外科學(xué)課件損傷.ppt

1、損 傷,龍華醫(yī)院胸外科 壽偉臻,損傷是指機(jī)體受到外界各種制傷因素(暴力或刺激等因素)后,發(fā)生的組織破壞和功能障礙。,一 病因 無(wú)論在平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)都是很常見(jiàn)，引起損傷的原因雖然很多，但通常有： （1） 機(jī)械因素如銳器切割，鈍器打 擊，擠壓，火器傷等。 （2） 物理因素如高溫，冷凍，電 流，放射線，沖擊波等。近年發(fā)現(xiàn)聲波對(duì) 神經(jīng)元有損傷 （3） 化學(xué)因素如強(qiáng)酸，強(qiáng)堿，毒氣等。 （4） 生物因素如細(xì)菌，毒蛇，昆蟲(chóng) 咬螯等。 復(fù)合性損傷 多發(fā)性損傷,二 分類： （1） 按受傷部位分類，如顱腦損傷，肢體損 失，胸部損傷等。 （2） 按皮膚或粘膜表面有無(wú)傷口，分為閉合性 或開(kāi)放性損傷兩大類。 閉合性： 指

2、損傷后皮膚保持完整,大多為鈍 性物體傷（心肌，肺，腎，腦，肌肉等） 開(kāi)放性： 指皮膚發(fā)生破損,多為銳利物體傷 刺傷，刀傷，槍傷，撕脫傷 (3) 按引起傷的病因分 機(jī)械,物理,化學(xué),生物(后兩者少見(jiàn)) (4) 按傷情程度,（1） 第一級(jí)或輕度損傷，指一般輕微的 扭傷，小的撕裂傷等。組織損害輕 微，引起反應(yīng)微小而短暫，一般均 能自行修復(fù)。 （2）第二級(jí)或中度損傷，如四肢骨折， 廣泛軟組織損傷，由于損傷廣泛組 織，機(jī)體反應(yīng)也隨之加重，需及時(shí) 治療，才能恢復(fù)。若處理不當(dāng)，病 情會(huì)惡化。,（3） 第三級(jí)或重度損傷， 這是指極為廣泛或多處組織的損傷，多伴有 重要器官的損害。這種損傷必須經(jīng)過(guò)積極、 正確的處

3、理，才能得到恢復(fù)。但有時(shí)還難以 復(fù)原。 a 有活動(dòng)性大出血者 b 合并有休克的損傷 c 顱腦損傷伴有昏迷或有顱內(nèi)壓增高者 d 胸腹部?jī)?nèi)臟損傷 e 有呼吸道阻塞或呼吸功能障礙的損傷 f 合并急性腎功能不全的損傷 g 斷肢、指等喪失肢體功能的損傷合并有特殊致傷因素的損傷，如放射傷，大面積燒傷，毒氣傷等。,閉合性損傷又可分為：挫傷、扭傷、擠壓傷、沖擊傷等。 開(kāi)放性損傷又可分為：擦傷、刺傷、切割傷、撕裂傷、火器傷等。 (復(fù)合性損傷/多發(fā)性損傷）,三病理： 各種致傷因素作用于人體后，可直接損害組織，也可通過(guò)局部血液循環(huán)，神經(jīng)障礙，間接地造成損害。各種組織和器官受損傷后，可發(fā)生一系列病理生理反應(yīng)，包括局部

4、和全身兩方面的反應(yīng)。 （損傷后機(jī)體本質(zhì)上是對(duì)致傷因子產(chǎn)生防御性反應(yīng)，以修復(fù)受傷的組織和維持內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，但同時(shí)又可發(fā)生一些不利于人體的改變）,局部反應(yīng)： 局部病理改變有：損傷性炎癥、變性、壞死和壞疽。 （1） 炎癥:表現(xiàn)為損傷局部組織有充血-毛細(xì) 血管通透性增高水分,電解質(zhì),血細(xì)胞及血漿蛋 白自血管內(nèi)滲出到細(xì)胞間或組織間隙，同時(shí)中性粒細(xì)胞從血 管溢出,進(jìn)入損傷組織間隙,幫助組織修復(fù).其結(jié)果使局部產(chǎn) 生紅、腫、熱、痛。但是如果炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈或廣泛時(shí),可引 起局部組織張力過(guò)高而發(fā)生血循環(huán)障礙 .（2）變性:是組織細(xì)胞因代謝障礙而產(chǎn)生功能和形態(tài)上 的變異。隨著致傷因素的消除，可恢復(fù)正常。 （3)

5、 壞死是指細(xì)胞、組織的死亡，可直接發(fā)生于嚴(yán)重 損傷后，也可因局部血液循環(huán)障礙所致，是不可 恢復(fù)的。 (4)壞疽是指較大面積的血運(yùn)受阻，致使大塊組織死 亡，并且伴有不同程度的感染。,全身性反應(yīng),（1）心血管： 損傷后交感神經(jīng)興奮腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素，去鉀腎上腺素增加 心率加快，心肌收縮增加，心排量增 加 使皮膚，腎，胃腸血管收縮（維持血 壓，保證心腦血供） 目的：保證心，腦，腎等重要臟器血供,（2）腎： 兒茶酚胺等 A 下丘腦垂體系統(tǒng)釋放抗利尿 激素使腎小管回收增加尿量 B醛固酮釋放使腎臟保鈉排鉀 尿量 但尿量減少過(guò)多,嚴(yán)重時(shí)可引起急性腎功能衰竭。,(3)肺： a兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)釋放肺動(dòng)

