9.肺動脈高壓、肺血栓栓塞癥

1、.,1,肺動脈高壓和肺血栓栓塞癥,2,Pulmonary Hypertension, PH,第一節(jié) 肺動脈高壓,3,定 義,屬于肺循環(huán)疾病，是由多種病因和發(fā)病機(jī)制引起的以肺血管阻力進(jìn)行性增加為主要特征的臨床-病理生理綜合征。既可以是肺血管本身的病變，也可以繼發(fā)于其它心肺疾患，常呈進(jìn)行性發(fā)展，預(yù)后不良。PH時血管阻力增高，導(dǎo)致右心負(fù)荷增大，右心功能不全，肺血流減少，從而引起呼吸困難、胸痛、暈厥等一系列臨床表現(xiàn)。,4,診斷標(biāo)準(zhǔn),正常人肺動脈壓力為1530/510mmHg，平均為15 mmHg。 海平面、靜息狀態(tài)下，平均肺動脈壓（PAPm）25 mmHg，或者運動狀態(tài)下PAPm 30 mmHg，即為

2、肺動脈高壓。 超聲心動圖是篩查PH最重要的無創(chuàng)檢查方法，其擬診PH的推薦標(biāo)準(zhǔn)為肺動脈收縮壓40mmHg.,5,肺動脈高壓分類,肺動脈高壓（動脈型，PAH） 左心疾病伴發(fā)的肺動脈高壓 呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)性肺動脈高壓 慢性血栓和（或）栓塞性肺動脈高壓 其它原因所致肺動脈高壓,6,特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）概述,原因不明，多見于育齡婦女 可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、頭暈可暈厥、咯血、乏力等。體征為肺動脈高壓和右心功能不全表現(xiàn)。 心電圖、胸部X線、超聲心動圖、血氣分析可助診斷。 藥物治療包括血管舒張藥、抗凝治療和強(qiáng)心、利尿等對癥治療。 晚期可行肺移植或心肺聯(lián)合移植。,.,7,第二節(jié) 肺血栓栓塞癥Pu

3、lmonary Thromboembolism,PTE,8,9,肺栓塞（PE）：是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。,相關(guān)概念,肺血栓栓塞癥（PTE）：為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。,PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。,10,肺梗死（PI）：是指肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死。,肺栓塞接踵發(fā)生肺梗死不足10，原因是肺有肺A和支氣管A雙重血供，而且肺組織可以不經(jīng)血

4、管而與肺泡氣直接進(jìn)行氣體交換。,相關(guān)概念,11,引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。PTE常為DVT的并發(fā)癥。,病 因,12,PET的危險因素包括：,靜脈血液淤滯 任何可以導(dǎo)致 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷 的因素 血液高凝狀態(tài),原發(fā)性 繼發(fā)性,危險因素,13,病理與病理生理,14,1. 肺泡死腔量 2. 肺血流重新分布，V/Q失調(diào) 3. 呼吸面積減少 4. 累及胸膜胸腔積液,低氧 低碳酸血癥 呼吸功能不全,病理與病理生理,15,臨床表現(xiàn),（一）癥狀,（1）呼吸困難及氣促：是最常見的癥狀，尤以活動后明顯。 （2）咳嗽、咯血：常為小量咯血，大咯血少見。 （3）胸悶、胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心

5、絞痛樣疼痛。 （4）其他：暈厥、惡心、嘔吐和焦慮，休克甚至猝死。,16,臨床表現(xiàn),（二）體征,(1) 呼吸急促：呼吸頻率20次/min，是最常見的體征； (2) 心動過速，心律失常； (3) 血壓變化，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克； (4) 發(fā)紺； (5) 發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱。,17,臨床表現(xiàn),（二）體征,(6)肺部可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，偶可聞及血管雜音； (7)胸腔積液的相應(yīng)體征； (8)肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂， P2A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音； (9)DVT體征：如患肢腫脹、周徑增粗、皮膚色素。,18,輔助檢查,（一）動脈血氣分析：低氧、低碳酸血癥、P(A

6、-a)O2增大。部分患者結(jié)果可以正常。 （二）ECG： V1V4的T波改變和ST段異常；部分病例可出現(xiàn)SQ T 征（急性肺源性心臟病圖形）；右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏。 ECG改變即刻出現(xiàn)，隨病情發(fā)展呈動態(tài)變化。,19,（三）胸部X線平片 1. 區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏和消失,肺野透亮度(多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性)。 2. 局部浸潤性陰影。尖端指向肺門的楔形陰影。肺不張或膨脹不全。 3. 右下肺A干增寬或伴截斷征。肺A段膨隆及右心室擴(kuò)大征。 4.患側(cè)橫膈抬高。少中量積液。,輔助檢查,20,螺旋CT 能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺A的栓子，是PTE的確診手段之一。,輔助檢查,21,（四）超聲心動圖

