主動(dòng)脈夾層診斷及治療指南解讀.ppt

1、主動(dòng)脈夾層診斷及治療指南解讀,海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院 韋海珠 2013年01月11日,2,主動(dòng)脈夾層Aortic Dissection,主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi) ,導(dǎo)致血管壁分層; 平均年發(fā)病率為 0.52.95/10萬人口; 最常發(fā)生在 5060歲的高血壓男性,男女性別比約 31; 40歲以下的患者約 50%發(fā)生于妊娠婦女.,3,4,5,主動(dòng)脈夾層的死亡率,未及時(shí)治療的患者中25%在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)死亡; 74%的患者死于發(fā)病后2周內(nèi)，90%發(fā)病后1年內(nèi)死亡; 為心血管疾病中致命的急診之一.,6,主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn),1、一發(fā)作即達(dá)高峰的劇烈胸痛（撕裂樣痛

2、），且隨夾層的進(jìn)一步擴(kuò)展，疼痛的部位可發(fā)生相應(yīng)的改變; 2、近端主動(dòng)脈夾層疼痛部位常位于胸骨后; 遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層疼痛部位常位于兩肩胛骨之間; 3、遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層常伴有高血壓.,7,1、20%的患者周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失； 2、左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時(shí)可出現(xiàn)聲帶麻痹； 3、夾層穿透氣管和食管時(shí)出現(xiàn)咯血和嘔血； 4、夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征；,主動(dòng)脈夾層的癥狀體征,8,5、壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征； 6、壓迫肺動(dòng)脈出現(xiàn)肺栓塞體征； 7、夾層累及腸系膜和腎動(dòng)脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征； 8、50%A型0區(qū)夾層患者有舒張期主動(dòng)脈瓣反流性雜音。,9,分 期,起

3、病時(shí)間： 急性：2周 亞急性： 2周至一個(gè)月 慢性：一個(gè)月,10,主動(dòng)脈夾層的診斷分型,Stanford分類： A型：累及升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈的夾層 B型：僅累及降主動(dòng)脈的夾層 De Bakey分類： I型：主動(dòng)脈全程分離 II型：升主動(dòng)脈分離 III型：降主動(dòng)脈分離,11,A型 A型 B型 I型 II型 III型,12,主動(dòng)脈夾層病理分類法,1類：典型的主動(dòng)脈分離，在真腔與假腔之間有內(nèi) 膜瓣形成; 2類：動(dòng)脈中層破壞，在主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫或出 血; 3類：不連貫的或微小的夾層分離，無血腫形成， 在撕裂的位置形成偏心的膨出.,13,1類 2類 3類,14,主動(dòng)脈夾層病理分類法,4類：斑塊破裂導(dǎo)致

4、主動(dòng)脈潰瘍，由于主動(dòng)脈粥樣 硬化潰瘍的浸潤，伴有周圍血腫的形成，通 常位于外膜下 5類：醫(yī)源性或外傷性分離,15,4類 5類,16,可疑主動(dòng)脈夾層的急診處理步驟,1、詳細(xì)的病史和全面的體格檢查（I類） 2、建立靜脈通路，立即采血檢測CK（CK-MB）、 cTnI（T）、肌紅蛋白（Myo）、血常規(guī)、D-二 聚體（I類） 3、心電圖（I類） 4、監(jiān)測生命體征（I類） 5、緩解疼痛（嗎啡鎮(zhèn)痛） （I類） 6、迅速將患者轉(zhuǎn)移至監(jiān)護(hù)病房（I類）,17,可疑主動(dòng)脈夾層的急診處理步驟,7、立即給予血管擴(kuò)張劑嚴(yán)格控制血壓，常靜脈使用硝普鈉，使收縮壓（SBP）控制在100-120mmHg之間（I類） 8、立即給

5、予-受體阻滯劑控制心率，常使用美托洛爾、拉貝洛爾等藥物，使心率控制在50-70bpm（I類）,18,可疑主動(dòng)脈夾層的急診處理步驟,9、有COPD的患者可考慮使用鈣拮抗劑控制心率（如維拉帕米）（II類） 10、心電圖提示有心肌缺血/心肌梗死證據(jù)，而又高度懷疑主動(dòng)脈夾層的患者，在抗凝/溶栓前需進(jìn)行影像學(xué)檢查（II類） 11、對(duì)于高度懷疑主動(dòng)脈夾層的患者，胸片是不合適的檢查（III類）,19,關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的可疑主動(dòng)脈夾層患者的處理意見,嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，需給予氣管插管改善通氣（I類） 在監(jiān)護(hù)病房或手術(shù)室行急診的經(jīng)食管心臟彩超（TEE），可作為特異性診斷措施，為外科手術(shù)介入提供依據(jù)（

