老年患者骨科術(shù)后認(rèn)知狀況評定課件

1、老年患者骨科術(shù)后認(rèn)知狀況評定與治療,1,.,主要內(nèi)容,術(shù)后認(rèn)知功能障礙 術(shù)后譫妄 術(shù)后認(rèn)知功能障礙診斷及評定 術(shù)后認(rèn)知功能障礙的治療、預(yù)防,2,.,概念,術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperation congonjtive dysfunction，POCD) 是指在接受大手術(shù)或急診手術(shù)后的老年患者常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，這種術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。其診斷需經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測試。其臨床特點為認(rèn)知能力減退、焦慮、記憶受損、語言理解能力和社會融合能力減退。,3,.,近年來隨著高齡手術(shù)患者的增多，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥越來越多，老年人POCD也逐漸被人們所重視。 論文

2、、綜述等,4,.,國內(nèi)有研究顯示，老年患者非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后l周內(nèi)POCD的發(fā)病率為250405。 在美國，每年因POCD所導(dǎo)致的附加醫(yī)療費用將增加到2040億美元，可見減少和預(yù)防POCD的發(fā)生已經(jīng)成為一個亟待解決的問題,5,.,POST影響因素,POCD的影響因素很多，包括麻醉因素、年齡、遺傳、智力水平、受教育程度、術(shù)前身體狀況及性格特征心理因素等，特別是術(shù)前基礎(chǔ)疾病等在許多研究中已顯示,6,.,POST影響因素,麻醉藥物：目前研究已證實極低的麻醉藥殘余可影響認(rèn)知功能。研究證明正常人吸入一定量笑氣和氟烷后，對聽覺和視覺信號的反應(yīng)以及記憶數(shù)字廣度和復(fù)述詞語對的能力都明顯降低。術(shù)前應(yīng)用東

3、莨菪堿可有明顯的遺忘效果，阿托品可使數(shù)字回憶能力明顯降低，苯二氮卓類可明顯影響認(rèn)知功能，異丙酚和異氟醚麻醉都會影響患者精神運動功能。,麻醉過程中病理生理因素：過度通氣低氧、低血壓及嚴(yán)重失血等。,7,.,POST影響因素,手術(shù)類型：許多研究表明心臟手術(shù)后認(rèn)知功能明顯下降，其不良影響包括：術(shù)前大魑功能損害、米中齄血管自我調(diào)節(jié)能力不足，低氧血癥、術(shù)中低血壓、波動性血流缺失和空氣栓塞等因素。,病理因素：老年人POCD可能與腦內(nèi)乙酰膽堿含量、膽堿能神經(jīng)元退化以及突觸前膽堿受體的數(shù)目減少等有關(guān)。 其他因素：老年人POcD還與年齡增加，麻醉時間延長、教育水平低、二次手術(shù)、術(shù)后感染和驕都并發(fā)癥等有關(guān)。,8,.

4、,術(shù)后譫妄,譫妄(delirium)表現(xiàn)為急性腦功能下降，伴認(rèn)知功能改變和意識障礙，也稱急性意識混亂。以急性發(fā)作、日輕夜重、病程波動、意識改變和認(rèn)知障礙為特征。 在綜合醫(yī)院發(fā)生率高，尤其多見于骨科、ICU和老年科，常伴發(fā)于軀體疾病加重、感染、缺血、缺氧狀態(tài)，多發(fā)生于手術(shù)時或手術(shù)后，常被漏診、誤診和誤治。,9,.,譫妄與癡呆的相關(guān)性,髖部骨折老年人急性期發(fā)生譫妄和隨后癡呆發(fā)生的相關(guān)性。前瞻性隨訪老年人髖部骨折前無癡呆病史118例。通過對患者家屬或照顧者的老年人認(rèn)知功能減退問卷調(diào)查，評估骨折前的認(rèn)知功能水平。住院期間的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)是譫妄評定方法(CAM)。術(shù)后6個月，以DSM -IV為診斷標(biāo)準(zhǔn)，通

5、過5種認(rèn)知測試再次評估是否患有癡呆。 -中華老年醫(yī)學(xué)雜志2014年10月第30卷第10期,10,.,譫妄與癡呆的相關(guān)性,結(jié)果：32例(27)在骨折術(shù)后急性期發(fā)生了譫妄，其中有12例(38)在術(shù)后6個月的隨訪中達到了癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而在急性期沒有發(fā)生譫妄的86例(73)中，僅6例(7)在術(shù)后6個月隨訪中診斷為癡呆(P0001)。 結(jié)論：沒有癡呆病史的老年人髖部骨折術(shù)后譫妄可被認(rèn)為是半年后發(fā)生癡呆事件的主要的預(yù)測指標(biāo) -中華老年醫(yī)學(xué)雜志2014年10月第30卷第10期,11,.,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為手術(shù)后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)記力、精神集中能力、語言理解力的受損，社會適應(yīng)能力下降，甚至發(fā)展為永久性的認(rèn)知障