7、在提示診斷和除外其它心血管疾患方面有重要價值。嚴(yán)重PTE可見右心室和/或右心房擴(kuò)大。 室間隔左移和運動異常。 近端肺A擴(kuò)張，三尖瓣返流加快。如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，對于明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。 （五）血漿D-二聚體D二聚體對急性PTE，敏感性高，但特異性較低，其含量500g/L可基本排除PTE。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等均可使D二聚體升高。,輔助檢查,22,（六）肺核素掃描肺通氣/灌注掃描是擬診PTE的第一線檢查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，如果掃描結(jié)果正常，則通常無需再作進(jìn)一步檢查。,輔助檢查,23,（七）肺動脈造影 直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺

8、損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。為PTE診斷的經(jīng)典及參比方法。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。如果無創(chuàng)性檢查能夠確診PTE，則不必行此檢查。 （八）深靜脈血栓的輔助檢查超聲技術(shù) MRI肢體阻抗容積圖放射性核素靜脈造影靜脈造影,輔助檢查,24,診 斷,首要的是提高對PTE的診斷意識。 （一）發(fā)現(xiàn)可疑患者 1.有肺栓塞易發(fā)因素。 2.突發(fā)“原因不明”的氣短、胸痛、咯血、發(fā)紺等癥狀，COPD惡化，手術(shù)后肺炎等。 3.要注意排除：急性心肌梗死、夾層動脈瘤、食管破裂、肺炎、胸膜炎等。 4.常規(guī)行D-二聚體檢測，作出排除診斷。 5.床邊超聲檢查。,25,診 斷,（二）對可疑PTE病人應(yīng)進(jìn)一步檢查 1.核素肺通氣/灌注掃描

9、檢查。 2.螺旋CT/電子束CT或MRI是常用重要檢查手段。 3.肺動脈造影為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”無創(chuàng)檢查技術(shù)的日臻成熟，對肺動脈造影需求逐漸減少。 （三）尋找PTE的成因和危險因素 1.疑診PTE是否并存DVT。 2.安排相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)危險因素。,26,鑒別診斷,一、冠心病 二、肺炎 三、原發(fā)性肺動脈高壓 四、主動脈夾層 五、其他原因所致的胸腔積液 六、其他原因所致的暈厥 七、其他原因所致的休克,27,治 療,治療目的：1.使患者渡過危急期，緩解栓塞和防止再發(fā)。2.盡可能恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。,一、一般治療 發(fā)病后頭2天最危險，患者應(yīng)收入ICU連續(xù)監(jiān)測血壓、呼吸、心率、ECG、

10、中心血壓、血氣。1. 安靜、吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛2. 緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣3. 呼吸循環(huán)功能支持(1) 合并有嚴(yán)重呼衰時，可采用機(jī)械通氣（無創(chuàng)）、避免氣管切開。(2) 可應(yīng)用一些血管擴(kuò)張劑及正性肌力的作用。,28,二、溶栓治療 1. 目的 迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減少病死率和復(fù)發(fā)率。2. 適應(yīng)證 大面積PTE病例(即出現(xiàn)因栓塞所致休克和/或低血壓的病例)、次大面積PTE（即血壓正常，但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或臨床出現(xiàn)右心功能不全的病例）。 對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。,治 療,29,3. 禁忌證 絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱

11、內(nèi)出血。 相對禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩，2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)，10天內(nèi)的胃腸道出血，15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷等。 4. 并發(fā)癥 出血，發(fā)生率約為57，致死性出血為1。,治 療,30,5. 方法 尿激酶：負(fù)荷量4,400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2,200 IUkg1h1持續(xù)靜脈滴注12小時，另可考慮2小時溶栓方案，20,000 IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時。 鏈激酶：負(fù)荷量250,000IU，靜脈注射30分鐘，隨后以100,000IU/h持續(xù)靜脈滴注24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌內(nèi)注射苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50100mg

12、持續(xù)靜脈滴注2小時。,治 療,31,三、抗凝治療 目的：有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。 2. 方法(1) 肝素:予2,0005,000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼 之以18IUkg-1h-1持續(xù)靜脈滴注。在開始 治療后的最初24h內(nèi)第46h測定APTT,盡快使APTT維持在正常值的1.52.5倍。,治 療,32,Alteparin鈉：200anti-Xa IU/kg，皮下注射，1次/d。Enoxaparin鈉：1mg/kg皮下注射，12小時1次。Nadroparin鈣：86anti-Xa IU/kg，皮下注射，12小 時1次，連用10天。Tinzaparin鈉：175anti-Xa IU/k