是一種以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征的臨床綜合征。典型者可以因勞累或情緒激動(dòng)而加重，并且含服硝酸甘油后緩解。 典型特征包括5個(gè)方面： 性質(zhì)：絞窄、緊縮

2、、壓迫、窒息或沉重感 部位：胸骨后，可放射到頸、頜、上腹和手臂 持續(xù)時(shí)間：數(shù)分鐘至10余分鐘 誘發(fā)因素：勞累或激動(dòng) 緩解因素：休息或含服硝酸甘油30s至數(shù)分鐘內(nèi)緩解,.,5,胸痛的臨床分類,典型心絞痛（明確的） （1）性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間典型的胸骨后不適感， （2） 勞力或情緒激動(dòng)可以誘發(fā)， （3）休息或含服硝酸甘油后可以緩解 非典型心絞痛（可疑） 具備以上特征中的兩項(xiàng) 非心原性胸痛 具備以上特征中的一項(xiàng)或沒(méi)有,.,6,其他心血管疾病 肺 胃腸道 胸壁 精神性疾病,主動(dòng)脈夾層 心包炎,肺栓塞 氣胸 肺炎 胸膜炎,食道炎 痙攣 返流 膽絞痛 膽囊炎 胰腺炎 潰瘍,肋軟骨炎 纖維組織炎 肋骨骨折 胸鎖關(guān)

3、節(jié)炎 帶狀皰疹,過(guò)渡換氣 驚嚇 焦慮、抑郁 軀體型精神病 思維型精神病,需要進(jìn)行鑒別的其他疾病,.,7,非心絞痛的胸痛特點(diǎn),1、短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾個(gè)小時(shí)甚至幾天的隱痛、悶痛。 2、胸痛部位不是一片，而是一點(diǎn)，可用一、二個(gè)手指指出疼痛的位置。 3、疼痛多于勞力后出現(xiàn)，而不是勞力當(dāng)時(shí)。 4、胸痛與呼吸或其它影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)。 5、胸痛癥狀可被其它因素所轉(zhuǎn)移，如與患者交談反而使其胸痛癥狀好轉(zhuǎn)。 6、口含硝酸甘油在10分鐘以后才見(jiàn)緩解的發(fā)作。,.,8,慢性冠脈疾病,勞力型心絞痛 均由勞力因素（運(yùn)動(dòng)、負(fù)重或用力）而誘發(fā)； 心絞痛癥狀 多樣,但呈 一過(guò)性。 輕：“ 一過(guò)性”胸悶不適，或胃部不適感；

4、 中：“ 一過(guò)性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā) 重： 心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射， 一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（AMI）。 停止用力或含TNG 1-2min后能迅速（3-5）緩解；,.,9,持續(xù)時(shí)間3-10分鐘（一過(guò)性），不30，否則AMI或非心絞痛； 臨床特點(diǎn)是“ 心絞痛癥狀”呈一過(guò)性； 是由于冠脈固定狹窄（70%）所致； 發(fā)作時(shí)可有ECG ST段，緩解后ST段迅速恢復(fù)等電位線，這有確診價(jià)值； 無(wú)心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG多正常，這不能除外勞力性心絞痛的診斷。 心肌酶（-），TnT（-）； 運(yùn)動(dòng)ECG和/或同位素試驗(yàn)多（），即可確診。,.,10,穩(wěn)定勞力型心絞痛 穩(wěn)定：發(fā)作誘

5、因、頻度、程度、持續(xù)時(shí)間等均 在一段時(shí)間內(nèi)（如數(shù)月）相對(duì)穩(wěn)定，如劇烈 運(yùn)動(dòng)則誘發(fā)，不做該運(yùn)動(dòng)不發(fā)作； 勞力型：典型勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)； 多為單支或多支病變固定狹窄和穩(wěn)定斑塊； 治療效果好，突發(fā)為AMI少； 穩(wěn)定是相對(duì)的。可長(zhǎng)期穩(wěn)定，也可變化成惡化勞力型心絞痛，產(chǎn)生AMI。,.,11,急性冠脈綜合癥的概念,ACS是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過(guò)程的一組臨床綜合征。包括急性Q波與無(wú)Q波心梗以及不穩(wěn)定心絞痛。心源性猝死也是ACS的一種表現(xiàn)形式。,STEMI,Cannon,

