臨流概論-2010碩士.ppt

1、授課名稱：臨床流行病學(xué)授課人：何 耀 研究員 賽曉勇 副研究員解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所流行病學(xué)研究室,一、教材：1.教科書：臨床流行病學(xué)（供研究生用） 全國高等醫(yī)藥院校教材 主編：黃悅勤 人民衛(wèi)生出版社：2006年第二版2.實習(xí)指導(dǎo)：臨床流行病學(xué)實習(xí)指導(dǎo) 解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所流行病學(xué)研究室3.參考書： 臨床流行病學(xué)第三版（2009） 上海科學(xué)技術(shù)出版社，主編：王家良 臨床醫(yī)學(xué)研究原理與方法第二版 陜西科學(xué)技術(shù)出版社，主編：李良壽,二、教學(xué)安排1.臨床流行病學(xué)概述及實習(xí)(2.22)2.診斷試驗(2. 23) 3.診斷試驗的評價實習(xí) (3. 1) 4. 臨床試驗(治療試驗) (3. 2)

2、5. 臨床療效研究論文評價實習(xí) (3. 8) 6. 病因研究概述及病例對照研究(3. 9) 7.病例對照研究實習(xí)(一)(3.15) 8.病例對照研究實習(xí)(二)(3.16) 9.循證醫(yī)學(xué) (3. 22) 10.文獻評價實習(xí)（作業(yè)） (3. 23)11. 答疑 (3. 28) 12. 考試 (3. 30),三、考核方式 形式： 1.作業(yè)：（50 ）專業(yè)文獻評價（病因、治療、診斷、系統(tǒng)評價或Meta分析） 2.考試：（筆試：50） 時間：2011年3月30日,臨床流行病學(xué)概述 （臨床科研方法學(xué)）,簡史及產(chǎn)生背景1938年 Paul 首先正式提出臨床流行病學(xué)的概念 “以醫(yī)院病人為研究對象，運用流行病學(xué)

3、和統(tǒng)計學(xué)原理、方法處理臨床問題的床邊流行病學(xué)” (Bed-side Epidemiology)。,1. 流行病學(xué)研究范圍的擴大現(xiàn)代流行病學(xué)的定義 研究人群中疾病和健康動態(tài)分布及影響因素，藉以探索病因和流行規(guī)律，擬定并評價防治疾病、增進健康的對策和措施的科學(xué)。 對醫(yī)學(xué)其他專業(yè)而論，流行病學(xué)已成為一門方法學(xué)。,2. 臨床醫(yī)療實踐和科學(xué)研究的需要診治方面問題： 同一種病，有的醫(yī)生觀察的重病人多，而有的醫(yī)生觀察的輕病人多，所得的結(jié)論必然存在矛盾，這稱之為 選擇性偏倚 。,對同一種病，有的醫(yī)生觀察得仔細，測量得精密；而有的醫(yī)生觀察粗糙、測量誤差大，則所得的診斷和療效結(jié)果也必然不同，這稱之為 測量偏倚 。

4、 還有，對同一種疾病，有的醫(yī)生觀察的病例多，有的醫(yī)生觀察的病例少，兩者的結(jié)果不同，究竟相信哪一個？這是 樣本數(shù)量 的問題。,中英兩國醫(yī)生治療缺血性腦卒中常用方法的對比,資料引自Chen ZM，et al. Hospital management of acute ischemic stroke in China. J Stroke Cerebrovasc Dis.，1997，6：361-367,又如，對某病用某藥治療，觀察50例，有40例痊愈，因此下結(jié)論為該藥對某病的療效是80%，這種結(jié)論可信否？如果該病有部分病人可以自愈，或該病對安慰劑的效應(yīng)較大，此結(jié)論將不真實，這是一個 缺乏對照 的問題。

5、 臨床上存在的 診斷的準(zhǔn)確性 和 治療的有效性 的許多問題，單靠臨床醫(yī)學(xué)本身很難解決。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已形成了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)（包括流行病學(xué)）三大領(lǐng)域。 臨床醫(yī)學(xué) 以解決單個病人的診斷、治療為主要任務(wù)，可稱之為個體領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)。 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 則偏重于探討疾病在器官、細胞、亞細胞結(jié)構(gòu)乃至分子水平的發(fā)生、發(fā)展機理及防治基礎(chǔ)，故屬醫(yī)學(xué)的微觀領(lǐng)域。 流行病學(xué) 則研究疾病的人群現(xiàn)象（分布）及其原因和相關(guān)因素，為疾病防治和健康促進提供科學(xué)基礎(chǔ)，屬宏觀醫(yī)學(xué)。,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論和方法，都是流行病學(xué)必需的基礎(chǔ)。 另一方面，流行病學(xué)也為基礎(chǔ)、臨床各學(xué)科提供從人群、宏觀角度研究問題的理論和方法。 臨床