6、I類） 經(jīng)胸壁心臟彩超（TTE）發(fā)現(xiàn)心包填塞也是外科手術(shù)指征（I類） 合并心包填塞時(shí)，禁忌心包穿刺（III類）,20,主動(dòng)脈夾層診斷性的影像學(xué)檢查,診斷目標(biāo): 1、明確診斷 2、確定分類，并描述其程度 3、區(qū)別真腔和假腔 4、確定內(nèi)膜撕裂部位 5、區(qū)別進(jìn)展中的和靜止?fàn)顟B(tài)的主動(dòng)脈夾層,21,主動(dòng)脈夾層診斷性的影像學(xué)檢查,診斷目標(biāo): 6、評(píng)估主動(dòng)脈分支受累的情況（包括冠狀動(dòng)脈） 7、發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流，并進(jìn)行分級(jí) 8、發(fā)現(xiàn)血液外滲（主動(dòng)脈壁或縱膈血腫，胸腔或心包腔積血）,22,進(jìn)展性/非進(jìn)展性主動(dòng)脈夾層的鑒別,進(jìn)展性主動(dòng)脈夾層 1、可見內(nèi)膜撕裂片 2、在假腔中有血流 3、內(nèi)膜皮瓣的位相性運(yùn)動(dòng) 4、假

7、腔中有高速血流 5、在假腔中無或有不完全的血栓形成,23,進(jìn)展性/非進(jìn)展性主動(dòng)脈夾層的鑒別,非進(jìn)展性主動(dòng)脈夾層 1、無內(nèi)膜撕裂 2、在假腔中無血流 3、無明顯內(nèi)膜皮瓣運(yùn)動(dòng) 4、假腔中血流減慢的征象（與心臟彩超對(duì)比） 5、假腔中有血栓形成（完全性或不完全性）,24,主動(dòng)脈夾層真腔與假腔的鑒別,真腔 假腔 1、大?。?真腔假腔 大部分假腔真腔 2、搏動(dòng)： 收縮期擴(kuò)張 收縮期壓縮 3、血流方向： 收縮期有前向血流 收縮期前向血流減 少或無或異向血流 4、主動(dòng)脈弓定位：在輪廓線內(nèi) 在輪廓中線外 5、血流緩慢征象：很少見 常見，由進(jìn)展程度決定 6、血栓： 很少見 常見，由進(jìn)展程度決定,25,常用確診性檢

8、查方法,1、經(jīng)胸壁/經(jīng)食管心臟彩超（TTE/TEE） 2、CT 3、MRI 4、血管造影 5、血管內(nèi)超聲,26,2006年 IRAD研究中,首選方法：CT占61%， TTE/TEE 占33%， MRI占2%，血管造影占2%; 次選方法： TTE/TEE占56%， CT占18%，血管造影占17%， MRI占9%; 平均使用了1.8種方法來確診主動(dòng)脈夾層.,27,選擇檢查方法的原則,1、急救時(shí)的效益 2、急診室和影像工作人員的經(jīng)驗(yàn) 3、每個(gè)醫(yī)院需建立合適的快速診斷步驟 4、選用2種甚至3種診斷方法是過量的，常導(dǎo)致不必 要的時(shí)間浪費(fèi),28,TTE或TEE（I類）,優(yōu)點(diǎn)： 可確診該病，且方便快捷易行，

9、對(duì)主動(dòng)脈壁血腫、 斑塊的潰爛以及創(chuàng)傷所致的主動(dòng)脈夾層的診斷敏 感性較高; 缺點(diǎn)： 存在兩個(gè)“盲點(diǎn)”（升主動(dòng)脈末端和主動(dòng)脈弓的前 部），對(duì)遠(yuǎn)端夾層的檢出率較低.,29,CT（I類）,優(yōu)點(diǎn)： 是最懷疑主動(dòng)脈夾層最常用的診斷技術(shù); 可確定主動(dòng)脈夾層的程度、定位及側(cè)支受累的情況; 診斷敏感性90%，特異性85%. 缺點(diǎn)： 不能發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流，有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜撕裂的 位置及不連貫性、微小的夾層.,30,MRI（IIa類）,優(yōu)點(diǎn)： 能明確內(nèi)膜撕裂定位、主動(dòng)脈瓣返流、側(cè)支受累情況 幾乎對(duì)所有夾層（除3類外）的診斷敏感性和特異性接近100%. 缺點(diǎn)： 檢查時(shí)間長，不適用于需急診手術(shù)和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者（

