腹外疝(新).ppt

1、腹 外 疝,一、概論,概 念,體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝（hernia）。,腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙，向體表突出而形成。以腹外疝為多見。 腹內(nèi)疝是由臟器或組織進(jìn)人腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成，如網(wǎng)膜孔疝。,流行病學(xué),腹外疝是普外科領(lǐng)域里最常見的疾病之一 美國腹外疝的發(fā)病率每年超過70萬人 我國的腹外疝發(fā)病率會(huì)超過每年一百萬人 男女比率約為15:1 年齡在60歲及以上的患者約占60%80%.,好發(fā)部位,腹股溝疝 90以上 股疝 5 切口疝 臍疝 白線疝 腰疝,病 因,腹壁強(qiáng)度降低： 某些組織穿過腹

2、壁的部位， 如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處； 腹白線發(fā)育不全； 手術(shù)切口愈合不良、外傷、 感染、老年、久病等。 腹內(nèi)壓力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、 搬運(yùn)重物、舉重、腹水、妊娠、 嬰兒經(jīng)常啼哭等。,病理解剖,腹外疝組成： 疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋。,病理解剖,疝囊,疝囊頸和疝囊體組成。（疝囊是壁層腹膜的憩室樣突出部）疝囊頸是疝囊比較狹窄的部分，是疝環(huán)所在的部位，是疝突向體表的門戶，又稱疝門，亦即腹壁薄弱區(qū)或缺損所在。,疝內(nèi)容物,小腸多見，大網(wǎng)膜次之 盲腸、闌尾、乙狀結(jié)腸、膀胱,疝外被蓋,疝囊外的各層組織，如 皮下脂肪，皮膚,臨床類型,易復(fù)性疝 reducible hernia,難復(fù)性疝

3、irreducible hernia,嵌頓性疝 incarerated hernia,絞窄性疝 strangulated hernia,臨床類型,易復(fù)性疝（reducible hernia）：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復(fù)性疝。,臨床類型,難復(fù)性疝 (irreducible hernia): 疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動(dòng)性疝。,滑動(dòng)疝,有少數(shù)病程較長的疝，因內(nèi)容物不斷進(jìn)人疝囊時(shí)產(chǎn)生的下墜力量將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊，尤其是骼窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更易被推移，以至盲腸(包括闌尾)、乙狀結(jié)

4、腸或膀朧隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱為滑動(dòng)疝。也屬難復(fù)性疝。,臨床類型,嵌頓性疝 (incarcerated hernia): 疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。,腸管壁疝：嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)人疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝或Richter疝。如嵌頓的小腸是小腸憩室(通常是Meckel憩室)，則稱為Littre 疝。 逆行性嵌頓 ：嵌頓的內(nèi)容物通常多為一段腸管，有時(shí)嵌頓腸管可包括幾個(gè)腸袢，形如W,疝囊內(nèi)各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹

5、腔內(nèi)，這種情況稱為逆行性嵌頓疝或Maydl疝,臨床類型,絞窄性疝（strangulated hernia）：嵌頓疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，變黑壞死。,絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。,二、腹股溝疝,概念,腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。發(fā)生在這個(gè)區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝。,腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，

6、斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊。 腹股溝直疝：疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。,分類,雙側(cè)腹股溝直疝,內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的 一個(gè)卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán) 或腹環(huán)）。 外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成 的一個(gè)三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外 環(huán)或皮下環(huán)）。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹橫筋膜。 上壁: 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。 下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。 內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。,腹股溝管解剖,腹股溝區(qū)解剖,1.皮膚、皮下組織和淺筋膜 2.腹外斜肌腱膜,腹股溝管淺環(huán) （外環(huán)、皮下環(huán)）,3.

7、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,腹橫肌,腹內(nèi)斜肌,腹股溝鐮 （聯(lián)合腱）,4.腹橫筋膜,腹橫筋膜,5.腹膜外脂肪和壁層腹膜,腹股溝區(qū)神經(jīng),髂腹下神經(jīng) 髂腹股溝神經(jīng),直疝三角,直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個(gè)三角區(qū)。 該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。 由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。,發(fā)病機(jī)制,鞘突不閉鎖或閉鎖不完全形成先天性斜疝,1.腹橫筋膜的薄弱或缺損;2.腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育 不全或位置偏高,發(fā)病機(jī)制,先天性解剖異常,后天性腹壁薄弱或缺損,發(fā)病機(jī)制,典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，站立或咳