6、Braunwald. Heart Disease. 2001.,UA,Stable angina,NSTEMI,ACS,穩(wěn)定勞力型,初發(fā)勞 力型,惡化勞力型,自發(fā)型,Q波心梗,1979年WHO冠心病分型,無(wú)Q心梗,.,12,急性冠脈綜合癥的現(xiàn)代認(rèn)識(shí),脂質(zhì)沉積,斑塊擴(kuò)大,管腔狹窄,急性事件！,易損斑塊,斑塊破裂,血栓形成,傳統(tǒng)觀點(diǎn),現(xiàn)代認(rèn)識(shí),.,13,泡沫 細(xì)胞,脂質(zhì) 條紋,間質(zhì) 損害,粥樣 斑塊,纖維化 斑塊,多重?fù)p傷 /破裂,內(nèi)皮功能障礙,平滑肌和膠原,從第一個(gè)10年,從第三個(gè)10年,從第四個(gè)10年,進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集,血栓形成 血腫,Adapted from Stary HC et a

7、l. Circulation. 1995;92:1355-1374.,動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程,.,14,外膜,穩(wěn)定型斑塊（病變）,纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),脂質(zhì)核,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞 (可伸縮型),.,15,外膜,lipid core,脂質(zhì)核,不穩(wěn)定型斑塊（病變）,發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚,.,16,不穩(wěn)定斑塊致ACS發(fā)病機(jī)制,主動(dòng)破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶) 被動(dòng)破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力) 斑塊侵蝕(女性多見(jiàn)，占40%),炎癥細(xì) 胞介導(dǎo),血小板粘附、激活、聚集,血栓形成,完全性堵 塞性血栓,非完全性堵塞性血栓,STEMI,NSTEMI,UA,急性

8、血栓堵塞,心性猝死，室顫,斑塊破裂,誘因（高血壓、冠脈痙攣、劇裂運(yùn)動(dòng)、激烈情緒波動(dòng)）,.,17,各類ACS的特點(diǎn),ST段抬高的ACS 通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠 脈閉塞的情況下，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)較好。 非ST段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的兩倍） 不穩(wěn)定心絞痛（ CK-MB正?；蛐∮谡５亩叮?通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情 況下，對(duì)溶栓藥物無(wú)效。,.,18,診斷,綜合考慮病史、體檢、ECG和標(biāo)記物結(jié)果，將胸痛病人分類： 非心源性胸痛； 慢性穩(wěn)定性心絞痛； 可能是ACS； 確診ACS 對(duì)可能和確診的ACS，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密

9、的監(jiān)測(cè)，并進(jìn)一步區(qū)分出STEMI、UA或NSTEMI,.,19,ACS 的診斷流程,.,20,急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備1+1/4兩條： 1、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變 2、缺血性胸痛的臨床病史 3、心電圖的動(dòng)態(tài)演變：ST改變或LBBB 4、新的Q波 5、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常,心肌肌鈣蛋白是首選的心肌梗死診斷的生物標(biāo)志物。,.,21,的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間,注 ： AST應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為

10、AMI時(shí)，絕不能因等待血清心肌標(biāo)記物結(jié)果而延誤再灌注治療的時(shí)間。,.,22,STEMI,AMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死； 病理基礎(chǔ)：斑塊 破裂、血栓形成致冠狀動(dòng)脈急性閉塞； 及時(shí)診斷是正確治療的基礎(chǔ)； 診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECG動(dòng)態(tài)演變 心肌酶異常 因此，持續(xù)胸痛30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG 1-2不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。 只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來(lái)確診。,.,23,AMI的特殊表現(xiàn),以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫（大缺血

11、，小梗死） 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗、面色蒼白、HR30 40bpm 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴BP 、HR 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓,.,24,AMI的治療-急救處理 AMI的兩大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）； 過(guò)去30年來(lái)，AMI治療取得了巨大進(jìn)展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測(cè)、除顫、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)），藥物治療進(jìn)展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進(jìn)展（溶栓和PTCA）； 30天病死率從CCU前期的30CCU期的15 再灌注時(shí)期的5。,.,25,STEMI的治療流程,一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧； 再灌注治療 溶栓