10、III類）.,31,主動(dòng)脈血管造影,是最早用于主動(dòng)脈夾層的確診方法，對(duì)1類主動(dòng)脈夾層有很高的診斷價(jià)值: 1、判定內(nèi)臟血流灌注不足和指導(dǎo)經(jīng)皮介入治 療的 標(biāo)準(zhǔn)方法（I類） 2、穩(wěn)定的患者（IIa） 3、不推薦常規(guī)術(shù)前的冠狀動(dòng)脈造影（III類） 4、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者（IIb類）,32,33,血管內(nèi)超聲（IIa類）,優(yōu)點(diǎn)： 1、可鑒別真假腔，能顯示TEE的檢查盲點(diǎn) 2、更好的顯示主動(dòng)脈分支受累的情況 3、對(duì)壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜皮瓣的搏動(dòng)、動(dòng)脈粥樣硬化潰 瘍的浸潤顯示特別清楚 4、對(duì)主動(dòng)脈夾層的敏感性和特異性接近100% 5、指導(dǎo)經(jīng)皮介入治療（IIb類） 缺點(diǎn)： 缺乏多普勒技術(shù)，無法顯示血流.,34

11、,主動(dòng)脈夾層的介入治療,適應(yīng)癥（IIa類） 1、對(duì)夾層導(dǎo)致的主動(dòng)脈分支血管（如腸系膜動(dòng)脈、 腎動(dòng)脈）靜止性阻塞可植入支架; 2、對(duì)夾層導(dǎo)致的主動(dòng)脈進(jìn)展性閉塞，可對(duì)分離的內(nèi) 膜行球囊開窗術(shù)+主動(dòng)脈真腔支架植入術(shù).,35,介入治療的原則,1、支架植入后必須使內(nèi)膜窗口保持開放（IIa） 2、開窗術(shù)的主要目的是使假腔盲端形成再次撕裂口， 防止假腔中形成血栓導(dǎo)致分支阻塞（IIa） 3、支架植入真腔后封閉夾層入口（覆蓋支架）（IIb），并使受壓的真腔得到有效擴(kuò)張以改善血供（IIa）.,36,介入治療時(shí)機(jī),1、發(fā)病后2-3周進(jìn)行 2、夾層破裂或有破裂跡象，腹腔內(nèi)臟嚴(yán)重缺血應(yīng) 急診搶救治療。,37,覆膜支架置

12、入術(shù),1、目前，覆膜支架置入術(shù)已廣泛用于急性B型主 動(dòng)脈夾層的治療，成為首選方法。 2、慢性無癥狀?yuàn)A層： 內(nèi)科保守治療？ 積極介入治療？,38,雜 交 手 術(shù),39,病 例 一,40,41,42,病 例 二,43,44,45,46,主動(dòng)脈夾層的外科手術(shù)治療,外科手術(shù)治療的目的： 1、對(duì)A型主動(dòng)脈夾層，主要是防止主動(dòng)脈破裂或 發(fā)生心包填塞，消除主動(dòng)脈瓣返流和心肌缺血 2、對(duì)B型主動(dòng)脈夾層，主要是防止主動(dòng)脈破裂,47,48,急性A型主動(dòng)脈夾層的外科治療,1、緊急外科手術(shù)避免心包填塞和主動(dòng)脈破裂（I類） 2、對(duì)主動(dòng)脈根部大小正常、主動(dòng)脈瓣無病理改變 者，應(yīng)行保留瓣膜的主動(dòng)脈管移植手術(shù)（I類） 3、對(duì)

13、主動(dòng)脈近端擴(kuò)張和/或主動(dòng)脈瓣/主動(dòng)脈壁有病 理改變者，應(yīng)行主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換（I類）,49,急性A型主動(dòng)脈夾層的外科治療,4、對(duì)主動(dòng)脈瓣異常者，可考慮行主動(dòng)脈瓣成形+主 動(dòng)脈根部重建手術(shù)（IIa類） 5、對(duì)馬方綜合征患者，可考慮行保留瓣膜的主動(dòng)脈 根部重建手術(shù)（IIa類）,50,急性B型主動(dòng)脈夾層的外科治療,1、對(duì)無其他并發(fā)癥的患者應(yīng)行藥物保守治療，主要任務(wù)是控制血壓，-受體阻滯劑是首選（I類） 2、如果有持續(xù)疼痛、再發(fā)疼痛、早期主動(dòng)脈迅速擴(kuò)張、并發(fā)周圍器官缺血癥狀或主動(dòng)脈破裂的征象（主動(dòng)脈周圍或縱膈血腫），應(yīng)行外科主動(dòng)脈置換術(shù)（I類）,51,急性B型主動(dòng)脈夾層的外科治療,3、如果存在腸系膜、腎臟或肢體缺血或神經(jīng)功能缺 失的癥狀，可行外科手術(shù)或血