8、嗽時(shí)出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即為直疝。 難復(fù)性斜疝的主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。 嵌頓性疝臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。 絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。,臨床表現(xiàn),腹股溝疝的體征,淺環(huán)擴(kuò)大，腹壁軟弱，囑患者咳嗽時(shí)，指尖 感覺沖擊感 斜疝時(shí)，腫塊還納后，按壓深環(huán)處，腫塊 不出現(xiàn),斜疝與直疝的鑒別,交通性鞘膜積液,精索鞘膜積液,隱睪,鑒 別 診 斷,睪丸鞘膜積液,急性腸梗阻,腫塊局限在陰囊，透光試驗(yàn)陽性 觸診

9、觸不到睪丸,起床或站立時(shí)逐漸增大，平臥后 逐漸縮小，透光試驗(yàn)陽性,腫塊較小，牽拉睪丸可見 腫塊移動(dòng),腫塊較小，擠壓時(shí)出現(xiàn)疼痛感 同側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如,診斷腸梗阻時(shí)，注意排除 嵌頓疝,陽性（鞘膜積液）,陰性（疝塊）,透光試驗(yàn),治療,（一）非手術(shù)治療 1 歲以下嬰幼兒，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。 年老體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對(duì)著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。,疝帶,手術(shù)治療,（二）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù) 1. 疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊。 2. 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱

10、縫至腹股溝韌帶上 。,3. 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管后壁的方法： Bassini法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應(yīng)用最廣泛。 Halsted法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。 McVay法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。 Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini 法將腹內(nèi)斜肌下緣和

11、聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。,手術(shù)治療,（三）無張力疝修補(bǔ)術(shù) 1. 平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)） 2. 疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)） 3. 巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）,補(bǔ)片修補(bǔ),手術(shù)治療,（四）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) 1. 經(jīng)腹膜前法（TAPP) 2. 完全經(jīng)腹膜外法（TEA） 3. 經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM） 4. 單純疝環(huán)縫合法,腔鏡下修補(bǔ),經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(Transabdominal Preperitoneal, TAPP) 全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(Totally Extraperitoneal, TEP),嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,1. 手

12、法復(fù)位： (1) 嵌頓時(shí)間在34小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛 或腹肌緊張等腹膜刺激征者。 (2) 年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。,嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,2. 手術(shù)治療： (1) 不具有手法復(fù)位指征者。 (2) 嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。 (3) 絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。 (4) 手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。,術(shù)中判斷腸管活力,1. 腸管顏色 2. 腸管蠕動(dòng) 3. 腸系膜血管搏動(dòng),術(shù)中對(duì)可疑腸管的處理 1. 溫鹽水紗布濕敷 2. 腸系膜根部注射0.5%普魯卡因60-8

13、0ml,嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,3. 手術(shù)注意事項(xiàng)： (1) 如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。 (2) 切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。 (3) 必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。 (4) 凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般 不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。,復(fù)發(fā)疝,三、股 疝,概 念,疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝 (femoral hernia)。,股管解剖,股管有兩口： 上口為股環(huán)， 下口為卵圓窩 。 股管有四緣： 前緣為腹股溝韌帶， 后緣為恥骨梳韌帶， 內(nèi)緣為腔隙韌帶， 外緣為股靜脈。,臨床表現(xiàn),常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處

14、出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。 股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。,脂肪瘤,大隱靜脈曲張,腫大的淋巴結(jié),鑒 別 診 斷,腹股溝斜疝,髂腰部結(jié)核膿腫,腹股溝韌帶內(nèi)上方,基地不固定，活動(dòng)度大,下肢其他部位存在靜脈曲張,彩超檢查,位置偏外側(cè)，有波動(dòng)感 檢查脊柱可見腰椎病變,治 療,股疝容易嵌頓，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。 方法: 常用： McVay 法 其它（1）關(guān)閉股環(huán) （2）無張力疝修補(bǔ),斜疝,股疝,直疝,Triangle inguinal,X,X,X,四、切口疝,概念,切口疝 （incisional hernia）是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感

15、染、縫合技術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)壓增高和全身性因素。 最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁正中切口。,臨床表現(xiàn),腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。 較大的切口疝有腹部牽拉感。 多數(shù)切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物?？膳c腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝 。 切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。,治療,治療原則是手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)要點(diǎn)是切除疤痕、 顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合修補(bǔ)。 對(duì)于較大的切口疝，可用人工高分子修補(bǔ)材料 或自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)。,四、臍 疝,概念：疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝（umbilical hernia）。 病因：小兒臍疝的病因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝為后天性疝，較為少見。 臨床表現(xiàn)：小兒臍疝多屬易復(fù)性，表現(xiàn)為啼哭時(shí)臍疝脫出，安靜時(shí)腫塊消失，疝囊頸一般不大，但極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