肺栓塞病人的護理課件ppt課件

1、肺栓塞病人的護理,.,2,主要內容,基本概念 易患因素 血栓形成的機制,相關概念,肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。 肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。 肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。,.,4,流行病學,美國每年約2000,000人患DVT約 600,000人患PE 因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過

2、300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和,Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004. Heit at: 47th Annual Meeting and Exposition, 2005 Thom. Circulation. 2006.,.,5,.,6,靜脈血栓栓塞癥,肺血栓栓塞 深靜脈血栓,深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞,DVT與PTE 是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE) 1、79%肺栓塞患者 有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù) 2、50%近端深靜脈血栓形成患者 發(fā)生肺血栓栓塞 肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬

3、一個疾病譜,.,8,血栓栓塞危險因素,.,9,DVT危險因素,.,10,病因 1. 血栓性因素,血液的正常狀態(tài)是通過血管內皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調控來完成的 血管內皮細胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導致血栓形成,.,11,病因 2. 深靜脈血栓脫落,肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自機體的深靜脈 歐美國家報道深靜脈血栓合并肺栓塞可達62%,.,12,靜脈血栓形成 : 血液凝塊形成,血栓形成動畫.swf,.,13,靜脈血栓形成 : 臨床后果,深靜脈血栓形成,血栓沿著靜脈向近端生展,肺栓塞 (PE),.,14,血

4、栓發(fā)生常見部位,下腔靜脈 髂靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈,.,15,深靜脈血栓形成 (DVT),腓靜脈型DVT多無臨床癥狀；有癥狀者40-50%發(fā)生近端延展；其中13-15%發(fā)生致死性PE. 近端DVT可有患肢腫脹等癥狀。40-50%發(fā)生PE.,.,16,病理生理機制,病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個系統(tǒng) 重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動脈壓升高、右心擴大，進而影響右心和左心功能,.,17,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔 增大,通氣受限,表面活性 物質減少,通氣/血流比值失調,嚴重低氧血癥,.,18,肺栓塞病理生理血流動力

5、學,肺血管床 減少,血管阻力 增加,肺動脈 高壓,急性 右心衰,心輸出量 下降,心率加快 血壓下降,.,19,肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質,生物活性 物質釋放,TXA2、5-HT、組胺、內皮素-1、FDP等,神經(jīng)受體 血管、氣道受體,刺激,呼吸困難加重 心率加快等,肺動脈高壓加重 肺血管通透性增加,肺栓塞的現(xiàn)狀,發(fā)病率高：僅次于CAD和HBP。 易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。 不經(jīng)治療死亡率高：達20%-30%。 明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8% 。,病因 3. 易患人群,近期的關節(jié)固定術或大手術； 近期下肢外傷和/或手術； 深靜脈血栓或PE病史； 懷孕期或產后、手術后； 嚴重的內

6、科疾病如感染性心內膜炎、腎病綜合癥、風心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病 其它：長期臥床、動靜脈置管等,分類,1.按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可診斷范圍分類：臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分類：大面積肺栓塞：有休克/低血壓；非大面積肺栓塞,無癥狀 （5%） 大約 50% 的 DVT 伴 PE的患者 無癥狀性 70-90% 的術后伴 PE 的患者 無癥狀 1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的VTE病人無癥狀 通常不典型，癥

7、狀輕微 通常為呼吸困難 肺梗塞癥狀 （65%） 咯血和/或胸膜炎性胸痛 循環(huán)衰竭 （8%）,臨床表現(xiàn),呼吸困難 胸痛 暈厥 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 咳嗽 心悸 氣喘 咯血 心絞痛樣疼痛 下肢腫脹 下肢疼痛,臨床表現(xiàn)癥狀,1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細濕啰音；胸膜摩擦音；喘息； 2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速（100/分）；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈第二心音亢進；第三心音；右室抬舉； 3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側肢體腫脹, (比對側1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。 4、其它：發(fā)熱,大汗,臨床表現(xiàn)體征,1、血氣分析 肺

8、血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥,實驗室檢查,實驗室檢查,2、血漿D-二聚體 為交聯(lián)纖維蛋白降解產物，對纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為500/，升高提示體內血栓存在 D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE 但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對PE的陽性預測價值較低，不能用來診斷PE,竇性心動過速 、aVF、T波倒置或V1-V4導聯(lián) T波倒置 、aVF導聯(lián)呈Qs波，但無Qs波，I導聯(lián)S波加深 順鐘向轉位 電軸右偏 肺型P波 不完全性或完全右束支傳導阻滯,物理檢查心電圖,診斷：CT和增強型CT,普通CT對肺栓

