肺炎、肺膿腫

1、.,1,肺炎和肺膿腫,第一節(jié) 肺炎概述,第三節(jié) 葡萄球菌肺炎,第二節(jié) 肺炎球菌肺炎,第四節(jié) 革蘭陰性桿菌肺炎,第五節(jié) 軍團菌肺炎,第七節(jié) 肺膿腫,第六節(jié) 肺炎支原體肺炎,3,第一節(jié) 肺炎概述,Pneumonia,4,肺炎（pneumonia）是終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素 、免疫損傷、過敏和藥物所致，以細(xì)菌感染最為常見，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難。,5,發(fā)病率及病死率高發(fā)的原因 1、病原體變遷、耐藥菌增加 2、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加 3、病原學(xué)診斷困難 4、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加 5、人口老齡化、吸煙 6、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，如

2、COPD、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、應(yīng)用免疫抑制劑、藥癮、嗜酒、艾滋病、大型手術(shù)、器官移植,6,病因、發(fā)病機制和病理,正常時下呼吸道保持無菌。 肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：病原體和宿主。,7,病原體感染途徑,的病原體感染途徑有 空氣吸入； 血流播散； 鄰近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的誤吸。,的病原體感染途徑有另有 誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）； 人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。,8,肺炎可按病因、解剖及感染來源加以分類。 一、按病因分類1.細(xì)菌性肺炎 80%左右 （）菌院外感染多見。 （）菌院內(nèi)感染多見。 厭氧菌肺膿腫、支擴時易并發(fā)。 2.病毒性肺炎 不易診斷。3.非典型病原體所致肺炎4

3、.其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）5.真菌性肺炎6.理化因素所致的肺炎,分 類,9,二、按解剖分類,1. 大葉性（肺泡性）肺炎 常指整個肺葉或肺段的浸潤實變 2.小葉性（支氣管性）肺炎 細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及遠(yuǎn)端肺泡炎癥實變,常呈兩側(cè)下葉小片狀分布 3.間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，肺部體征少。,分 類,10,大葉性肺炎,11,小葉性肺炎,12,間質(zhì)性肺炎,13,三、患病環(huán)境分類,1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎， 是指患者入院時

4、不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。,分 類,14,臨床表現(xiàn)：癥狀,細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。 大多數(shù)患者有發(fā)熱。 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰或血痰， 伴或不伴胸痛。 病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。,15,臨床表現(xiàn)：體征,早期、輕癥患者可無明顯體征。 重癥患者可有呼吸頻率加快、鼻翼扇動、發(fā)紺。 典型者出現(xiàn)肺實變體征：叩診濁音，觸診語顫增強，聽診支氣管呼吸音?？陕劶皾駟簟５湫头螌嵶冋糃AP20%。10%可及胸膜摩擦音。 合并癥體征 肺外體征,16,診斷與鑒別診斷,確定肺炎診斷 評

5、估嚴(yán)重程度 確定病原體,17,診斷與鑒別診斷,（一）確定肺炎診斷 臨床表現(xiàn)結(jié)合胸部X線檢查初步明確肺炎診斷。 鑒別診斷： 通過胸部X線檢查與上下呼吸道感染相鑒別。 其他類似肺炎的疾病及肺結(jié)核等以下疾病相鑒別。,.,18,診斷與鑒別診斷,肺結(jié)核 多有午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸等全身中毒癥狀。X線胸片見病灶多位于肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中找到結(jié)核分枝桿菌可確診。一般抗菌治療無效。,肺結(jié)核,右上葉大葉性肺炎,19,診斷與鑒別診斷,肺癌 可有咳嗽、咯血，常無急性感染中毒癥狀。 外周血象不高； 痰中找到癌細(xì)胞可確診。 阻塞性肺炎的特點有：經(jīng)抗生素治療

6、后炎癥消退，而腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張。,.,20,診斷與鑒別診斷,左上肺中央型肺癌：左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。病理證實為腺癌。,右下肺中央型肺癌：右下肺腫塊，邊緣有細(xì)小毛刺。腫塊內(nèi)有厚壁空洞。,.,21,診斷與鑒別診斷,急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。隨著病程進展，咳出大量膿痰。X線顯示膿腔及液氣平，易與肺炎鑒別。,（左圖：胸片示右上肺陰影，邊緣較稀疏，中間密度較高；右圖：局部高千伏攝片，示在第4后肋上緣水平有短液平。）,22,診斷與鑒別診斷,肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓的危險因素。呼吸困難較明顯，多有胸痛，可有咯血、暈