12、（IV） r-tPA、U.K、r.S.K 急診PTCA、急診CABG 藥物治療：硝酸酯、-受體阻滯劑、ACEI、抗血小板、抗凝劑； 并發(fā)癥治療： 心律失常 低血壓 心力衰竭 心源性休克 機(jī)械并發(fā)癥 梗塞后心絞痛 再梗塞 梗塞恢復(fù)期（出院前）治療 血運(yùn)重建術(shù)（PTCA、CABG）,.,26,再灌注治療 能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)心肌血流和灌注； 能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動(dòng)力學(xué)； 能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生； 降低住院病死率，并改善長(zhǎng)期預(yù)后； 是STEMI最最重要的急救措施，而且開(kāi)始越早越好； 主要包括溶栓治療和急診PTCA支架植入； CABG：國(guó)內(nèi)條件不具備，

13、國(guó)外也沒(méi)有大量開(kāi)展，目前，可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。,.,27,再灌注治療決策以時(shí)間為基礎(chǔ),STEMI欲行再灌注治療患者,初診于可行PCI醫(yī)院,初診于不能行PCI醫(yī)院*,*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間 DIDO: door-in door-out FMC: first medical contact,DIDO時(shí)間30分鐘,至導(dǎo)管室行直接PCI FMC-器械時(shí)間90分鐘 （推薦I, 證據(jù)級(jí)別A）,至導(dǎo)管室行直接PCI FMC-器械時(shí)間越快越好，且120分鐘 （推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）,若FMC-器械時(shí)間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶

14、栓藥物 （推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）,再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院 (推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B),3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療 (推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B),冠脈造影診斷,藥物治療,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,.,28,STEMI的再灌注治療和時(shí)間目標(biāo),1. 建立急診醫(yī)療服務(wù)，提高救治的質(zhì)量。證據(jù)：B 2.首次醫(yī)療接觸（FMC）時(shí)，急診醫(yī)療服務(wù)部門的專業(yè)人員應(yīng)對(duì)有癥狀的 患者做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。證據(jù)：B 3.所有12小時(shí)內(nèi)發(fā)病并且有癥狀的ST段抬高型急性心肌梗死都應(yīng)該實(shí)施再灌注治療。證據(jù)：A 4.直接PCI是

15、再灌注治療的首選方法，并且應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。證據(jù)級(jí)別：A,.,29,5.對(duì)于STEMI患者而言，急診醫(yī)療服務(wù)部門（EMS）應(yīng)將他們直接轉(zhuǎn)到可以實(shí)施PCI的醫(yī)院進(jìn)行治療，理想的FMC-實(shí)施PCI時(shí)間不超過(guò)90分鐘。證據(jù)：B 6.最初到達(dá)一個(gè)非PCI能力的醫(yī)院，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到具有PCI能力的醫(yī)院，F(xiàn)MC到實(shí)施PCI治療的時(shí)間應(yīng)不超過(guò)120分鐘。證據(jù)：B 7.患者由非PCI能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI能力醫(yī)院時(shí)，由于不可避免的延誤造成的預(yù)期FMC-PCI的時(shí)間120分鐘時(shí)，若無(wú)禁忌證，應(yīng)在不能實(shí)施PCI的醫(yī)院里，實(shí)施纖溶酶治療。證據(jù)：B 8.當(dāng)溶栓治療作為初始的再灌注策略，應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)

16、實(shí)施。證據(jù)：B 對(duì)于STEMI患者，發(fā)病時(shí)間在12至24小時(shí)內(nèi)，有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證據(jù)，再灌注治療是合理的。直接PCI是首選策略。( a，B),.,30,PCI能力醫(yī)院再灌注治療,1. STEMI患者應(yīng)在缺血癥狀12小時(shí)內(nèi)行直接PCI。證據(jù)：A 2. 有溶栓治療禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在缺血癥狀12小時(shí)內(nèi)行直接PCI，不論FMC的時(shí)間延遲。證據(jù)：B 3. STEMI伴有心源性休克或急性嚴(yán)重心衰患者行直接PCI，不論MI發(fā)病的時(shí)間延遲。證據(jù)：B,.,31,急診PTCA支架,優(yōu)點(diǎn)： 冠脈再通率高，約90； TIMI III級(jí)血流率高達(dá)85； 再閉率很低； 無(wú)出血并發(fā)癥； 禁忌癥很少。