6、醫(yī)生如能掌握、運用包括宏觀醫(yī)學(xué)在內(nèi)的綜合理論和方法，其分析、研究、解決臨床問題的能力都將大為提高。,近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床研究與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)結(jié)合的趨勢愈加緊密，許多有遠見的臨床學(xué)家，都在積極倡導(dǎo)并親自參與臨床流行病學(xué)研究。因此這門臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)相結(jié)合的新興交叉學(xué)科，是適應(yīng)臨床研究從經(jīng)驗型向科學(xué)型的轉(zhuǎn)化，從個體醫(yī)學(xué)的觀察上升為人群規(guī)律的認識的必然趨勢。,臨床流行病學(xué)的定義 以醫(yī)院病例為基礎(chǔ),以人群中的病例為對象; 運用臨床與流行病學(xué)結(jié)合的方法;探討疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后及其防治規(guī)律,研究臨床科研的設(shè)計、測量、和評價的臨床基礎(chǔ)科學(xué)。,（一）診斷試驗評價 1.目的：現(xiàn)代臨床診斷

7、對檢查、化驗的依賴性明顯增加。但是，除少數(shù)外，一般診斷試驗的準(zhǔn)確性均非百分之百，并不具有嚴格的確定診斷或排除診斷的意義，而只能提供一個可能患有某病或可能不患有某病的概率。臨床流行病學(xué)要求臨床醫(yī)生對診斷試驗必須建立概率的觀念并利用它合理評價與選擇診斷方法和診斷方法組合。,研究內(nèi)容,2.現(xiàn)狀:進步大,問題不少 (1)許多診斷試驗未經(jīng)科學(xué)評價 (2)心中無數(shù),基于經(jīng)驗 (3)追求高新尖,撒大網(wǎng),3.評價內(nèi)容：真實性 可靠性 可行性 評價真實性的指標(biāo)：(1)評價試驗(癥、史)本身的診斷能力： 敏感度(Se):從病人中檢出病人的能力 特異度(Sp):從非病人中排除病人的能力(2)評價試驗結(jié)果對受檢者患病

8、的預(yù)測價值： 陽性預(yù)告值:判定受檢者患某病的概率 陽性預(yù)告值:排除受檢者不患某病的概率,例:心電圖運動試驗潛在性冠心病 Se=80% Sp=74% 現(xiàn)有三種情況:誰最有必要作該試驗1.男55歲 典型勞力性心絞狀癥,輕度高血壓。2.男45歲 吸煙1包/天,既往體健。心前區(qū)和胸骨后疼痛3周,針刺樣,偶感胸悶,疼痛與勞作關(guān)系不確定。3.男35歲 胃不適史數(shù)年,此次胸痛6周,壓榨性、放散后背,飽餐后躺下時易發(fā)作,與勞作無關(guān),常因情緒變化突發(fā)。,根據(jù)文獻:典型心絞痛,不典型心絞痛,一般性心前區(qū)疼痛綜合癥的數(shù)千人的血管造影和尸檢結(jié)果三種情況的患病率(驗前概率)。 情況 P(%) ECG運動T 提高% EC

9、G運動T 決策 +PV(%) -PV(%)_ 1 90 2 50 3 10 _,25,75,29,79,80,沒必要,可作可不作,+不能確診 -可以排除,最必要,7,25,15,4.方法要點：金標(biāo)準(zhǔn) 對照組恰當(dāng) 盲法檢測 四格表分 析定量概率5.應(yīng)用范圍：評價診斷試驗及癥狀、體征 兩個診斷試驗間的比較,(二)治療評價試驗(隨機對照試驗 RCT) 對任何一種新藥物、新療法在人群中推廣前，都應(yīng)進行多次隨機對照、乃至隨機雙盲對照試驗，以檢驗其療效和副作用。對經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)生產(chǎn)、市銷的藥物進行市銷后藥物監(jiān)測和藥物流行病學(xué)研究仍很重要。一般認為除了嚴密設(shè)計的臨床試驗，并無其他捷徑可以科學(xué)地評價一種新療法

