痛風(fēng)治療新進(jìn)展及經(jīng)驗(yàn).ppt

1、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科 伍漢文 營(yíng)養(yǎng)科 吳海球,痛風(fēng)治療新進(jìn)展及經(jīng)驗(yàn),一、臨床表現(xiàn)： 一種單獨(dú)，數(shù)種組合,高尿酸血癥（420mol/L） 急性關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作 痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉著 腎臟損害或結(jié)石,二、診斷,急性單關(guān)節(jié)炎，大趾附近，高尿酸 典型發(fā)作，痛風(fēng)結(jié)節(jié)（關(guān)節(jié)附近，耳） 高尿酸血癥，已往按痛風(fēng)治效果好，現(xiàn)關(guān)節(jié)病 關(guān)節(jié)痛，秋水仙堿有效 X線片：病痛處蟲咬樣改變，穿鑿樣改變,三、治療,（一）消炎止痛 1三類藥物的選擇 秋水仙堿、非類固醇抗炎藥（NSAIDs）和類固醇激素可供選擇。,秋水仙堿因能抑制嗜中性細(xì)胞活性，抑制蛋白質(zhì)之酪氨酸磷酸化從而減少了尿酸結(jié)晶沉積，故止痛效果快兼有根據(jù)獲得療效而確診之目的。

2、 口服首劑1mg，以后0.5mg/2h，至劇痛緩解為止，或因消化道癥狀而被迫停藥。極量為3mg/日。,此藥之缺點(diǎn)為副作用較多，毒性較大。腎功能欠佳者易中毒1。使用小量、常量、大量均可中毒，癥狀包括重癥腹瀉、重癥肌無力、腎衰、骨髓抑制等。與他汀類降脂藥（如simvastatin）合用引起急性肌病2。,2如果不需要治療試驗(yàn)則NSAIDs是首選。常用藥為消炎痛，其他消炎止痛藥均可用。筆者喜用扶他林、英太青、普威。如病人原有胃病可加用胃止痛藥，如雷尼替丁150mg，2次/d。,3有建議用糖皮質(zhì)激素局部注射的，止痛雖有效，但易發(fā)生局部骨質(zhì)疏松。筆者認(rèn)為除非上述兩種方法均不能用方取此法（例如不能口服）。糖

3、皮質(zhì)激素或ACTH注射亦可選用。此類激素不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。,（二）抑制尿酸產(chǎn)生 常用藥為別嘌呤醇、0.1 t.i.d. 此藥抑制黃嘌呤氧化酶因而減少尿酸之產(chǎn)生。服藥后24小時(shí)即見效，于2周效果達(dá)高峰。如果血清尿酸300mo/L可減量，應(yīng)查血調(diào)整藥量。有些病人服0.1 t.i.d.，須服12月且無發(fā)作方逐漸減量。,由于此藥抑制黃嘌呤氧化酶，而6-巰嘌呤和硫唑嘌呤亦依靠黃嘌呤氧化酶滅能，故別嘌呤醇增加此兩藥的藥效和毒性，亦增強(qiáng)環(huán)磷酰胺之毒性，用藥時(shí)應(yīng)予注意。,（三）增加尿酸排出 多喝水，每日喝水2000ml以上是易行而有效的方法。尿酸從腎臟排出時(shí)結(jié)晶沉積最重要的因素是尿pH5.5，即偏酸，這比尿酸排出

4、增多還重要，也就是引起尿酸結(jié)石和尿酸腎病的原因。故應(yīng)多飲水及服堿性藥使尿pH為6.26.83。堿性藥可用10%枸櫞酸鉀或碳酸氫鈉，但以前者更好，因枸櫞酸可減少草酸鈣形成結(jié)石。,丙磺舒0.5 b.i.d.，苯溴馬隆4080mg/d，硫氧唑酮0.2 b.i.d.。選用其一，用一周。 上述消炎止痛、抑制尿酸產(chǎn)生和增加尿酸排出可聯(lián)合使用。消炎止痛藥之起效時(shí)間視用藥早與遲而定。如果紅腫痛熱剛開始發(fā)生立即用藥，往往痛苦消退很快。如紅腫痛熱已若干日方開始治療則療效必來得很慢。治療較遲，療效即使較慢仍應(yīng)堅(jiān)持治療。治療原則同上。,四、防止發(fā)作 有些人有痛風(fēng)體質(zhì)（gouty diathesis），容易產(chǎn)生尿酸，腎

5、臟排尿酸也較差，因而易有痛風(fēng)發(fā)作。這與遺傳因素、飲食、生活習(xí)慣、肥胖、年齡較大有關(guān)。為防止痛風(fēng)發(fā)作，關(guān)鍵在于避免高尿酸血癥和減少尿酸沉積?？捎孟率龃胧?（一）飲食調(diào)理 1避免暴飲暴食，適當(dāng)減少肉類，尤其是內(nèi)臟及魷魚、干墨魚等堅(jiān)實(shí)的肉類。一切食物均為細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞必有細(xì)胞核，細(xì)胞核由核酸構(gòu)成，核酸含嘌呤，故暴飲暴食及進(jìn)含核酸多的食物必然攝取嘌呤過多，嘌呤代謝產(chǎn)生尿酸，因此飲食習(xí)慣是關(guān)鍵。,在痛風(fēng)急性發(fā)作期23天內(nèi)選用嘌呤含量很少或基本不含嘌呤的食品如奶、面包、富強(qiáng)粉、米飯、雞蛋、黃瓜、西紅柿、蘋果。 在痛風(fēng)緩解期采用蔬菜、瓜、果為主食。蛋白質(zhì)1g/kg/d，但以植物蛋白為主，牛奶、雞蛋可用。將