6、脈壓 肺泡與毛細(xì)血管間的通透膜水腫 血管壁通透性 彌散功能障礙 通氣血流比例失調(diào) 動(dòng)脈血Po2 呼吸加深加快(過(guò)度通氣） 低碳酸血癥 呼吸性堿中毒,b胸部損傷直接造成呼吸障礙、肺損傷等換氣功能Co2潴留高碳酸血癥。 c在肺循環(huán)中，來(lái)自傷處的微血栓、感染性栓子、脂肪小球等微栓物質(zhì)及其分解產(chǎn)物可引起肺的血管反應(yīng)和間質(zhì)水腫，肺泡表面活性物質(zhì)，動(dòng)靜脈分流Pao2。臨床上表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）。,(4)腦：由于腦血管平滑肌較少，對(duì)兒茶酚胺的影響較小。 腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受到Co2和酸堿值的控制。 A 當(dāng)Pco2-腦血管擴(kuò)張-血流 B 低碳酸血癥或堿中毒時(shí)引起腦血管 收縮使腦灌注量引起定向力障

7、 礙、幻覺(jué)、煩躁或昏迷。,(5)胃腸和肝：嚴(yán)重?fù)p傷后，胃腸功能受到抑制. 損傷后 消化道血管收縮A 胃腸粘膜可發(fā)生糜爛，出現(xiàn)應(yīng) 激性 潰瘍 B 肝的血管對(duì)兒茶酚胺也很敏感。在 損傷和休克早期，肝動(dòng)脈血流，肝竇 狀血管和肝中心靜脈擴(kuò)張肝血流減 慢，肝細(xì)胞損害 。,四四 臨床表現(xiàn) 由于損傷輕重程度不同，其臨床表現(xiàn)也盡不同。 1局部表現(xiàn) （1） 疼痛其程度與損傷的范圍和輕重有關(guān)。傷后2,3天后 緩解 （2） 腫脹及淤斑局部出血或炎性滲出引起腫 脹，皮下組織出血時(shí)出現(xiàn)瘀斑。 （3） 功能障礙因疼痛限制運(yùn)動(dòng)和組織結(jié)構(gòu)遭受 破壞所致。如骨折或脫位的肢體不能正常運(yùn)動(dòng)，腦外傷 后發(fā)生意識(shí)障礙等。 （4） 組織

8、損傷 開(kāi)放性損傷可有傷口或創(chuàng)面，傷口內(nèi)可有出血 或血塊或異物等 閉合性損傷，如內(nèi)臟損傷（脾，肝破裂）。此時(shí)血液流到體腔或 組織間隙,叫內(nèi)出血(所以不能單憑傷口出血程度來(lái) 判斷出血量 。,2 全身表現(xiàn) （1） 體溫升高: a 吸收熱局部出血或組織壞死分解的產(chǎn)物被吸 收所致,一般在38度左右. b 繼發(fā)感染 c 中樞性高熱腦外傷所致 （2）休克: 由于組織嚴(yán)重?fù)p傷，大量失血，失 液所致，表現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，脈細(xì)， 血壓，脈壓縮小等。 （3）尿量減少: 系列因素腎血流量所致。 （4）臟器功能不全: 急性呼吸窘迫綜合癥 應(yīng)激性消化道潰瘍 多臟器功能衰竭,五 診斷： 1 詳細(xì)詢問(wèn)病史。 2全面系統(tǒng)的

9、體檢。 3 輔助檢查：X線，B超，CT，MRI，診斷性穿刺。 4 嚴(yán)密觀察病情變化(動(dòng)態(tài)觀察血壓,心率,呼 吸變化),六 治療 1 治療原則 （1） 維持生命安全先搶救危及生命的 重傷 （2） 爭(zhēng)取時(shí)間，分別急救爭(zhēng)取就地急 救處理，并做好后送或手術(shù)準(zhǔn)備 （3） 嚴(yán)密觀察傷情，及時(shí)調(diào)整治療措施 早診斷，早治療 （4） 重視預(yù)防損傷并發(fā)癥開(kāi)放性損傷 注射破傷風(fēng) （5） 盡可能修復(fù)并保全損傷組織與器管解 剖形態(tài)上的完整性，同時(shí)應(yīng)重視其生 理功能的恢復(fù)。如骨折的復(fù)位等。,2急救措施 （1） 開(kāi)放性傷口閉合性 （2） 張力性傷口減壓 （3） 止血： 外部出血采用止血帶或加壓 包扎臨時(shí)止血， 內(nèi)臟出血要手