6、礙，喪失獨立生活的能力。臨床表現(xiàn) 夜重晝輕。,12,.,診斷與評定,按照北美精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊對認(rèn)知障礙的分類，POCD屬于輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙，其特征是由一般的醫(yī)療處理引起而又不屬于譫妄、癡呆、遺忘障礙等臨床類型，其診斷需經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測試。 臨床上用于評價的方法很多，但主要依靠神經(jīng)心理學(xué)檢查，其中以記憶力測試最為敏感。,13,.,診斷與評定,最常用的方法為簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)，該域表是一種篩選試驗，通過詢問患者對時間的判斷力、注意力、計算能力、短期回顧力等11個問題，定量地評價認(rèn)知功能。最高分為30分，小于23分為判斷認(rèn)知功

7、能損害的指標(biāo)。 本方法側(cè)首于大腦功能的認(rèn)知方面，排除情緒和神志異常等因素的干擾，具有較高的有效性和可信性，且簡便易行，適用于老年患者POSD的評價?？紤]到教育程度對認(rèn)知功能障礙的影響，在進行MMsE量表測定時結(jié)合受教育程度進行綜合評估。,14,.,治療與預(yù)防,對于老年人POCD的處理，應(yīng)以預(yù)防為主，加強術(shù)前心理治療及術(shù)后隨訪有利于及時診斷治療，圍麻醉期合理用藥，注意維持足夠高的血壓，保持適當(dāng)?shù)耐夂脱豕?，預(yù)防和治療低氧血癥及低血壓，維持營養(yǎng)、體液及電解質(zhì)平衡，調(diào)控機體處于生理或接近生理狀態(tài)，并能滿足手術(shù)操作的需要。 術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛可對老年人POcD的發(fā)生起到預(yù)防作用。有學(xué)者報道隨著麻醉作用的消

8、除，作為不良刺激的疼痛必然會對術(shù)后老年人的精神狀態(tài)產(chǎn)生消極的影響，所以術(shù)后完善的鎮(zhèn)痛有助于改善老年人的精神狀態(tài),15,.,治療與預(yù)防,目前對于POCD的治療還沒有特效藥物，早期的診斷、預(yù)防和干預(yù)是最好的治療方案。藥物治療的主要目的在于最大限度地降低毒素的激活，提高內(nèi)源神經(jīng)的保護作用機制。 迄今為止，用于治療的藥物非常有限：(1)抑肽酶和絲氨酸蛋白酶。抑制劑具有重要的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定作用及抗炎作用。可降低心肺分流術(shù)后中風(fēng)的發(fā)生率,16,.,治療與預(yù)防,(2)肝素。其可改變生物相融性，降低表面接觸激活的炎癥應(yīng)答反應(yīng)?？山档蜕窠?jīng)系統(tǒng)功能障礙； (3)臨床表現(xiàn)輕、中度躁動者可使用鎮(zhèn)靜藥，躁動嚴(yán)重者可選用異丙

9、酚，效果好，停藥后能及時清醒，不影響老年人的認(rèn)知能力，用藥期間要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血壓、血氧飽和度。對于術(shù)后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)精神異常、精神障礙健忘綜合征、不同程度人格改變的患者，予氯丙嗪及其他治療，癥狀會逐漸好轉(zhuǎn)。,17,.,譫妄的預(yù)防與治療,危險因素相應(yīng)的預(yù)防措施 認(rèn)知功能 提供明亮的環(huán)境，提供時鐘和掛歷，鐘表和日期的數(shù) 字要求大號數(shù)字 反復(fù)介紹環(huán)境和人員，例如這里是哪里，你是誰，和定向主管醫(yī)護人員是誰 鼓勵患者進行益智活動，例如打牌，下棋，拼圖等 鼓勵患者的親屬和朋友探訪 脫水和便秘 鼓勵多飲水。不能保證飲水量時考慮靜脈輸液脫水和 如患者需要限制入量，考慮相關(guān)專科的會診意見便秘并保持出入量平衡 鼓勵

10、進食蔬菜、水果等高纖維素食物，定時排便。,18,.,譫妄的預(yù)防與治療,低氧血癥 及時發(fā)現(xiàn)評估低氧血癥，監(jiān)測患者的血氧水平，保持氧飽和度90 活動受限 及時尋找和治療感染；避免不必要的插管(例如尿管等)；嚴(yán)格執(zhí)行院感控制措施(例如手衛(wèi)生等)。 多藥共用 在臨床藥師的參與下評估藥物；減少患者用藥種類；避免引起譫妄會加重的藥物(例如哌替啶、抗精神病藥物、苯二氮革類藥物)。,19,.,疼痛:正確評估患者疼痛水平，對不能言語溝通的患者使用身體特征、表情等進行評估；對任何懷疑有疼痛的患者要控制疼痛，避免治療不足或者過度治療。 營養(yǎng)不良：在營養(yǎng)師的參與下改善營養(yǎng)不良；保證患者的假牙正常。 聽力和視覺障礙：解