9、塞的診斷價值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動脈是否擴張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE 增型強CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關系及血管受損狀況,診斷：肺動脈造影,肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認為是目前診斷PE的金標準 直接影像學表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學表現(xiàn)為造影劑流動緩慢、局部低灌注 通常認為所有非侵入性檢查無明確結果或無法得到結果的患者，方選擇肺動脈造影,肺動脈造影,正常肺動脈,肺動脈造影,The most reliable signs of pulmonary embolus are: A

10、n Intraluminal filling defect An Abrupt termination of a branch vessel,診斷：下肢B型超聲造影（US）,US可直接看到血栓（血栓在靜脈內呈高回聲信號），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標 對于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達到95%和98%，但對于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（3050%） 正常的US結果不能排除PE,.,34,診斷,CT肺血管造影(CTPA)：國外CTPA是診斷PE的金標準，是懷疑非大面積肺栓塞推薦的首選檢查方法，要求懷疑大面積肺栓塞的患者應在1小時內進行

11、，非大面積的患者也應24小時內完成。國內臨床廣泛應用在PTE的診斷上。,診斷：放射性核素肺掃描,包括灌注顯像和通氣顯像，因其無創(chuàng)性和經(jīng)過廣泛的臨床實驗評價而在PE的診斷中起重要作用 核素灌注顯像時，由于肺動脈分支閉塞而在相應的血管床沒有微粒分布，顯像成為冷區(qū) 核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況。,診 斷,有呼吸困難、胸痛、咯血等臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況下，應安排PTE的確認檢查（CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動脈造影、肺動脈造影），其中1項陽性即可確定

12、診斷。,急性肺栓塞的治療,一、急救措施 l. 一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床2-3 周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。 2. 糾正急性右心衰竭 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。,二、溶栓治療 1、溶栓指征：大面積PTE在2周內 2、絕對禁忌癥：活動性內出血、近期自發(fā) 性顱內出血 3、相對禁忌：手術、分娩、活檢、出血疾 病、細菌性心內膜炎、嚴重高血壓等。,4、常用溶栓藥物 尿激酶(Urokinase)用法 2萬u/kg溶于0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小時內滴完。 鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。

13、 rtPA成人用50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中，2小時內滴完。同時應用肝素。,.,40,肺栓塞的治療,4、溶栓并發(fā)癥及注意事項： 主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27。 因此應該注意 （1）在溶栓期間應避免作穿刺，要使用保 留針頭。 （2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶 原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)， 活化的部分疑血活酶時間APTT。 （3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基 已酸治療；嚴重者可補充纖維蛋白原 或輸新鮮全血。,.,41,肺栓塞的治療,三、抗凝治療： 適應癥：不伴血流動力學障礙的急性PTE和非近端肢體DVT；溶栓治療后的序貫抗凝；臨床

14、高度疑診PTE者（無抗凝禁忌） 常用抗凝藥：肝素、低分子肝素鈉、華法林,.,42,肺栓塞的治療,三、抗凝治療的主要禁忌癥： 活動性出血、凝血機制障礙、嚴重的未控制的高血壓、嚴重肝腎功能不全、近期手術史、妊娠頭3個月及產后6周、心內膜炎、動脈瘤。,.,43,護理,一、一般護理 二、用藥護理 三、心理護理 四、病情觀察 五、健康教育,.,44,一、一般護理： 1.保持環(huán)境安靜舒適，室內空氣流通，保持 合適的溫濕度 2.急性期和溶栓治療期2周內,患者應絕對臥床休息,減少氧耗，限制探視，有效制動以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險. 絕對臥床期間, 不能對雙下肢做用力的動作及不能做雙下肢按摩。要避免腹壓增加的

15、因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高2030,膝關節(jié)屈曲15,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷. 恢復期：需預防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進行適當?shù)幕顒踊虮粍雨P節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。,.,45,一、一般護理： 3. 氧氣吸入：病人有呼吸困難時，應立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2，急性肺栓塞氧流量6-8L/min。 4.飲食指導：飲食以清淡、易消化、富含維生素、高纖維素、低脂飲食為宜，少食生

