病歷標(biāo)準(zhǔn)(3.30).ppt

1、病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2010版）及需要注意的問(wèn)題,浙醫(yī)二院醫(yī)務(wù)部 徐志豪,首頁(yè),各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范：0.5分/項(xiàng) ； 過(guò)敏史不準(zhǔn)確 ：扣1分 ； 關(guān)鍵是不能缺項(xiàng)！,入院記錄,一般項(xiàng)目 ：扣0.5分/項(xiàng) ； 主訴 ：不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷 ； 現(xiàn)病史 ： 1）發(fā)病情況。 2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。 3）伴隨癥狀。 4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。 5）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果。 6）發(fā)病以來(lái)一般情況。 7）與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。 完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。 既往史 ： 缺食物、藥物過(guò)敏史，扣2分 。,入院記錄,體格檢查 ： 體表、腹內(nèi)腫塊、擴(kuò)

2、大心界、腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣0.5分。 腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分。 ?？茩z查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣12分/處。 診斷： 1）初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、全面。 2）修正診斷、補(bǔ)充診斷，應(yīng)有修正、補(bǔ)充者簽名和時(shí)間。同時(shí)在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)記錄。,入院記錄,入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成 ；不按時(shí)完成的扣10分。 無(wú)書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時(shí)間為準(zhǔn)。 24h內(nèi)審核簽名。,首次病程錄,a.未歸納出病史特點(diǎn)扣2分，無(wú)鑒別診斷與依據(jù)扣2分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。 b.單純外（燒）傷、骨折，

3、有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。 c.診療計(jì)劃不全或無(wú)具體檢查或治療措施，扣1分。 d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，扣10分。 e.打印病歷無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。 每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄 ：擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。 上級(jí)醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分。 對(duì)診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會(huì)診、討

4、論，扣2分。 危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣10分。 疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。 應(yīng)有的查房次數(shù)缺1次扣2分。,日常病程記錄,入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。 病人癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對(duì)性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。 重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。 記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。強(qiáng)調(diào)抗生素、病理檢查結(jié)果。 記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重、疑難患

5、者，必要時(shí)有患方簽名。 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。 出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（24h內(nèi)）修正、審核、簽字。,有創(chuàng)診療操作記錄,有患者知情選擇同意書 ； 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)，操作醫(yī)師簽名。 操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、有關(guān)體征的記錄。,知情同意書（缺扣10分）,1）非手術(shù)病人72h內(nèi)知情告知記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)談話。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)5天，須行知情告知記錄。 2）知情談話包

6、括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險(xiǎn)、病人200元材料使用、貴重、自費(fèi)藥品使用等。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。 3）入院后對(duì)診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時(shí)發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時(shí)間。 4）自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。 5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等告知書中要有醫(yī)療替代方案。,圍手術(shù)期記錄,術(shù)前須有主刀查房記錄 ； 術(shù)前小結(jié) ； 術(shù)前討論記錄 ； 手術(shù)

7、知情同意書（要有替代的醫(yī)療方案） ； 凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。200元材料使用等。 術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄 ； 手術(shù)記錄：術(shù)者書寫，第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。,圍手術(shù)期記錄,手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、病人回病房時(shí)一般情況、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。缺生命體征和特別注意事項(xiàng)，扣2分/處。 術(shù)后48小時(shí)內(nèi)必須有主刀醫(yī)生查房的記錄（外院專家主刀可由一助

8、代替）。 麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。,會(huì)診記錄,常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 病程記錄中要記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。,輸血、血制品使用,輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。 有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。 當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng) 。,出院（死亡）記錄,未按時(shí)記錄、缺記錄、無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。 出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復(fù)診的時(shí)間不明確，

9、扣0.5分；注意事項(xiàng)不全扣1分。 死亡記錄中無(wú)死亡原因和時(shí)間，扣2分。 死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。 診斷不明且住院時(shí)間7天者缺出院前疑難病例討論（會(huì)診）記錄，扣2分。,住院期間輔助檢查,1）住院48小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 2）須輸血病例應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄。 3）手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、專科手術(shù)等可視病情而定）。 4）輔助檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。 5）住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏。 對(duì)診斷與治有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1

10、次報(bào)告單，扣5分/次。,診治合理性、準(zhǔn)確性,a.診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過(guò)程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)的酌情扣25分。 b.診斷名稱書寫準(zhǔn)確、完整，不使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱，扣1分/處。 c.主要診斷的依據(jù)不充分，扣35分。,書寫基本要求,1）錯(cuò)處用雙劃線劃去在其旁修（補(bǔ)）正，有修（補(bǔ)）正人簽名和時(shí)間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。 2）字跡清楚，病歷排序正確，頁(yè)碼標(biāo)示準(zhǔn)確。 3）病歷嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤，內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得相互矛盾，發(fā)現(xiàn)1處扣2分并累計(jì)超扣。 4）已書寫成文的記錄不得異時(shí)重抄、重新打印。確要重抄、重新打印的要保留原始記錄附

11、在本頁(yè)后。,書寫基本要求,a.修（補(bǔ)）正不符合要求，一處扣1分，一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣510分，可累計(jì)超扣。 b.手書字跡潦草視情扣12分。頁(yè)碼標(biāo)示錯(cuò)誤或缺扣1分/處。病歷排序不正確，扣3分。 c.發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處超扣15分，可累計(jì)超扣。 d.病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁(yè)扣10分。拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤，1處扣10分。打印病歷字跡不清、字體小于五號(hào)的，扣2分/頁(yè)。 e.電子打印病歷相應(yīng)部位須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生手寫簽名。,注意,病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 胃鏡等有創(chuàng)診療操作知情同意書。 要杜絕缺頁(yè)（漏打）、缺項(xiàng)。 簽名要規(guī)范、及時(shí)。 頁(yè)碼編寫要準(zhǔn)確。,

12、病歷書寫中常見的問(wèn)題點(diǎn),病歷的惡意篡改是愚蠢行為 隨意杜撰病歷同樣可怕 病歷被善意整理會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的后果 病歷中出現(xiàn)的自我矛盾引發(fā)法律危機(jī),另外一些并不小的“小問(wèn)題”,注意病歷上的簽名 修改病歷必須遵守標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則 打印病歷的法律定性（未打印視作未完成） 嚴(yán)格遵守時(shí)限要求,關(guān)于病歷書寫的一些法律規(guī)定,關(guān)于病歷復(fù)印：侵權(quán)責(zé)任法第六十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 不能堅(jiān)持只復(fù)印客觀病歷,關(guān)于病歷書寫的一些法律規(guī)定,關(guān)于隱私保護(hù)：第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者統(tǒng)一公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 問(wèn)題在于：近親親屬是否屬于不得泄露的范圍？“公開”如何理解？ 需要注意的是：任何醫(yī)務(wù)人員不得在非工作場(chǎng)合議論患者隱私。,病歷書寫基本規(guī)范的新規(guī)定,一般習(xí)慣的改變： 時(shí)間記錄改為24小時(shí)制，很多地方需精確到分鐘 門急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水 住院志改為住院記錄 診斷依據(jù)改為擬診討論 病程記錄最長(zhǎng)