瘧疾講座【傳染病學(xué)課件】.ppt

1、,病原學(xué),病原學(xué),瘧原蟲(chóng),間日瘧 卵形瘧 三日瘧 惡性瘧,8-12,成千上萬(wàn),病原學(xué),子孢子,裂殖子,配子體,動(dòng)合子,裂殖體,細(xì)胞內(nèi)滋養(yǎng)體,裂殖子,寄生于RBC內(nèi)的瘧原蟲(chóng),病原學(xué),瘧原蟲(chóng)裂殖子,病原學(xué),間日瘧及卵形瘧部分子孢子在肝內(nèi)發(fā)育為遲發(fā)形的裂殖體，此種裂殖體發(fā)育緩慢，成為復(fù)發(fā)的根源。三日瘧及惡性瘧無(wú)遲發(fā)型子孢子，故無(wú)復(fù)發(fā)。,病原學(xué),病原學(xué),兩種不同遺傳型的子孢子分別發(fā)育為速發(fā)型和遲發(fā)型裂殖體。 即為瘧原蟲(chóng)子孢子多型性假說(shuō)。,流行病學(xué),流行病學(xué),中華按蚊 平原區(qū)間日瘧 微小按蚊 山區(qū)傳播 雷氏按蚊 丘陵地區(qū) 大劣按蚊 海南島山林地區(qū),傳染源,瘧疾患者和帶瘧原蟲(chóng)者,蚊蟲(chóng)叮咬（主要傳播途徑）

2、輸入帶瘧原蟲(chóng)的血液,中 華 按 蚊,流行病學(xué),人群對(duì)瘧疾普遍易感。 感染后有一定免疫力，但不持久。 各型瘧疾之間亦無(wú)交叉免疫性。 經(jīng)反復(fù)多次感染后，再感染時(shí)癥狀可較輕，甚至無(wú)癥狀。 而一般非流行區(qū)來(lái)的外來(lái)人員常較易感染，且癥狀較重。,流行病學(xué),人群易感性,主要流行在熱帶和亞熱帶，其次為溫帶。 流行區(qū)以間日瘧最廣，惡性瘧主要流行于熱帶，亦最嚴(yán)重。 我國(guó)除云南和海南兩省為間日瘧和惡性瘧混合流行外，主要以間日瘧流行為主。 發(fā)病以夏秋季較多，在熱帶及亞熱帶則不受季節(jié)限制。,流行病學(xué),流行特征,世 界 瘧 疾 分 布 圖,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,（一） 臨床發(fā)病機(jī)制,感染瘧疾之初，瘧原蟲(chóng)

3、在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育階段一般無(wú)癥狀。 隨著成批細(xì)胞破裂、釋放出裂殖子同時(shí)，亦伴隨誘生多種細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血，引起臨床寒戰(zhàn)、高熱，繼之大汗的典型癥狀。,帶瘧原蟲(chóng)者：經(jīng)反復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后可獲得一定的免疫力，此時(shí)雖有小量瘧原蟲(chóng)增殖，可無(wú)瘧疾發(fā)作的臨床癥狀。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,裂殖子,單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬消滅,侵入新的紅細(xì)胞導(dǎo)致周期性的新的發(fā)作,（二）瘧原蟲(chóng)長(zhǎng)期存在，持續(xù)傳播 1、繁殖周期中產(chǎn)生巨大數(shù)量的子代。足以有效的對(duì)抗由宿主強(qiáng)大吞噬功能。 2、抗原的多樣性 子孢子、無(wú)性繁殖階段瘧原蟲(chóng)抗體無(wú)交叉免疫，不易被宿主的免疫反應(yīng)所清除。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,（三）原蟲(chóng)血癥 惡性瘧原蟲(chóng)能侵犯任何年齡的紅

4、細(xì)胞，因而產(chǎn)生巨量的原蟲(chóng)血癥。相應(yīng)亦具有最明顯的臨床癥狀，成為最嚴(yán)重的臨床類型。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,間日瘧和卵形瘧原蟲(chóng)侵犯年幼的紅細(xì)胞，限制了原蟲(chóng)血癥的數(shù)量。 三日瘧僅感染衰老的紅細(xì)胞。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,（四）帶蟲(chóng)免疫 熱帶流行區(qū)居民，一生反復(fù)多次感染或發(fā)作，仍未能具有有效的保護(hù)性免疫。不斷發(fā)生的再感染，使他們出現(xiàn)嚴(yán)重瘧疾的危險(xiǎn)性減小。對(duì)此種不完全的半免疫狀態(tài)，被稱為帶蟲(chóng)免疫。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,帶蟲(chóng)免疫發(fā)生機(jī)制被認(rèn)為是未激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生足夠的細(xì)胞免疫。有效的體液免疫可以明顯減少原蟲(chóng)血癥，而徹底地清除瘧原蟲(chóng)感染主要依靠細(xì)胞免疫。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,（五）微血管病變 惡性瘧原蟲(chóng)在紅細(xì)胞中大