10、的臨床效應(yīng)。,“如果沒有對照的治療試驗,治療醫(yī)學(xué)就難以有重大進步”。 “近代治療學(xué)的實質(zhì)性進展,幾乎都是通過RCT而獲得的”。 RCT的價值和意義可與顯微鏡的發(fā)明相媲美。,在慢性心力衰竭的治療中，一個世紀(jì)以來，傳統(tǒng)觀念強調(diào)CHF是血流動力學(xué)的失調(diào)，主張應(yīng)用正性肌力藥和血管擴張劑，試圖減少心肌機械工作以緩解癥狀。 DIG試驗就是為觀察地高辛對CHF患病率和死亡率的影響，共入選7788例，大多為EF(左室射血分數(shù))45%的CHF患者，結(jié)果與對照組相比，除患病住院率顯著減少外，治療組全病因死亡率、心血管原因死亡率均無顯著變化。 結(jié)論：地高辛不能降低CHF死亡率，僅能減少患病住院率。,實例,(三)病因

11、學(xué)研究 對疾病的特異性診斷、針對性的治療和預(yù)防都是建立在對病因了解的基礎(chǔ)上，因此病因研究始終是醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域，包括臨床流行病學(xué)研究的重點。,1.流行病學(xué)病因概念特點 生態(tài)學(xué) 群體 多因素 2.研究方法：描述 分析 實驗 3.例： 反應(yīng)停(thalidomide)與 先天短肢畸形,1959-1961年間,西歐國家(尤其是前西德和英國)出現(xiàn)近萬例新生兒短肢畸形,數(shù)千例殘疾兒。 1.首先,臨床醫(yī)發(fā)現(xiàn)并先后報道: 可能與孕婦服用反應(yīng)停(新止吐藥)有關(guān)。 2.兒科醫(yī)生Lenz調(diào)查了不同國家短肢畸形病例數(shù)與反應(yīng)停銷售量的關(guān)系。,表 反應(yīng)停銷售量與短肢畸形的關(guān)系-國家 反應(yīng)停銷售量(公斤) 短肢畸形病例數(shù) -

12、西德 30 099 5 000 英國 5 769 349 比利時 258 26 奧地利 207 8 荷蘭 140 25 挪威 60 11 瑞士 113 6 葡萄牙 37 2 美國 25 17*- *7例的反應(yīng)停從國外購入,3.Daris等報告了反應(yīng)停銷售量與短肢畸形在時間分布上的聯(lián)系（見圖）。,短肢畸形例數(shù),反應(yīng)停銷售量（占總銷售量的比例）,圖 前西德反應(yīng)停銷售總量（虛線）與短肢畸形病例數(shù)（實線）的時間分布,4.回顧性(病例對照)研究表 反應(yīng)停與短肢畸形的回顧性研究-服用反應(yīng)停史 病例組母親 對照組母親- 有 12 2 無 38 98- 合計 50 100有服用反應(yīng)停史的比例 24 % 2 %

13、- OR=15.5 (3.1-105.4) P0.007,5.前瞻性(隊列)研究 表 反應(yīng)停與短肢畸形的前瞻性研究 兒童肢體缺陷 - 肢體缺陷 組 有 無 合計_發(fā)生%_ 妊娠初8周服用反應(yīng)停 10 14 24 42.00 %妊娠早期未服用反應(yīng)停 51 21434 21485 0.24 %- RR = 175 (102-303) P0.001,4.目前現(xiàn)狀、特點、優(yōu)勢 臨床第一線，隨時掌握人群中的發(fā)病動態(tài),及時獲知新的病因信息,在研究中亦能得到病人的較好合作。具有許多有利條件，這也是臨床醫(yī)生在病因研究中做出了許多有益貢獻的原因之一。,（四）預(yù)后研究 設(shè)計：前瞻性 干預(yù)組 隨訪 兩組間生存率 非

