胸痛的鑒別診斷與處理課件

1、1、胸痛診斷事故及處理，丁代一副院急診室盲覺(jué)，2，急性胸痛鑒別診斷和處理，胸痛急診內(nèi)科經(jīng)常面臨的問(wèn)題，急性胸痛患者是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的患者群。有資料顯示，以急性胸痛為主起訴的患者占急診內(nèi)科患者的5%，3級(jí)醫(yī)院的200%。急性胸痛臨床表現(xiàn)、疾病變化、危險(xiǎn)也有很大差異，大部分情況下會(huì)預(yù)示嚴(yán)重不良(如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層等高風(fēng)險(xiǎn)疾病)的預(yù)后。越是嚴(yán)重的疾病，預(yù)后越依賴時(shí)間。也就是說(shuō)，診斷越快，治療越及時(shí)，預(yù)后越好，反之亦然(例如心因性胸痛)。對(duì)于這種預(yù)后不好的疾病，如果誤診或診斷，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的后果。3、國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)在15608例最終確診急性冠脈綜合征急性胸痛患者中，2992人

2、在牙齒急診室被診斷為非心性胸痛。另一項(xiàng)研究表明，急診室中被診斷為非心源性胸痛的患者中，約有3%在回家30天后發(fā)生了惡性心臟事件。相反，如果預(yù)后好的非心源性胸痛中的一部分誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，會(huì)帶來(lái)患者的擔(dān)心和心理負(fù)擔(dān)，甚至生活質(zhì)量，不必要的醫(yī)療費(fèi)用。因此，對(duì)急性胸痛患者提供快速鑒別診斷，正確評(píng)價(jià)其危險(xiǎn)，及時(shí)正確處理，一個(gè)費(fèi)翔醫(yī)生，4，胸痛原因，胸部胸壁組織結(jié)構(gòu)和胸部器官，組織和膈肌，炎癥，缺血，創(chuàng)傷，substration部分器官目前的大挑戰(zhàn)因此，主要原因大體上包括模擬結(jié)構(gòu)病變、胸壁病變、下器官病變、功能性疾病等多個(gè)方面。5，胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)病變，心源性胸痛，非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛，1)主動(dòng)脈病變：

3、最嚴(yán)重的是主動(dòng)脈夾層，激烈的胸痛。2)肺部疾?。杭毙苑嗡?、緊張性氣胸、大葉性肺炎、肺癌、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等。3)胸膜疾?。杭毙孕啬ぱ?、胸膜間皮瘤、肺癌、胸膜等都可能是胸痛原因。4)食道疾?。撼Ｒ?jiàn)的食道松弛癥、反流性食道炎、食管黏膜撕裂(Mallory-Weiss綜合征)。5)膈病變：食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)空間占用病變均可表現(xiàn)出不同程度的胸痛癥狀。1)最常見(jiàn)的是缺血性心臟病，特別是不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死，即急性冠脈綜合征，占急性胸痛患者大部分的胸痛等，每年都在增加。2)另一種常見(jiàn)的心因性胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎都是引起胸痛，特別是非特異性心包炎的胸痛中最劇烈的。

4、一，六，二胸壁組織的疾病會(huì)導(dǎo)致胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋骨軟骨、胸腔內(nèi)分布的肋間神經(jīng)發(fā)生炎癥、損傷、感染時(shí)，產(chǎn)生肋骨軟骨炎、帶狀皰疹等胸痛(如肋骨炎)。劉邦疾病還會(huì)引起同側(cè)胸痛。胸壁組織病變引起的胸痛有一個(gè)茄子共同的特征，即病變部位經(jīng)常有明顯的接觸角或壓痛。相反，胸壁局部有壓痛的胸痛患者首先要考慮胸壁組織的疾病。7，3膈器官疾病膈器官中病理狀態(tài)下可引起胸痛的有胃，十二指腸，胰，肝，膽囊等。這些器官的病變大部分表現(xiàn)為腹痛或胸部腹痛，在罕見(jiàn)的情況下只能出現(xiàn)胸痛程度，容易引起誤診。結(jié)腸脾曲過(guò)長(zhǎng)，也可以稱為左胸痛，臨床上的結(jié)腸脾曲綜合征。8、4功能性胸痛年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛、常見(jiàn)

5、的心神經(jīng)官證、過(guò)痛后遺癥等占相當(dāng)大的比重。，9，可以看出胸痛引起的疾病很麻煩，這給林爽診斷帶來(lái)了很大困難。據(jù)文獻(xiàn)說(shuō)，這些胸痛中比較常見(jiàn)的疾病有缺血性心臟病、高血壓心臟病、主動(dòng)脈夾層、食管胃十二指腸、膽道疾病、植物神經(jīng)功能障礙、心臟x綜合征、氣胸、頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等10多種根據(jù)預(yù)后的嚴(yán)重性，大致可分為兩類茄子。一種是預(yù)后差、可能致命的疾病，主要包括不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、急性氣胸(尤其是緊張性氣胸)。這種胸痛自然預(yù)后差，死亡的危險(xiǎn)性高，盡早采取積極干預(yù)措施是改善預(yù)后的唯一方案，因此需要盡快進(jìn)行明確的診斷。另一種預(yù)后良好。一般不威脅生命的