5、量繁殖，受染紅細(xì)胞體積增大成為球形，彼此粘附成團(tuán)，并極易粘附于微血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起局部的病理反應(yīng)。上述因素均直接引起微血管堵塞。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,此種微血管病變可見(jiàn)于腦、肺、腎等重要器官，引起相應(yīng)的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，如腦型瘧疾的發(fā)作。 在肝脾單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中吞噬大量受染的紅細(xì)胞后可有明顯的瘧色素沉著。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,（六）細(xì)胞因子 腫瘤壞死因子在惡性瘧患者血中明顯升高，并與腦型瘧的發(fā)生和死亡相關(guān)。 干擾素對(duì)肝內(nèi)組織型瘧原蟲(chóng)有抑制作用，但對(duì)紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)沒(méi)有作用。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,（六）導(dǎo)致瘧原蟲(chóng)可以在自然界長(zhǎng)期存在并持續(xù)傳播的兩個(gè)特點(diǎn) 1、繁殖周期中產(chǎn)生大量的子代； 2、不同階段抗

6、原的多樣性，使其不容易被宿主清除。,發(fā)病機(jī)制與病理解剖,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),潛伏期：間日瘧及卵形瘧為1315d，三日瘧2430d，惡性瘧712d。 典型癥狀:突發(fā)的寒戰(zhàn)高熱。,通?？蛇_(dá)40以上 全身酸痛乏力 神智清楚 無(wú)明顯中毒癥狀,間日瘧 48小時(shí) 卵形瘧 48小時(shí) 三日瘧 72小時(shí) 惡性瘧 無(wú)規(guī)則,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),一般發(fā)作數(shù)次以后，才呈周期性發(fā)作。 反復(fù)發(fā)作造成大量紅細(xì)胞破壞可出現(xiàn)不同程度的貧血，脾臟輕度腫大。,臨床表現(xiàn),腦型瘧 為惡性瘧嚴(yán)重的臨床類型，偶見(jiàn)于間日瘧。 表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，不同程度的意識(shí)障礙。 與紅細(xì)胞堵塞微血管、低血糖、細(xì)胞因子等有關(guān)。 腦型瘧病情險(xiǎn)惡，病死率高。,臨床

7、表現(xiàn),低血糖 原因有 進(jìn)食不足 大量瘧原蟲(chóng)發(fā)育時(shí)消耗能量 應(yīng)用奎寧等藥物，刺激胰島素分泌 易于糾正，但常被忽視,臨床表現(xiàn),腎功衰竭 原因：惡性虐微血管堵塞 溶血誘發(fā)血紅蛋白尿 患者可有暗色尿與少尿。,上述改變?nèi)绨l(fā)生于肺部，亦可導(dǎo)致肺部病變，如非心源性肺水腫。腸道微血管為瘧原蟲(chóng)堵塞，可出現(xiàn)腹痛癥狀，極易引起誤診。,臨床表現(xiàn),輸血后瘧疾 常發(fā)生于輸入含瘧原蟲(chóng)血后710天，國(guó)內(nèi)主要為間日瘧，臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同，但無(wú)肝內(nèi)繁殖階段，不產(chǎn)生遲發(fā)型裂殖體，故無(wú)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)問(wèn)題。,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,診斷與鑒別診斷,（一）流行病學(xué)資料 發(fā)病前是否到過(guò)瘧疾流行區(qū)，近有無(wú)輸血史。 （二）臨床表現(xiàn) 典型瘧疾的

8、臨床表現(xiàn)是間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗。,診斷與鑒別診斷,特別是規(guī)率性間日或三日發(fā)作一次，具有寒戰(zhàn)、高熱，繼之大汗熱退的過(guò)程，一般很少與其他疾病的癥狀混淆。但應(yīng)注意在發(fā)病之初及惡性瘧，其發(fā)熱多不規(guī)則，使臨床診斷有一定困難。,反復(fù)瘧疾發(fā)作以后，多有貧血、脾大，對(duì)臨床診斷亦有較大幫助。腦型瘧多在瘧疾發(fā)作數(shù)日后，出現(xiàn)神志不清、抽搐和昏迷。,診斷與鑒別診斷,原因,診斷與鑒別診斷,溶血尿毒綜合征，亦稱黑尿熱,大量的紅細(xì)胞在血管內(nèi)溶解破壞 微血管病變,表現(xiàn),寒戰(zhàn)、腰痛、醬油色尿等 （急性血管內(nèi)溶血癥狀） 嚴(yán)重者出現(xiàn)中度以上貧血、黃疸，甚至發(fā)生急性腎功衰竭 此種情況又常為抗瘧藥物所誘發(fā)。,診斷性治療 對(duì)臨床表