17、缺點(diǎn)： 需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員； 難以普及到基層醫(yī)院。,.,32,非PCI能力的醫(yī)院再灌注治療,CLASS I 1.在無(wú)禁忌證時(shí)，當(dāng)預(yù)期直接PCI不能在FMC120分鐘內(nèi)實(shí)施時(shí)，應(yīng)在缺血癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。證據(jù)：A CLASS a 存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時(shí)候，如果在發(fā)病12至24小時(shí)內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，那么對(duì)STEMI患者進(jìn)行溶栓治療是合理的。證據(jù)：C CLASS ST段壓低患者不能進(jìn)行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或出現(xiàn)與aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高相關(guān)的梗塞。證據(jù)：B,.,33,溶栓治療 優(yōu)點(diǎn)： 國(guó)內(nèi)已普

18、及和推廣； 方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員； 基層醫(yī)院也可開(kāi)展； 再通率可達(dá)60-80。 缺點(diǎn)： 有禁忌癥； TIMI III級(jí)血流低，30-35； 再閉塞率高，約30； 出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。,.,34,溶栓適應(yīng)癥,I類 ST抬高（兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時(shí)間75歲。 IIb類 ST抬高，時(shí)間1224小時(shí)。 就診時(shí)收縮壓180mmHg和舒張壓110mmHg伴高危MI。 III類 ST抬高，時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛消失。 僅有ST壓低。,.,35,禁忌癥-怕出血并發(fā)癥 出血傾向和凝血功能障礙者； 胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者； 不能控制的高血壓（18

19、0/110mmHg）； 半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史； 兩周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)、或長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇者； 嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。,.,36,溶栓劑 r-tPA (基因重組組織型纖溶酶原激活物） U.K (尿激酶） S.K （鏈激酶） r.S.K（重組鏈激酶，上海） 其它如APSAC（茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物）,.,37,冠脈再通的判斷 胸痛明顯減輕或緩解； ECG上抬的ST段在2hr內(nèi)回復(fù)50以上； 出現(xiàn)再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、BP和AVB），經(jīng)處理都能恢復(fù)； 酶峰提前（MB-CK前移到14小時(shí)內(nèi)）；,.,38,并發(fā)癥 出

20、血：皮膚、粘膜、穿刺點(diǎn)、血尿；有上消化道出血1-2，顱內(nèi)出血0.5-1%； 過(guò)敏：SK常見(jiàn)，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹； 低血壓：SK、rSK多見(jiàn)，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。,.,39,溶栓治療中的特殊問(wèn)題 時(shí)間窗：AMI12hr，只要有胸痛，ST即應(yīng)考慮溶栓，因發(fā)病時(shí)間不一定是完全閉塞的時(shí)間； 同部位再梗塞：只要胸痛ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌 老年人溶栓（75歲）：對(duì)高?；颊撸ㄈ鐝V泛前壁、休克），也應(yīng)試溶，否則死亡率太高，但有1-2顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬了解并簽字 溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費(fèi)用情況來(lái)定。對(duì)年輕的高?；颊?，費(fèi)用不是問(wèn)題時(shí)，應(yīng)首選r-tPA。,.

21、,40,藥物治療 硝酸酯 -受體阻滯劑 ACEI或ARBS 調(diào)脂藥 抗血小板、抗凝 鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用。 G-I-K：可用可不用，最好不用。,無(wú)禁忌癥者均必須使用,.,41,抗缺血治療,治療目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良結(jié)果 硝酸酯類：初始10g/min，每3-5分鐘增加10 g/min，直至出現(xiàn)藥物癥狀或血壓下降，常用最大劑量為200 g/min。 嗎啡：硝酸甘油而癥狀不緩解，或充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)者主張靜脈使用嗎啡1-5mg，必要時(shí)每5-10分鐘使用一次，與硝酸甘油和用時(shí)，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。 -受體阻滯劑：控制心室率55次/分 鈣拮抗劑 適應(yīng)證：已經(jīng)使用了足量的硝酸酯類和B