6、每日膳食中嘌呤含量限制在100150mg以下（見表）。,谷類食物：精白米、富強(qiáng)粉、玉米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干 蔬菜類：包菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、青菜、甘藍(lán)、萵苣、刀豆、南瓜、西葫蘆、蕃茄、蘿卜、厚皮菜、蕪青甘藍(lán)、山芋、土豆、泡菜、咸菜、甘藍(lán)菜、龍眼卷心菜,極少嘌呤食品：（各期都可食用）,表 痛風(fēng)食品的選擇,各種水果及干果類，糖及糖果，各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等 各種蛋類、各類油脂、洋菜凍、果醬 乳制品：鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、麥乳精,極少嘌呤食品：（各期都可食用）,表 痛風(fēng)食品的選擇（續(xù)）,低嘌呤食品：（發(fā)作期不宜食用）最高達(dá)75mg/100g食部,表

7、痛風(fēng)食品的選擇（續(xù)）,菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、麥片、青魚、鯡魚、鮭魚、鰣魚、金槍魚、白魚、龍蝦、蟹、牡蠣、麥麩、豆腐干等,高嘌呤食品：（靜止期可偶爾少量食用）最高達(dá)75100mg/100g食部,表 痛風(fēng)食品的選擇（續(xù)）,扁豆、鯉魚、鱈魚、大比目魚、鱸魚、鯪魚、鯖魚、貝殼類水產(chǎn)、熏火腿、豬肉、牛肉、牛舌、小牛肉、雞湯、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、野雞、兔肉、羊肉、鹿肉、肉湯、肝臟、火雞、河鰻、黃鱔、蘆筍、花生、腰果等,特高嘌呤食品：（任何時(shí)候都不宜食用）最高達(dá)1501000mg/1000g食部,表 痛風(fēng)食品的選擇（續(xù)）,胰臟、鳳尾魚、沙丁魚、魚籽、牛肝、牛腎、腦子、肉汁、鹵肉、香腸、火腿、

8、龍蝦、魚肝、瘦肉干、香菇等,2多飲水，每日20003000ml。 3不飲酒。 4肥胖者減肥，故適當(dāng)限制食量。,（二）雙足是好發(fā)部位，予以特別保護(hù)：勿創(chuàng)傷。鞋子適合，勿使磨破皮膚；老年人無論白天與晚上都應(yīng)穿長(zhǎng)褲與襪子，勿使足受冷；每天晚上都用熱水洗足，暖和足部，促進(jìn)循環(huán)；晚上睡眠時(shí)雙足勿受涼，夏天空調(diào)勿使室溫過低。,（三）對(duì)于痛風(fēng)體質(zhì)者由于易復(fù)發(fā)，可長(zhǎng)期服藥。方法是：丙磺舒每日一丸，連服2周，然后改服別嘌呤醇每日一丸，連服2周。以上兩藥每2周輪換。因每藥之用量均小，又間隔2周，無積蓄及副作用而又起到預(yù)防發(fā)作的作用。,五、痛風(fēng)結(jié)節(jié)切除4 Kumar報(bào)告45例，男89%，女11%，伴有的疾病：腎功能

9、損害（血Cr0.11mmol/L）38%，高血壓27%，缺血性心臟病或心力衰竭20%，糖尿病18%。在這些病人中68%血清尿酸高（0.42mmol/L）。只有31%病人曾用別嘌呤醇。 說明內(nèi)科治療重要。,手術(shù)的主要原因：痛風(fēng)結(jié)節(jié)處感染，為控制敗血癥占51%，機(jī)械性障礙27%，腫塊原因不明18%，疼痛4%。 手術(shù)后傷口愈合延遲占53%，其中大多數(shù)是由于術(shù)前有潰瘍及感染，7%為控制敗血癥須切除指（趾）。47%傷口愈合順利，一周愈合。,以上資料說明：（1）因有感染、敗血癥及其他內(nèi)科疾病使情況復(fù)雜。（2）術(shù)前許多病人未被診斷為痛風(fēng)，若更好地控制高尿酸血癥可減少手術(shù)的必要性。,參考資料,Altipama

10、k MR, Pamuk ON, Pamuk GE, et al. Colchicine neuromyopathy: a report of 6 cases. Clin Exp Rheumatol, 2002 Jul-Aug; 20(4 Suppl 26): 313316 Hsu WC, Chen WH, Chang MT, et al. Cochicine-induced acute myopathy in a patient with concomitant use of simvastatin. Chin Neuropharmacol, 2002 Sep-Oct, 25(5): 266268 Hochreiter W, Knoll T, Hess B. Pathophysiology diagnosis and conservative therapy of non-calcium kidney calculi. Ther Umsch