電子醫(yī)囑處理流程介紹.ppt

1、護(hù)理文書指引,一、簡化護(hù)理記錄： 1、輔助檢查結(jié)果不用在護(hù)理記錄中記錄，護(hù)理記錄只記錄相關(guān)的護(hù)理措施。危急值記錄：接受報告時間、結(jié)果、報告醫(yī)生、護(hù)理措施。 2、取消原來常規(guī)書寫“更改診斷記錄”，護(hù)理記錄中只記錄因?yàn)楦脑\斷需要實(shí)施的特殊護(hù)理措施，不需寫“更改診斷”，如果沒有特殊護(hù)理措施則不需記錄。 3、取消原來常規(guī)書寫的“更改護(hù)理級別記錄”，不用在護(hù)理記錄中寫按醫(yī)囑改XXXX，只記錄護(hù)理上有關(guān)的措施，如無關(guān)的措施則不需記錄。 4、取消原來常規(guī)書寫的“護(hù)理會診記錄”，護(hù)理會診指導(dǎo)的護(hù)理措施在護(hù)囑單中開護(hù)囑即可，不用在護(hù)理記錄中再重復(fù)記錄。 5、出院記錄：如病情痊愈出院可簡單記錄，格式：XX時辦理

2、出院手續(xù)；如病情需要時必須詳細(xì)記錄出院宣教內(nèi)容，例如帶管道出院患者，必須詳細(xì)記錄指導(dǎo)患者管道護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容。 6、健康宣教內(nèi)容如?？谱o(hù)理單有打勾，則不用在護(hù)理記錄中生復(fù)記錄。,7、更改飲食只寫宣教內(nèi)容。不寫按醫(yī)囑改XXX 8、護(hù)理查房記錄：按原來要求進(jìn)行，有指導(dǎo)意義的護(hù)理措施才在護(hù)理記錄中書 寫業(yè)務(wù)查房記錄。 9、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄：視病人病情而定，重點(diǎn)記錄護(hù)理問題。 10、觀察病情采集的客觀數(shù)據(jù)、處理措施只要在體溫單、護(hù)囑單、?？谱o(hù)理等任何一處有記錄，則不需要在護(hù)理記錄中重復(fù)記錄。 11、“護(hù)理記錄單”左側(cè)監(jiān)測欄內(nèi)的各項(xiàng)監(jiān)指標(biāo)(生命體征、尿/大便的量、引流液量等）按要求填寫之后，無需再在“護(hù)理記

3、錄欄”中重復(fù)記錄。 12、護(hù)理只記錄與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容，醫(yī)生開的醫(yī)囑不在記錄中重復(fù)記錄，如:不寫按醫(yī)囑XXXX.,電子醫(yī)囑處理流程,一、住院醫(yī)囑處理流程： 醫(yī)囑管理 護(hù)士站醫(yī)囑管理 醫(yī)囑核對 選定病人 查詢 長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 保存 核對后無誤后，需打印的“” 醫(yī)囑分解（長期發(fā)送） 臨囑保存即發(fā)送 藥品與非藥品分別保存 打印 打印 雙人核對后執(zhí)行 雙人核對后執(zhí)行 總對：臨時醫(yī)囑、 長期醫(yī)囑、護(hù)囑,二、出院醫(yī)囑處理流程： 醫(yī)囑管理 護(hù)士站醫(yī)囑管理 醫(yī)囑核對 選定病人 查詢 臨時醫(yī)囑 核對無誤后保存 （查數(shù)）查詢統(tǒng)計(jì) 住院患者費(fèi)用綜合查詢, 確認(rèn)無多收、漏收后 無出院帶藥 有出院帶藥 病房管理 執(zhí)行

4、單打印 選定病人 出院帶藥（中藥、西藥） 出院登記 打印出院帶藥單 保存 病房管理 打印出院通知單 選定病人 出院登記 保存 打印出院通知單,口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程,醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑 搶救急危患者時 執(zhí)行護(hù)士向醫(yī)師大聲復(fù)誦一遍 經(jīng)醫(yī)護(hù)雙方核查確認(rèn)無誤 執(zhí)行醫(yī)囑 如有疑問須詢問清楚再執(zhí)行 留下安瓿以便查對 在“搶救用藥記錄本”（放在搶救車內(nèi)）上記錄 藥物名稱、劑量、用法、時間，其它緊急處置 可記錄在護(hù)理記錄中。 搶救完畢再次核對實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑 電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單 在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名,梅州金盤醫(yī)院長期輸液處理流程,執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士經(jīng)雙人核對醫(yī)囑后 1. 打印輸液單一式二份（如過擺藥時間，應(yīng)打印四

5、份，當(dāng)日2份；次日2份） 2. 在每張輸液單的上端用白板筆寫上床號，并簽上打單者的名 3. 如過擺藥時間，執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士除擺當(dāng)天的藥外，次日藥定要擺好 （當(dāng)日藥可擺治療臺的左邊或右邊，次日藥擺在治療臺的正中) 4.夜班護(hù)士按輸液單與所擺的藥品及液體逐一核對，無誤后簽上名 （發(fā)現(xiàn)問題及時糾正） 5.次日8-4班護(hù)士按床號將液體與藥品核對后配制，并在輸液單配制的藥品一欄中簽上 姓名及時間 6.責(zé)任護(hù)士將配制好的液體核對后攜帶到病人床前，按輸液操作流程完成 2014.3.29,人有了知識，就會具備各種分析能力， 明辨是非的能力。 所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀， 古人說“書中自有黃金屋。 ”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識， 培養(yǎng)邏輯思維能力； 通過閱讀文學(xué)作品，我們能提