22、-受體阻滯劑或不能耐受硝酸甘油和B-受體阻滯劑的患者、變異型心絞痛患者。 血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑：急性心?；蚪诎l(fā)生心梗伴有左室功能障礙、糖尿病伴有左室功能障礙和廣義高危慢性CAD者。,.,42,注意事項(xiàng)（一）,受體阻滯劑與鈣拮抗劑選擇注意事項(xiàng) 1、有哮喘及/或阻塞性肺病時(shí)，應(yīng)首選鈣拮抗劑，阻滯劑應(yīng)為禁忌。 2、病竇綜合癥，竇緩及明顯房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，首選二氫吡啶類鈣拮抗劑（如心痛定等）。 3、變異型心絞痛時(shí)，首選鈣拮抗劑，單純受體阻滯劑可能加重該型心絞痛。 4、伴周圍動(dòng)脈（有明顯癥狀者）病癥時(shí)首選鈣拮抗劑，而阻滯劑可能導(dǎo)致周圍動(dòng)脈收縮。 5、抑郁性病癥、性功能障礙、睡眠障礙、夜夢(mèng)、疲乏者應(yīng)避免使用阻

23、滯劑。,.,43,注意事項(xiàng)（二）,6、中重度左心功能不全者用阻滯劑或鈣拮抗劑應(yīng)慎重。 7、不穩(wěn)定心絞痛者不應(yīng)一開(kāi)始就單獨(dú)應(yīng)用心痛定。初始治療應(yīng)用硝酸鹽和阻滯劑，以避免因單用心痛定所導(dǎo)致的反射性心率增快，（可能加重心絞痛）。然而長(zhǎng)效心痛定加阻滯劑可能有效。 8、伴高血壓心絞痛者用阻滯劑或鈣拮抗劑都可取，因兩類藥物均有降血壓作用。 9、動(dòng)態(tài)心電圖所監(jiān)測(cè)到的心肌缺血兩類藥物均有效，聯(lián)合應(yīng)用更佳，阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑避免聯(lián)用。 10、阻滯劑可作為勞力型心絞痛首選，而鈣拮抗劑應(yīng)作為自發(fā)性心絞痛首選。,.,44,抗血小板與抗凝治療,阿斯匹林：如無(wú)禁忌癥長(zhǎng)期使用，負(fù)荷劑量162-325mg，然后75

24、-160mg/日。 氯吡格雷：負(fù)荷量300-600mg，以后75mg/日 普通肝素和低分子肝素： GP b/a受體抑制劑：阿昔單抗(abciximab)、替羅非班（Tirofiban）,.,45,抗脂 (調(diào)/降脂),調(diào)/降脂作用(以他汀類為代表) (1) 全面調(diào)/降脂 (2) 調(diào)/降脂外的作用 改善內(nèi)皮功能； 減少炎癥反應(yīng)； 穩(wěn)定斑塊； 抑制脂質(zhì)氧化； 改善糖耐量； 減少血小板聚集； 逆轉(zhuǎn)LVH,.,46,三大表現(xiàn)： *1.靜息性心絞痛：休息時(shí)發(fā)作，最近一周內(nèi)發(fā)作，通常持 續(xù)時(shí)間20分鐘 *2.初發(fā)性心絞痛：首發(fā)癥狀后兩個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的癥狀，其嚴(yán)重程度CCSCIII *3.惡化性心絞痛：原先診斷的

25、心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，或痛閾降低（在首發(fā)癥狀后兩個(gè)月內(nèi)心絞痛的嚴(yán)重程度至少增加了CCSC分級(jí)I級(jí)，其嚴(yán)重程度至少達(dá)到CCSCIII級(jí)）,不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,J Am Coll Cardio 1995;25,.,47,加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí),I級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起心絞痛； II級(jí)：日常活動(dòng)稍受限，一般速度步行400M或上一層樓以上時(shí)受限 III級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，步行100-400M或上一層樓時(shí)受限 IV級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)心絞痛,.,48,中國(guó)UA臨床危險(xiǎn)度分層,低 危 中 危 高 危,AP類型 初發(fā)、惡化勞 力型，無(wú)靜息 A. 1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作 B

26、. MI后AP A. 48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型AP B. MI 后AP,發(fā)作時(shí)ST 1mm 1mm 1mm,持續(xù)時(shí)間 20min,CTnT/CTnI 正常 正常/輕度 ,.,49,特征,高度危險(xiǎn)具備以下一條以上,中度危險(xiǎn)具備下列一條,低度危險(xiǎn)具備任一條,病史 疼痛特點(diǎn) 臨床表現(xiàn) ECG 標(biāo)記物,缺血癥狀在48小時(shí)內(nèi)惡化 長(zhǎng)時(shí)間（大于20分鐘)靜息性胸痛 肺水腫，新的心臟雜音，異常心音或羅音，低血壓，快或慢的心律失常，年齡大于75歲 一過(guò)性STT改變（大于0.05mv）新的束支阻滯或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 明顯增高,陳舊心梗，周圍或腦血管病，CABG，既往服用阿司匹林 長(zhǎng)時(shí)間胸痛目前緩解，高度或中度C