10、術(shù)處理 （4）骨折： 骨折固定 (5)休克：抗休克控制出血，緊急輸液。 (6)昏迷病人：要保持呼吸道通暢, (7)心臟驟停者：給予心臟按摩，心肺復(fù)蘇.,3全身治療 注意維持正常的循環(huán)和呼吸功能， 維持體液和能量代謝 防治并發(fā)癥。 4局部治療 閉合性損傷，包括固定，手術(shù)探查。 開(kāi)放性損傷，傷口處理 清潔傷口， 未受細(xì)菌感染的傷口,一般愈合好 污染傷口染有細(xì)菌,但未感染,-清創(chuàng)術(shù) 感染傷口有細(xì)菌感染的傷口-換藥，擴(kuò)大引流術(shù) 5 中醫(yī)治療 外治法 中藥外敷, 針灸,推拿 內(nèi)治法 跌打丸,云南白藥,七 損傷的愈合 損傷的愈合是一系列比較復(fù)雜的組織學(xué)，生理學(xué)和生物化學(xué)等的動(dòng)態(tài)過(guò)程，主要有上皮細(xì)胞的再生，

11、膠原合成和纖維結(jié)締組織的形成。 愈合過(guò)程，大致分成三個(gè)階段 ：,一 結(jié)締組織修復(fù) 滲出期（炎癥期）: 損傷初期，由于組胺等生物活性物質(zhì)的作用血管通透性，血流量大量水，電解質(zhì)，血漿蛋白，抗體，補(bǔ)體等滲入組織間隙，傷口內(nèi)充滿了血液、淋巴液和白細(xì)胞凝固后，形成纖維蛋白網(wǎng)，將創(chuàng)緣粘合。 增殖期 : 滲出期開(kāi)始不久，傷口組織中的間質(zhì)細(xì)胞開(kāi)始分化成纖維細(xì)胞，成纖維細(xì)胞合成膠原纖維。 疤痕形成期 : 膠原纖維逐步增多、變粗，排列致密，形成疤痕。,二 傷口收縮 開(kāi)放性損傷后3或4天,傷口全層組織開(kāi)始向傷口中心移動(dòng),直到傷口縮小為止,傷口的最大收縮方向與傷口長(zhǎng)軸垂直(傷口的收縮可以傷口的面積,縮短愈合的時(shí)間)

12、三 上皮生長(zhǎng) 傷口充滿肉芽組織時(shí),上皮細(xì)胞開(kāi)始從創(chuàng)緣向中心生長(zhǎng),直到傷口被完全覆蓋為止,傷口愈合分類,一期愈合 傷口愈合良好,上皮迅速對(duì)合, 局 部少量疤痕(一般無(wú)菌手術(shù)或經(jīng) 清創(chuàng)縫合的傷口) 二期愈合 傷口不規(guī)則,疤痕多,又叫疤痕 愈合(污染嚴(yán)重,感染傷口,創(chuàng)面不規(guī) 則的傷口),八 影響傷口愈合的因素 （1） 全身因素 a 營(yíng)養(yǎng)狀況: 貧血，糖尿病， 肝硬化，結(jié)核病，惡性腫瘤等。 b 年齡: 老年人修復(fù)功能差 c 長(zhǎng)期接觸某些抗癌藥，皮質(zhì)類固醇類藥 物，放射線等。可抑制免疫系統(tǒng)和傷口 早期的炎癥反應(yīng),妨礙了膠原纖維的生 成,影響傷口愈合. （2） 局部因素 a局部血液循環(huán):(傷口拆線) b

13、感染: 感染后組織壞死死腔增大愈合慢 c 傷口處理不及時(shí)或清創(chuàng)不徹底，引流不暢，拆線 過(guò)早。,九 傷口處理,(1)正確處理傷口:任何開(kāi)放性創(chuàng)傷在無(wú)禁忌情況下都應(yīng)立即處理傷口,-行清創(chuàng)術(shù)以防止傷口感染,同時(shí)應(yīng)從傷口處探察是否有內(nèi)臟損傷,如有應(yīng)擴(kuò)大傷口進(jìn)行修復(fù)和止血 (2)清創(chuàng)術(shù)的基本原則 1 在無(wú)菌操作下清楚傷口內(nèi)一切污物,異物, 壞死組織,無(wú)法沖洗干凈的可切除 2 徹底探察創(chuàng)口必要時(shí)擴(kuò)大傷口探察,根據(jù)需要止 血,修復(fù) 3 8-12小時(shí)內(nèi)的無(wú)污染傷口-一般可以一期縫合 傷口污染嚴(yán)重或傷口滲血多- 傷口內(nèi)置乳膠片或軟管引流后縫合 12小時(shí)以上的傷口-不縫合,換藥,待傷口干凈后擇時(shí)縫合 (3) 感染傷口-引流,換藥,切除腐爛及壞死組織.,清創(chuàng)術(shù)的操作技術(shù),一 術(shù)前準(zhǔn)備 1 手術(shù)前進(jìn)行評(píng)估 (手術(shù)大小,范圍,全麻或局麻) 2 皮膚準(zhǔn)