消化科病例分析

1、1、患者，男 45歲，自覺上腹部不適、惡心1天，1小時前突然嘔吐大量鮮血，內(nèi)有少量食物殘渣，即來院就診。既往有乙肝病史。PE:一般情況差，貧血貌，精神緊張恐懼，鞏膜無黃染，BP 85/60mmHg、P 116次/分、R 20次/分，心肺（-），腹平軟，無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下剛觸及，移動性濁音陰性，血液檢查：HB 72g/L WBC 5.6*109/L 膽紅素33.5mmol/L 尿常規(guī)無異常。請問 1.該病人可能醫(yī)療診斷？2.該病人可能的護理診斷？3.請根據(jù)病情寫出治療原則及采取哪些護理措施？1.該病人診斷：（1）、急性上消化道出血 （2）、病毒性肝炎 （3）、中度貧血（急性失血性）2.

2、病人的護理診斷（1）循環(huán)血容量不足：脈搏116次/分，血壓85/60mmHg與嘔血有關(guān)。（2）活動無耐力：與體質(zhì)虛弱，大量失血后貧血有關(guān)。（3）恐懼與嘔血有關(guān)。3.治療原則：（1）立即采取搶救措施（2）積極補充血容量（3）選擇有效的止血措施（4）手術(shù)治療上消化道大出血的護理要點有哪些？（1）休息與體位：絕對臥床休息，注意保暖。嘔血時，病人宜采用側(cè)臥位或仰臥位，臉側(cè)向一側(cè)。（2）配合搶救治療：通知醫(yī)生，并備好急救物品及藥物。（3）注意心理護理：消除患者緊張恐懼情緒。（4）飲食：針對上消化道出血的不同時期進行分期護理。出血活動期應(yīng)禁食，出血停止后48-72小時給予流質(zhì)飲食。出血愈合期可適量飲食，少

3、量多餐，給高熱量、高維生素、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食，逐漸由流質(zhì)改為半流質(zhì)。出血后恢復(fù)期，避免進食刺激性食物及藥物，逐漸過渡到普食，戒煙戒酒、忌濃茶、咖啡等。（5）積極補充血容量，調(diào)節(jié)輸液速度，避免因輸液、輸血過多、過快而引起肺水腫或誘發(fā)再次出血。（6）密切觀察病情變化：觀察神志、生命體征、尿量等低血壓休克的表現(xiàn)，必要時測中心靜脈壓。（7）配合醫(yī)生有效止血：使用止血藥物；冰水或冰鹽水洗胃；血管收縮藥可胃內(nèi)給藥；氣囊壓迫止血；內(nèi)鏡下止血。（8）做好健康教育：了解病因和誘因及預(yù)防、治療和護理;飲食指導(dǎo);休息和活動;正確用藥。2.患者男，60歲，一年前無明顯誘因下出現(xiàn)進行性腹脹，尿量減少，雙下肢浮腫伴食

4、欲減退，體重減輕，全身乏力，近一周癥狀加重即來院就診。既往有乙肝史。：面色萎黃，鞏膜黃染，頸部見蜘蛛痣，腹部膨隆。BP12076mmhg,P80次分，R20次分。心肺(-),腹平軟，無壓痛，肝輕度增大質(zhì)地偏硬，脾中部增大，移動性濁音陽性。血液檢查，HB80g/L，WBC3.5*109/L膽紅素40.1 mmol/L。肝功能白蛋白25.6g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶105u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶85u/L。請問 1.該病人可能醫(yī)療診斷？2.請寫出可能的護理診斷？3.請寫出護理措施。1.醫(yī)療診斷：乙肝后肝硬化失代償期伴腹水、脾腫大。2.護理診斷是（1）體液過多：腹水、雙下肢浮腫與門靜脈高壓低蛋白血癥有關(guān)（2）活動

5、無耐力：與體質(zhì)虛弱有關(guān)。（3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝臟代謝障礙有關(guān)。（4）PC：消化道出血。護理措施（1） 一般護理休息與體位：代償期病人注意勞逸結(jié)合，失代償期病人宜臥床休息。飲食：以高熱量、高蛋白、維生素豐富和易消化的食物為宜，嚴禁飲酒。肝硬化晚期給予適量蛋白質(zhì)，肝功能顯著損害、血氮偏高或有肝性腦病先兆者，限制或禁食蛋白質(zhì)，食管胃底靜脈曲張者以軟食為主。 口腔護理：去除口腔異味，增強食欲。 皮膚護理：保持皮膚清潔，在易受壓部位下墊用氣圈，海綿墊或貼水凝膠敷貼，使用氣墊床，剪短病人指甲，謹慎使用膠布。() 癥狀護理腹水：a.取半臥位休息，減少活動；b.給予足量的蛋白質(zhì)、富含維生素飲食和限制鈉、水攝入；c.觀察精神狀況、生命體征、出入量、腹圍、體重；d.遵醫(yī)囑執(zhí)行利尿治療，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜，防止病人自行停藥而引起腹水反跳；應(yīng)用利尿劑期間，注意防止電解質(zhì)紊亂；e.做好輸注血液制品的護理；f.做好特殊治療的護理：腹腔穿刺大量放腹水、放腹水加輸注白蛋白、腹水濃縮回輸。() 藥物治療的護理：以少用藥、用必要藥為原則，以免增加肝臟負擔；禁用損害肝臟的藥物。()