11、決可逆的聽覺和視覺障礙；提供助聽器或老花鏡；檢查助聽器或老花鏡處于正常狀態(tài)。 睡眠障礙：避免在夜間睡眠時間醫(yī)護活動；調(diào)整夜間給藥時間避免打擾睡眠； 睡眠時間減少走廊的噪聲。,20,.,譫妄的預(yù)防與治療,非藥物治療由于譫妄病因復(fù)雜，危險因素多，因此治療強調(diào)針對病因的綜合治療措施，優(yōu)先考慮非藥物治療。循證指南推薦譫妄的治療方案為治療潛在疾病，明確病因，針對病因進行綜合治療，同樣強調(diào)多學(xué)科干預(yù)，醫(yī)護團隊和家屬共同參與治療，非常類似于譫妄的預(yù)防措施。,21,.,譫妄的預(yù)防與治療,目前所有的證據(jù)均提示，譫妄的治療效果遠遠不如預(yù)防效果。一旦發(fā)生譫妄，患者很難逆轉(zhuǎn)不良預(yù)后，因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療甚至在未發(fā)

12、生譫妄進行有效的預(yù)防，是醫(yī)生最明智的選擇。,22,.,23,.,譫妄的預(yù)防與治療,藥物治療原則：單藥治療比聯(lián)合藥物好，可以降低藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用；從小劑量開始；選擇抗膽堿能活性低的藥物；盡可能快地停藥，主要糾正引起譫妄的潛在原因；持續(xù)應(yīng)用非藥物干預(yù)措施。許多抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物均有導(dǎo)致或加重譫妄的可能，并且目前證據(jù)提示藥物(包括抗膽堿酯酶藥物、抗精神病藥物及苯二氮革類藥物)治療譫妄沒有明確的療效，有些藥物反而會增加死亡率。在通常情況下，我們不提倡使用藥物治療譫妄,24,.,譫妄的預(yù)防與治療,目前美國FDA沒有批準(zhǔn)任何一種藥物可以用于治療譫妄。藥物治療僅限于患者出現(xiàn)激越行為，威脅到自身

13、或他人安全，并且在非藥物治療無效時使用。目前可以使用短效的抗精神病藥物，例如氟哌啶醇改善患者的精神行為異常。常用的譫妄治療藥物包括氟哌啶醇、苯二氮革類等。,25,.,譫妄的預(yù)防與治療,氟哌啶醇(haloperid01) 僅用于嚴(yán)重激越的患者，在所有主要神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥物中，抗膽堿能活性最低，藥效高，可以1：3服和肌注。方法：預(yù)防譫妄。術(shù)前24 h內(nèi)小劑量氟哌啶醇可以減輕和縮短髖骨骨折術(shù)后的譫妄，證據(jù)顯示每治療56個患者有1例患者可以從中獲益。,26,.,譫妄的預(yù)防與治療,治療譫妄。推薦小劑量口服或肌注，用于控制患者的精神癥狀，靜脈使用會引起QT間期延長，因此應(yīng)慎用。初始劑量0510 mg，逐漸滴定，

14、每24 h再增加劑量，最大劑量為4 mgd，當(dāng)劑量45 mgd，椎體外系和心血管的不良反應(yīng)增加。可以表現(xiàn)為心律失常、心電圖異常、高血壓或低血壓；抑郁焦慮、激越、靜坐不能等；此外還有皮炎、口干、腹瀉、便秘、惡心等。帕金森病、重度抑郁、骨髓抑制、嚴(yán)重心臟和肝臟疾病、昏迷的患者禁用。一旦治療有效后，逐漸減量或停藥。,27,.,譫妄的預(yù)防與治療,苯二氮革類(benzodiazepines) 通常應(yīng)該避免使用，因其本身可能易導(dǎo)致譫妄和增加患者躁動。最佳適應(yīng)證是酒精和苯二氮革類撤出后或者癲癇導(dǎo)致的譫妄發(fā)作，相對適應(yīng)證是肝性腦病所致譫妄。 起效較其他藥物迅速，一般靜脈注射5 min后即起效，代表藥物有羅拉西泮(0510 mg口服或靜脈給藥)，其半衰期為1520 h。有時候也會作為抗精神病藥物的輔助以加強鎮(zhèn)靜及減