14、干預(yù)組 的差異 指標(biāo)：生存率（5、10年） 生存曲線及統(tǒng)計學(xué)檢驗 內(nèi)容：預(yù)計疾病未來的發(fā)展過程和不同結(jié)局： 治愈、復(fù)發(fā)、惡化、并發(fā)癥發(fā)生、傷殘、死亡等,圖 不同年齡組患者Kapplan-Meier生存曲線（上海地區(qū)急性白血病患者五年生存率及預(yù)后因素分析） 注:1：年齡15歲 ； 2：1559歲；3：60歲,圖 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)對食管癌切除術(shù)后生存的影響,Triglyceride （甘油三酯）and CHD (冠心病) mortality in a 24-year follow-up study in Xian, China. Ann Epidemiol 2004;14:1-7,(五)臨床決策分析

15、1.臨床決策:即對醫(yī)生給予病人的診斷、治療措施方案的合理性、有效性進行事先或事后的分析，以便做出最佳決策。 任何一項決策，至少應(yīng)該符合必要、有效、安全、經(jīng)濟的原則。 2.理論基礎(chǔ)： 決策論 概率論 利弊得失權(quán)衡,3問題： 例：國內(nèi)存在X線診斷使用指征不嚴。腹部手術(shù)前的胸部X線檢查在許多醫(yī)院視為常規(guī)，但據(jù)統(tǒng)計，30歲以下男性此項檢查的異常率只有千分之一。,冠狀動脈搭橋術(shù)在美國曾風(fēng)行一時，1977年為7萬例,1981年增至16萬例,每例手術(shù)費約2萬美元（術(shù)前檢查費還不在內(nèi)），耗資32億。某些RCT表明，手術(shù)對患者的5年存活率并無改善，因而提出對此手術(shù)應(yīng)規(guī)定嚴格的手術(shù)適應(yīng)癥。1985年有文獻報道，冠

16、脈搭橋術(shù)對三支血管病變和0.34 射血分數(shù) 0.5 的患者，7年存活率得到提高，可見嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)癥對提高冠脈搭橋術(shù)的應(yīng)用價值具有重要意義。,(六)其他 正常和異常值的界限 臨床依從性 怎樣閱讀醫(yī)學(xué)文獻 醫(yī)院內(nèi)感染 循證醫(yī)學(xué) 藥物流行病學(xué)(pharmacoepidemiology),臨床流行病學(xué)研究方法 ( D M E ) 設(shè)計測量評價(Design,Measurement,Evaluation),1.設(shè)計 設(shè)計水平是決定研究成敗與質(zhì)量的重要因素。根據(jù)研究目的和條件,正確選擇研究類型。,研究類型與設(shè)計方案_ 研究類型 設(shè)計方案_ 病因、轉(zhuǎn)歸 隨機對照試驗(RCT) /危險因素 隊列研究 病例

17、對照研究 橫斷面調(diào)查 病例或病例組報告防治性研究 隨機對照試驗(RCT) 交叉對照試驗 前后對照試驗診斷性試驗 要點:金標(biāo)準(zhǔn) 盲法比較 病例、對照代表性 診斷指標(biāo)定量客觀 截斷點恰當(dāng)_,2.測量 即在臨床診斷、治療和研究中如何準(zhǔn)確地獲取各種臨床信息、數(shù)據(jù)。 測量中的兩種誤差:隨機誤差、系統(tǒng)誤差。 正視誤差,分析控制誤差,容許有限誤差。,3.評價 兩類評價: 文獻評價:對發(fā)表文獻取分析態(tài)度,去粗取精;評價標(biāo)準(zhǔn)有專一方法。 自我評價:增強自我評價意識,實事求是。,臨床流行病學(xué)研究的特點1、結(jié)合臨床診療實踐,人時矛盾較少；2、研究條件可簡可繁;3、無?？葡拗?4、研究結(jié)果來自臨床, 反饋應(yīng)用，效益快、大。5、我國臨床研究的優(yōu)勢在于人群大、病種多、規(guī)范的研究報告少，因此發(fā)表SCI論文（人群特點）的空間和機會也較多。,相關(guān)進展1.組織: INCLEN:各大洲20多個國家40多所著名大學(xué)建立了5個一級中心、40個二級中心和CEU(含中國兩個培訓(xùn)中心、四個CEU單位)。 ChinaCLEN: 44個CEU。2.經(jīng)費:羅氏基金會、世界銀行、各大藥廠。3.學(xué)術(shù)會議: INCLEN: 1次/年 19屆 中國昆明(2003) ChinaCLEN： (1次/2年) 10屆 上海（2009）,4.學(xué)術(shù)刊物: 國外：J