7、厥；頸靜脈充盈。X線顯示區(qū)域性肺紋理減少，典型者可見尖端指向肺門的楔型陰影。動脈血氣分析常見低氧血癥和低碳酸血癥。肺動脈造影、MRI等可協(xié)助診斷。 非感染性肺部浸潤 如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎等。,23,評估嚴(yán)重程度,肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素： 局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度,24,重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)下列征象中的一項或以上者可診斷為重癥肺炎 需要有創(chuàng)機械通氣 感染性休克需要血管收縮劑治療。,25,重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),重癥肺炎的診斷次要標(biāo)準(zhǔn)為： R30次/分 氧合指數(shù)PaO2/FiO2250 意識障礙/定向障礙

8、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時病變擴大50% 氮質(zhì)血癥（BUN7mmol/l） 白細(xì)胞減少4.0109/l 血小板減少10.0109/l 低體溫36；低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇。 符合1項主要指標(biāo)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。,26,肺炎病原學(xué)診斷方法,痰：涂片或培養(yǎng) 人工氣道吸引：取下呼吸道分泌物培養(yǎng) 纖維支氣管鏡技術(shù)：直接吸引、防污染毛刷或支氣管肺泡灌洗液獲取標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng) 經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開胸肺活檢 血和胸腔積液：細(xì)菌培養(yǎng) 尿抗原試驗：軍團菌和肺炎鏈球菌尿抗原 血清學(xué)檢查：特異性IgM抗體滴度， IgG抗體多為回顧性診斷,27,肺炎的治療原則,抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

9、。細(xì)菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗性治療和針對病原體治療。還應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房或是重癥監(jiān)護病房、住院時間長短和肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇抗菌藥物和給藥途徑。,28,肺炎抗菌藥物的選擇,青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者：青霉素類、第一代頭孢菌素，對耐藥肺炎鏈球菌使用氟喹諾酮類 老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP：喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄碳青霉烯類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 HAP：第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類,29,重癥肺炎首選廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥 重癥CAP常用-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)

10、酯類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南 HAP用-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類+氟喹諾酮類或氨基糖昔類 懷疑有MDR時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素是支原體肺炎、衣原體肺炎的首選,肺炎抗菌藥物的選擇,30,肺炎抗菌藥物的選擇,青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者：青霉素類、第一代頭孢菌素，對耐藥肺炎鏈球菌使用氟喹諾酮類 老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP：喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 HAP：第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類,31,重癥肺炎首選

11、廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥 重癥CAP常用-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南 懷疑有MDR時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素是支原體肺炎、衣原體肺炎的首選,肺炎抗菌藥物的選擇,32,肺炎抗菌素應(yīng)用的療程及停藥標(biāo)準(zhǔn),肺炎的抗菌藥物治療：療程710天或更長，體溫正常48 72小時，肺炎臨床穩(wěn)定可停用 肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：T37.8；心率100次/分；呼吸頻率24次/分；血壓：收縮壓90mmHg；呼吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度90或PaO260mmHg；能夠口服進食；精神狀態(tài)正常,33,抗生素用藥72小時后癥狀無改善，原因是： 藥物未能

12、覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥 特殊病原體感染如結(jié)核菌、真菌、病毒 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素如免疫抑制 非感染性疾病誤診為肺炎 藥物熱,34,預(yù)防,加強體育鍛煉，增強體質(zhì)； 減少危險因素如吸煙、酗酒； 必要時注射流感疫苗、肺炎疫苗。,35,第二節(jié) 肺炎球菌肺炎,Pneumococcal Pneumonia,36,肺炎鏈球菌引起的急性肺部實質(zhì)性炎癥 占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù) 高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛 呈肺段或肺葉分布急性炎癥實變 預(yù)后好,概 述,37,肺炎球菌的特點 革蘭陽性球菌 不產(chǎn)生毒素，莢膜的多糖具有致病性 86個血清型:成人致病菌主要是 1-9、12型，3型毒力最強 ,兒童致病菌 以

13、6、14、19和23型多見 肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌 免疫功能低下時致病,病 因,38,肺炎球菌氣管、支氣管肺泡(大量繁殖) 肺泡間小孔肺段肺葉實變,全身抵抗力下降呼吸道防御功能低下,發(fā)病機制,39,充血期（12天）：以漿液性滲出為主，少量RBC、WBC、大量細(xì)菌 紅色肝變期（3 4天）：纖維素滲出, RBC 灰色肝變期（5 6天）：大量纖維素滲出，肺泡間彼此相連，WBC 消散期(1周左右): 細(xì)菌清除，纖維素溶解,病 理,40,一、癥狀 1.起病急，前驅(qū)癥狀 2.寒戰(zhàn)、高熱 3.胸痛 4.咳嗽、咳痰, 痰呈鐵銹色 5.氣促，發(fā)紺 6.其他 胃腸道癥狀，重癥：腸脹氣,臨床表現(xiàn),41,二、