16、硬及含雞骨、魚刺等食物，以防損傷消化道粘膜。避免用含豐富維生素K的食物，如菠菜、甘藍、肝、薺菜、包心菜、萵筍、豬肉等，特別是在用華法林期間，因為維生素K是華法林的拮抗劑 5.注意保暖，保持口腔及皮膚清潔。,.,46,二、用藥護理,1. 按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應的對癥治療措施，注意觀察療效和不良反應。 2.告知患者按時服藥 3.自我觀察出血現(xiàn)象 4.按照醫(yī)囑定期復查抗凝指標 5.熟悉藥物作用及副作用,.,47,6.溶栓、抗凝期間的指導： （1） 溶栓、抗凝是治療肺栓塞的主要手段，出血是溶栓、抗凝治療最常見最嚴重的并發(fā)癥， （2）告知病人及家屬治療期間的注意事項，指導及時發(fā)現(xiàn)出血傾向，

17、及時報告。如：大小便的顏色、有無皮下、牙齦、鼻腔出血。指導病人用軟毛牙刷刷牙，禁止揉鼻。告知患者用藥前、中、后檢查血常規(guī)、凝血時間以及凝血功能的目的和意義，并行心電監(jiān)護、觀察血壓、心率、呼吸、的變化、注意胸痛的變化，如胸痛輕，可不予處理。但對胸痛較重的可遵醫(yī)囑給予止痛劑。 （3）溶栓、抗凝治療的病人應避免反復穿刺抽血，既增加痛苦又增加局部出血的并發(fā)癥，可皮下留置靜脈針，以便給藥及反復采血檢測。 （4）注射抗凝藥物后如低分子肝素鈉后要按壓穿刺點10分鐘，避免因按壓時間不夠引起出血。,.,48,6.溶栓、抗凝期間的指導： （ 5）患者絕對臥床期間，做好皮膚護理：保持皮膚的完整性，可采取氣墊治療，保

18、持床單元整潔，保持皮膚清潔等措施，防止壓瘡的發(fā)生。 （6）由于臥床時間長，活動受限，腸蠕動減慢，加之精神緊張床上排便不習慣，極易發(fā)生便秘。排便行為可誘發(fā)肺栓塞，甚至造成病人暈厥猝死，有研究表明，排便時的蹲位也是導致飛雙色的原因。排便時的蹲位，使回心血流受阻，胸內壓力增高，反射性的外周血管擴張。當病人突然站立時，心輸出量減少，導致暈厥。因此要保持大便通暢，指導其進行必要的床上排便，必要時予緩瀉劑，多食纖維素高食物，多吃水果。,.,49,三、心理護理 發(fā)病急,病情重,常伴有劇烈疼痛,呼吸困難,有瀕死感,患者易出現(xiàn)煩躁,焦慮甚至恐懼心理 給病人以安全感：指導患者保持情緒穩(wěn)定。有文獻報道，情緒過于激動

19、也可誘發(fā)栓子脫落。當病人突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難和胸痛時，醫(yī)務人員需保持冷靜，避免引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐懼心理。護士應盡量陪伴病人，告訴病人目前的病情變化，用病人能夠理解的詞句和方式解釋各種設備、治療措施和護理操作，并采用非言語性溝通技巧，如撫摸、握住病人的手等增加病人的安全感，減輕其恐懼，并讓病人知道醫(yī)生、護士正在積極處理目前的緊急狀態(tài)，減輕其痛苦。,.,50,三、心理護理 鼓勵病人充分表達自己的情感：應用適當?shù)臏贤记纱偈共∪吮磉_自己的擔憂和疑慮。 溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動的愿望，這時應使患者了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。,四、病情

20、觀察： 監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：對高度懷疑或確診PTE的病人，對病人進行嚴密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導治療，包括： （1）呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體征的變化，當出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機體缺氧。,（2）意識狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。 （3）循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可導致心功能不全，需監(jiān)測病人有無頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當較大的肺動脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴密監(jiān)測血壓和心率的改變。如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強心劑，限制水鈉攝人，當病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時，應按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量,（4）心電活動：肺動脈栓塞時可導致心電圖的改變，當監(jiān)測到心電圖的動態(tài)改變時，有利于肺栓塞的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負