9、現(xiàn)酷似瘧疾，但多次血及骨髓檢查未發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)者，可試用抗瘧藥。 一般于2448小時(shí)后發(fā)熱被控制而不在發(fā)作。,診斷與鑒別診斷,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 瘧疾診斷的確立有賴于厚或薄血涂片，吉姆薩染色后直接鏡檢瘧原蟲(chóng)。厚血片先行涂血后檢查，可使受檢量增大10倍，但無(wú)法確定其與紅細(xì)胞的關(guān)系，最好與薄血片同時(shí)參照檢查。,診斷與鑒別診斷,診斷與鑒別診斷,惡性瘧的診斷以查見(jiàn)配子體最具特征性，但其發(fā)育緩慢，早期常不易查見(jiàn)。 而較晚期出現(xiàn)大量瘧原蟲(chóng)血癥，又使大量含瘧原蟲(chóng)的紅細(xì)胞粘俯聚集于內(nèi)臟微血管，亦難于在外周血中查見(jiàn)，故鏡檢時(shí)應(yīng)格外仔細(xì)，并需有一定經(jīng)驗(yàn)的檢查者。 骨髓涂片的陽(yáng)性率明顯高于外周血。,（子孢子）,（裂殖子）

10、,（配子體）,間日瘧紅內(nèi)期環(huán)狀體,病原學(xué),病原學(xué),間日瘧紅內(nèi)期滋養(yǎng)體,病原學(xué),間日瘧紅內(nèi)期裂殖體,病原學(xué),瘧原蟲(chóng)紅內(nèi)期裂殖體,病原學(xué),間日瘧原蟲(chóng)雄配子體,病原學(xué),間日虐薄血涂片,診斷與鑒別診斷,瘧疾的其他實(shí)驗(yàn)室診斷方法： 型特異的DNA探針雜交法，敏感性很高，可檢出每毫升血中40100個(gè)含瘧原蟲(chóng)的紅細(xì)胞水平。 血清學(xué)方法有用于特異性檢測(cè)的藥盒，如針對(duì)惡性瘧組氨酸蛋白的ELISA法，具有方便快速敏感的特點(diǎn)。,診斷與鑒別診斷,鑒于患者需34周后才有明顯的抗體出現(xiàn)，因而 抗體的檢測(cè) 價(jià)值較小，僅用于流行病學(xué)調(diào)查，反映該地區(qū)的瘧疾流行傳播情況。惟外來(lái)人員檢測(cè)到高滴度抗體，常提示有新近的感染。,診斷與鑒

11、別診斷,瘧疾應(yīng)首先與多種發(fā)熱疾病相鑒別。重要的鑒別疾病有敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病、膽道感染、尿路感染等。發(fā)病季節(jié)、地區(qū)等流行病學(xué)資料對(duì)鑒別有一定幫助。,鑒別診斷,診斷與鑒別診斷,上述疾病的特殊臨床癥狀以及相關(guān)輔助檢查有時(shí)亦有較大幫助。但最重要的鑒別診斷方法仍靠病原學(xué)的確定。如能及時(shí)做病原學(xué)檢測(cè)，絕大多數(shù)病例可獲得明確診斷。惡性瘧臨床表現(xiàn)不規(guī)則，如再忽視流行病學(xué)資料，常常延誤診斷。,當(dāng)發(fā)展為腦型瘧時(shí)，除應(yīng)與乙型腦炎、中毒性痢疾等鑒別外，如注意警惕本病，及時(shí)做血或骨髓涂片查瘧原蟲(chóng)，通常可做出準(zhǔn)確診斷。,診斷與鑒別診斷,治療,治療,（一）殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖瘧原蟲(chóng)藥物 主要有： 1、氯喹： 氯喹1g（基質(zhì)0.6g）口服。68h后再0.5g（基質(zhì)0.3g）。第2、3日再各服磷酸氯喹0.5g。3日總量2.5g。,2、青蒿素衍生物：作用于原蟲(chóng)膜結(jié)構(gòu)，損害其膜及線粒體結(jié)構(gòu) 青蒿素片 雙氫青蒿素片 蒿甲醚針劑 青蒿琥酯,治療,（二）殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)配子體和遲發(fā)型子孢子的藥物 磷酸伯氨喹 他非諾喹,治療,3、腦型型瘧疾發(fā)作的治療 （1）青蒿琥酯 （2）氯喹：用于敏感株感染治療。 （3）奎寧：用于耐氯喹感染。 （4)磷酸咯萘定,治療,（二）對(duì)癥治療 腦型瘧常出現(xiàn)腦水腫與昏迷，應(yīng)及時(shí)積極給予脫水治療。檢測(cè)血糖以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖。應(yīng)用低分子右旋糖酐，可能對(duì)改善微血管堵塞有