14、體征 1.急性病容，口唇單純皰疹 2.肺部體征 扣診：濁音 聽診：肺泡呼吸音減弱或消失，捻發(fā)音、水泡音,胸膜摩擦音 3.皮膚黏膜出血點 4.發(fā)紺 5.頸強 6.嚴(yán)重感染：休克、DIC、ARDS、神經(jīng)精神癥狀,臨床表現(xiàn),42,臨床表現(xiàn),高熱后出現(xiàn)口唇皰疹,典型體征,43,當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者往往提示有并發(fā)癥： 病程延長用抗生素后體溫降到正常又出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱者白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高者。,并發(fā)癥,感染性休克 滲出性胸膜炎 中毒性心肌炎 中毒性腦病,44,一、血常規(guī) WBC，中性粒細(xì)胞80%，核左移， 中毒顆粒 二、痰培養(yǎng)、痰涂片 革蘭染色、莢膜染色 三、血培養(yǎng) 四、血氣分析及血生化檢查 五、X線檢查早期肺

15、充血征象肺紋理增深輕度炎癥局限于肺段的淡薄、均勻陰影 實變大片均勻致密陰影，按葉或段分布,輔助檢查,45,輔助檢查,46,支氣管充氣征,47,癥狀+體征+X線 1.其他病原體肺炎 2.急性肺膿腫 3.干酪性肺炎 4.肺癌并阻塞性肺炎 5.其他,診斷和鑒別診斷,48,（一）抗生素 首選：青霉素 次選：頭孢菌素、氟喹諾酮類、萬古霉素療程：14天，或熱退后3天 （二）支持療法 （三）對癥治療 （四）并發(fā)癥處理,治 療,49,感染性休克的治療： 1.補充血容量 2.血管活性藥物 3.控制感染 聯(lián)合、大量、靜脈給藥 4.糖皮質(zhì)激素 早期、短療程 5.糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡 6.防止心、腎功能不全,治

16、療,返回目錄,50,第三節(jié) 葡萄球菌肺炎,Staphylococcal Pneumonia,51,是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染 病情較重、常發(fā)生于機體免疫功能低下或缺陷者 血源性肺膿腫 膿腫可破潰而引起氣胸、膿胸、膿氣胸,特 點,52,葡萄球菌 革蘭染色陽性球菌 葡萄球菌的致病力用血漿凝固酶來測定 致病物質(zhì)有酶和毒素： 溶血毒素、殺白細(xì)胞 素、腸毒素等。,病 因,53,化膿、壞死的傾向大 易形成肺氣囊腫 易波及胸膜，引起各種并發(fā)癥,病 理,54,臨床表現(xiàn),起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)。 咳嗽、咳膿血痰、胸痛等。 院內(nèi)感染者起病較隱襲、體溫逐漸上升、膿痰。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。

17、,55,胸部X線檢查,炎癥浸潤影或?qū)嵶冴幱?呈肺葉或肺段分布 陰影易變性，一處炎癥浸潤消失而另處出現(xiàn)新病灶，或由小變大 片狀陰影可伴有空洞及液平 24周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多,56,胸部X線及CT檢查,57,治 療,青霉素：大劑量1000-2000萬U/d 對耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類 MRSA感染用萬古霉素12g/d 重度混合感染者選用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類,返回目錄,58,第四節(jié) 革蘭陰性桿菌肺炎,59,是由肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等引起的急性肺部炎癥 多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭的患者 院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌

18、 產(chǎn)生超廣譜酶,特 點,60,最常見的為肺炎克雷白桿菌 又稱肺炎桿菌 革蘭染色陰性桿菌、兼性厭氧、有莢膜 是人體呼吸道及腸道的定植菌 為條件致病菌 吸入口咽部帶菌分泌物感染,病 因,61,病 理,病灶中滲出液粘稠而重、常使葉間裂下墜。 肺組織壞死、空洞、膿腫形成 胸膜或心包腔內(nèi)有滲出或膿性積液,62,起病急、高熱、全身衰竭甚至休克 咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難 克雷白桿菌：痰由血液和粘液混合成磚紅色、鐵銹色痰、痰帶血、咯血綠膿桿菌：黃膿痰或典型的翠綠色痰 急性病容、發(fā)紺、休克、黃疸 肺部啰音 肺實變體征,臨床表現(xiàn),63,血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多、核左移 痰培養(yǎng) 胸部X線：肺大葉實變、小葉浸潤、膿

19、腫形成，可累及多個肺葉，大葉實變位于右上葉時，葉間裂呈弧形下墜,輔助檢查,64,臨床表現(xiàn)缺乏特異性 磚紅色痰或翠綠色痰等典型體征少見 細(xì)菌學(xué)檢查是唯一的依據(jù),診 斷,65,治 療,氨基糖苷類:阿米卡星或妥布霉素、慶大霉素 頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁 哌拉西林、替卡西林 頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松 氟喹諾酮類、泰能、氨曲南,返回目錄,66,第六節(jié) 肺炎支原體肺炎,是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時有咽炎、支氣管炎 占非細(xì)菌性肺炎的1/3，各種原因肺炎的10%。,Mycoplasmal Pneumonia,67,肺炎支原體,菌落培養(yǎng)呈油煎荷包蛋