27、AD可能，靜息胸痛或中高度CAD可能 年齡大于70歲 T波倒置，大于0.2mv的病理Q波 輕度升高,2周內(nèi)新發(fā)III級(jí)以上心絞痛，時(shí)間短的靜息性胸痛，硝酸甘油有效 ECG正?；驘o(wú)變化 正常,NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層,.,50,.,51,早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng),GRACE積分系統(tǒng)：對(duì)多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估 根據(jù)GRACE積分評(píng)估NSTE-ACS患者住院期和6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 GRACE積分140,盡快在24小時(shí)內(nèi)冠脈造影。 主要指標(biāo)：,.,52,早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng),3.TIMI危險(xiǎn)評(píng)分 總分：0-7分 低危：0-2分 中危：3-4分 高危：5-7分,.,53,癥狀出現(xiàn)，ACS診斷,危險(xiǎn)

28、分層（TIMI、GRACE評(píng)分）,有創(chuàng)性治療,有創(chuàng)性治療,低危,保守治療,高危,有創(chuàng)性血運(yùn)重建治療(PCI/CABG),血運(yùn)重建 基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療,.,54,治療決策,1.難治性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)/電不穩(wěn)定患者，盡快行介入治療（證據(jù)級(jí)別B） 2. 原本穩(wěn)定的患者，出現(xiàn)臨床事件，建議盡早行介入治療（證據(jù)級(jí)別A） 3.相對(duì)穩(wěn)定的高?；颊撸ㄗh入院后12-24小時(shí)內(nèi)盡早行介入治療（證據(jù)級(jí)別B）,.,55,血運(yùn)重建 基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療,冠脈造影,是,左主干病變,糖尿病或左心功能不全,單支或雙支,是,否,出院,否,3支病變或2支合并LAD近端,冠心病,CABG,藥物,PCI或CABG,否,PC

29、I 或CABG,.,56,NSTE-ACS的藥物治療,抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受體拮抗劑 抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素 抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑 穩(wěn)定斑塊：他 汀類,.,57,指南更新的亮點(diǎn)（一）,1.UA/NSTEMI患者就診時(shí)盡快應(yīng)用阿司匹林，只要能耐受則要長(zhǎng)期應(yīng)用（I，A） 2.兩種新型的P2Y12拮抗劑（普拉格雷和替格瑞洛），可以作為氯吡格雷的替代藥物（I，B） 3.P2Y12拮抗劑應(yīng)該作為第二種抗血小板藥物來(lái)聯(lián)合阿司匹林治療，應(yīng)該持續(xù)12個(gè)月。若患者接受了DES，P2Y12拮抗劑至少應(yīng)用12個(gè)月，如果需要，12個(gè)月后可繼續(xù)應(yīng)用P2Y12拮抗劑（I，B）

30、 4.應(yīng)在計(jì)劃實(shí)施PCI的UA/NSTEMI患者中使用普拉格雷（在完成造影前，不應(yīng)該對(duì)所有UA/NSTEMI患者常規(guī)使用普拉格雷；對(duì)沒(méi)有接受PCI 的UA/NSTEMI患者也不應(yīng)該常規(guī)使用普拉格雷）（I，B） 5.無(wú)論采用藥物保守治療還是血運(yùn)重建，替格瑞洛獲批在UA/NSTEMI患者中使用（I，B）,.,58,指南更新的亮點(diǎn)(二),6.既往有TIA或腦卒中、或年齡75歲、或體重60kg的UA/NSTEMI患者，不應(yīng)該使用普拉格雷（I，B） 7.支架術(shù)后，建議口服81mg阿司匹林，而不是更高的維持劑量（IIa，B） 8.如果可能，CABG前停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天（I，B），停用普拉格雷至少7天（I，C） 9.聯(lián)合阿司匹林和P2Y12拮抗劑使用華法林增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該特別注意患