腹腔鏡在泌尿外科的應用

1、腹腔鏡技術在泌尿外科的應用,.,2,20世紀外科手術發(fā)生了一場革命，以柳葉刀開膛破腹為標記的傳統(tǒng)手術不再一統(tǒng)天下，“微創(chuàng)”手術經過近一個世紀的醞釀、探索、發(fā)展、完善，在20世紀后葉已以強勁、成熟的面貌與傳統(tǒng)手術二分天下。 泌尿外科利用自然腔道最早開展了經尿道的尿道鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、腎盂鏡手術，繼而開辟人工通道，擴大了血管腔內手術、腎鏡手術，其后是腹腔鏡手術。從而在泌尿外科領域掀起了對傳統(tǒng)手術最廣泛、成熟和有效的革命。,.,3,腹腔鏡手術（Laparoscopic surgery,LS）通過腹壁的人工通道，引入內鏡電視系統(tǒng)，器械操作系統(tǒng)，腹腔充氣后，手術者借助這兩個系統(tǒng)對病人的各種疾病進行手

2、術處理。通道直徑一般為512毫米，不切斷肌肉，手術在高清晰度放大成像下進行，動作精確、主動處理血管，因而創(chuàng)傷小，出血少，被稱為“微侵襲”（mini invasive）手術，病人痛苦少，恢復快。,.,4,一 腹腔鏡在泌外的應用,.,5,由于腎上腺、腎臟、輸尿管等臟器均位于腹腔后，位置隱蔽，缺乏有效的操作空間，因而腹腔鏡技術進入泌尿外科領域的時間較婦科和普外科相對較晚。然而近十余年來，隨著器械的不斷改進，腹腔鏡外科技術經驗的迅速積累以及后腹腔技術的普遍采用，腹腔鏡在泌尿外科得到廣泛的嘗試和應用。目前所能夠在腹腔鏡下實施的手術的難度和種類已遠遠超出了當初人們的期望。,.,6,(1) 腎囊腫去頂術 (

3、2) 單純腎切除術 (3) 根治性腎切除術 (4) 腎輸尿管全切術 (5) 腎部分切除術,(6) 腎蒂淋巴管離斷術 (7) 腎盂成形術 (8) 活體親屬供腎切取術 (9) 腎下垂固定術 (10) 腎實質切開取石術,腎臟,囊壁,腎臟,.,7,腎上腺,腹腔鏡腎上腺手術的適應征主要包括嗜酪細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥、無功能性腺瘤、血管脂肪瘤等。 腹腔鏡手術具有的對組織損傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快和并發(fā)癥少等優(yōu)點，在腎上腺手術中體現(xiàn)更為明顯，Smith將腹腔鏡腎上腺切除術與經尿道前列腺電切術相提并論，認為這是腎上腺手術的金標準。,.,8,輸尿管,輸尿管切開取石術 輸尿管狹窄切開，內

4、支架管置入術 輸尿管狹窄段切除，端-端吻合術,輸尿管,.,9,膀胱,膀胱憩室切除術 膀胱部分切除術 腸道膀胱擴大術 膀胱陰道瘺修補術 膀胱頸懸吊術,.,10,隱睪,隱睪定位、活力判斷（腹腔鏡作為不能捫及之隱睪定位診斷的金標準） 無活力隱睪切除,隱睪,.,11,其他,精索靜脈曲張高位結扎術 盆腔淋巴結清掃術 腹膜后淋巴結清掃術 腰交感神經切斷術 淋巴囊腫切開引流術 回腸膀胱窺查術,精索靜脈,.,12,二 腹腔鏡手術的優(yōu)、缺點及禁忌癥,.,13,腹腔鏡手術的優(yōu)點,創(chuàng)傷小，切口小。 出血少。 手術效果肯定，可達到開發(fā)手術效果。 術后合并癥少。 恢復快，住院時間短。,.,14,腹腔鏡手術的缺點,器械較

5、貴。 需要全麻。 技術精細，經驗要求高。 未熟練掌握時手術時間較同種開放手術為長，有并發(fā)癥時需改為開放手術。,.,15,腹腔鏡手術的生理影響,氣腹：氣體壓力使膈肌抬高，胸腔壓力增高，造成限制性通氣障礙，使回心血流量減少及壓迫腎實質致腎臟血流量減少。 所用氣體：常用CO2,可致患者產生高碳酸血癥和酸中毒。CO2可在腹膜表面轉化為碳酸致術后腹痛、胸痛及背痛。,.,16,泌外腹腔鏡手術的禁忌癥,絕對禁忌癥：嚴重心肺疾患不能耐受全麻。未糾正的凝血功能障礙。未控制的感染性疾病。腹部廣泛粘連。 相對禁忌癥：腹部手術史。過度肥胖。慢性阻塞性肺部疾病。難以代償?shù)母咛妓嵫Y。,.,17,三 腹腔鏡的徑路,.,18,泌外腹腔鏡的徑路和體位,腹膜后腔徑路 ：90度側臥位 經腹腔徑路 ：腰部墊高，30度側臥位 經腹膜外恥骨后路徑：頭低腳高1530度平臥位（主要用于前列腺癌根治術）。,.,19,Trocar的放置選擇（腹膜后）,髂嵴上緣2cm 腋后線12肋緣下 腋前線12肋緣下 必要時可再添加一個Trocar 產生操作空間的方法：水囊擴張法、氣囊擴張法、IUPU法（用腹腔鏡鏡身直接作簡單擴張產生腹膜后腔）。,.,20,Trocar的放置選擇