20、樣,68,特 點,近年來發(fā)病有增高趨勢。常見于5歲以上兒童和青少年，好發(fā)年齡亦提前。全年均可發(fā)病，冬春寒冷季節(jié)多為飛沫傳播，傳染源為患者及恢復(fù)期帶菌者。 肺炎支原體經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播。 發(fā)病前23天直至病愈數(shù)周皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。,69,癥狀,大多起病緩慢，潛伏期13周 臨床表現(xiàn)多種多樣 ：頭痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、發(fā)熱、熱型不規(guī)則、熱程23周，咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、嚴(yán)重者有呼吸困難、發(fā)紺,臨床表現(xiàn),體征,咽充血、鼓膜炎癥、扁桃體滲出、頸淋巴結(jié)觸痛、皮疹 肺部有少量干、濕啰音或局部呼吸音減低，亦可有胸腔積液,70,血液檢查,血白細(xì)胞正常或略增高、中性粒細(xì)胞

21、增高 冷凝集試驗陽性，起病2周后、2/3的患者滴度效價1：32，逐漸升高 血清肺炎支原體（IgM）抗體檢測：相隔24周采集的兩次血標(biāo)本滴度升高或降低4倍；或滴度持續(xù)1：160,71,胸 片,多種形態(tài)的浸潤影 呈節(jié)段性分布、肺下野多見 間質(zhì)性肺炎 肺門淋巴結(jié)腫大 胸腔積液 通常46周才完全吸收,72,急性肺部感染具有感冒樣癥狀， 陣發(fā)性嗆咳及較輕全身癥狀，無明顯陽性體征 X線改變 血清冷凝集試驗效價1：32以上，或進行性升高 痰或咽洗液中分離出肺炎支原體,診 斷,73,治 療,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 紅霉素2g/d、希舒美0.5g/d Qd 3d、羅紅霉素0.3g/d、克拉霉素等 重癥病例可加用激素,

22、74,預(yù) 后,一般病情雖較遷延但有自愈傾向，預(yù)后較好。 重癥病例有肺外合并癥者，及時確診、對癥處理，仍可獲痊愈。,返回目錄,75,肺膿腫 Lung Abscess,76,概 述,肺膿腫是化膿菌感染引起的肺組織壞死形成的膿腔，臨床上以寒戰(zhàn)、高熱，大量膿臭痰為特征。,77,病因及發(fā)病機制,病原菌侵入和機體防御功能減退是發(fā)生肺膿腫的兩個基本因素。,根據(jù)感染途徑可分為 吸入性肺膿腫 血源性肺膿腫 繼發(fā)性肺膿腫,78,吸入性肺膿腫,口腔化膿灶+抵抗力降低膿性分泌物進入下呼吸道細(xì)菌繁殖肺組織炎癥壞死形成肺膿腫。 病原菌：多為厭氧菌(80%以上） 常為單發(fā)，右多于左，好發(fā)部位與體位有關(guān),發(fā)病機制,79,繼發(fā)

23、性肺膿腫,某些基礎(chǔ)肺?。褐夤軘U張、支氣管囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞、某些細(xì)菌性肺炎 支氣管異物堵塞：多見于小兒 鄰近器官的化膿性病變蔓延至肺：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱旁膿腫、食管破裂等,發(fā)病機制,80,血源性肺膿腫,原發(fā)病灶的細(xì)菌栓子侵入V右心肺A肺小A栓塞多發(fā)性肺膿腫（肺周邊部） 常為兩肺外周部的多發(fā)性小膿腫 致病菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌,發(fā)病機制,81,吸入性：在感染物質(zhì)吸入后1周左右，壞死物質(zhì)開始液化，形成膿腫，若膿腔與支氣管相通，膿液排出，形成空洞。 慢性肺膿腫：急性肺膿腫治療不徹底或支氣管引流不暢（3個月以上）膿腔內(nèi)大量壞死組織殘留，腔壁增厚，細(xì)支氣管變形或擴張，血管瘤。,病 理,82,臨床表現(xiàn),病史：口咽部感染灶+疲勞、受涼史 癥狀： 畏寒、高熱 咳嗽、咳痰：發(fā)病12周后，膿腫潰破到支氣管突然咳出大量膿痰，靜置分層 胸痛 呼吸困難 咯血,83,體征：,病變初期無陽性體征或濕啰音 病變大而淺表者實變體征 胸膜摩擦音或胸腔積液體征 杵狀指（趾）、貧血和消瘦 血源性肺膿腫體征多陰性,臨床表現(xiàn),84,輔助檢查,血常規(guī)：