6、疾病，包括回流性食道炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹、胸膜炎、深神經(jīng)官能癥等。急診室應(yīng)該優(yōu)先考慮可能快速致命的胸痛。10，胸痛特征，胸痛的特征主要從5個(gè)方面描述。1.疼痛部位和輻射部位，2。疼痛性格，3。疼痛時(shí)限，4。經(jīng)常提出誘發(fā)和緩解因素，5，11，1部位和輻射部位位于胸骨后的胸痛，心絞痛，急性心肌梗死，主動(dòng)脈夾層，食管疾病，縱隔疾病等。以心臟前部為主要疼痛部位的胸痛，見(jiàn)于心絞痛、急性心包炎、左肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等。胸部側(cè)面的疼痛經(jīng)常發(fā)生在急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎。肝或膈病變也可能表現(xiàn)為右側(cè)胸痛癥狀。局限在心臟尖部或左乳頭以下的胸痛、心神經(jīng)官證等引起的功能性胸痛、結(jié)腸鼻曲綜合征等很

7、多。與胸痛部位一樣，輻射部位也是告知胸痛原因的重要線索。頸部、下顎、左八尺側(cè)放射的胸痛等通常是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，也出現(xiàn)在急性心包炎中。放射在背部的胸痛主動(dòng)脈夾層，急性心肌梗死。經(jīng)常提示右肩放射的右胸痛(右肩)可能是肝膽或膈下的病變。12，2疼痛性質(zhì)的很大一部分疾病原因胸痛在疼痛性質(zhì)上具有一定的特性。例如心臟缺血性胸痛。當(dāng)患者將自己胸部的不適描述為壓迫性、壓擠性、郁悶性或“沉重的壓力”、“束帶感”時(shí)，強(qiáng)烈的支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情況是患者在胸前握緊拳頭，描述他的不適。用刀割傷的劇痛通常支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞等。主動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)經(jīng)常表現(xiàn)為突發(fā)性破裂等劇烈疼痛，具有較強(qiáng)的特征性。

8、表示針扎或電擊等瞬間疼痛的表現(xiàn)為功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食道的裂口。胸壁的疼痛往往位置明確，但胸腔內(nèi)器官疾病引起的疼痛大部分無(wú)法明確定位。13，3疼痛時(shí)限持續(xù)時(shí)間對(duì)胸痛，尤其是心肌缺血性胸痛及非心肌缺血性胸痛鑒別具有很強(qiáng)的鑒別診斷價(jià)值。不超過(guò)一瞬間或15秒的胸痛，心肌缺血性胸痛，肌肉骨架神經(jīng)性疼痛，食管裂孔疼痛，功能性疼痛的可能性更大。持續(xù)2至10分鐘的胸痛，大部分是穩(wěn)定性胸痛，持續(xù)10至30分鐘，大部分是不穩(wěn)定心絞痛。持續(xù)30分鐘以上，甚至幾個(gè)小時(shí)的胸痛急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病的疼痛會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，很難在短時(shí)間內(nèi)緩解。14，4誘發(fā)和緩解因素心肌

9、缺血性胸痛，特別是勞動(dòng)性心絞痛，是由勞動(dòng)或感情激動(dòng)引起的，休息或服用硝酸甘油后心臟耗氧需求減少，可以胸痛緩解。大部分心絞痛在服用硝酸甘油后3 5分鐘內(nèi)可以大幅緩解，15分鐘以上不能緩解的可能是心肌梗死或心肌缺血性胸痛。食管痙攣的胸痛大部分是在吃冷液體的時(shí)候誘發(fā)的，有時(shí)會(huì)自行發(fā)作，含有硝酸甘油后可以部分緩解，但孝孝孝孝孝效慢于心絞痛。除了食管痙攣引起的胸痛外，心肌缺血性胸痛都不能緩解硝酸甘油。急性胸膜炎引起的胸痛疾病與呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)，深呼吸會(huì)加重，屏住呼吸會(huì)緩解。肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。功能性胸痛大部分與情緒低落有關(guān)，過(guò)度透氣性胸痛導(dǎo)致呼吸牙齒過(guò)快。Mallory-W

10、eiss綜合征經(jīng)常發(fā)生在激烈的嘔吐后。可以看出，了解胸痛誘因和緩解因素有助于分析可能的原因。15，5癥狀不同，其他原因?qū)е碌男赝窗Y狀也不同。伴有皮膚蒼白、出汗、胸痛下降或休克的高血壓見(jiàn)于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈同種破裂或急性肺栓塞等。伴隨胸痛的咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸道疾病。胸痛伴發(fā)熱見(jiàn)于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性傳染病。胸痛伴有明顯的呼吸困難時(shí)，經(jīng)常暗示病變嚴(yán)重包括急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、腫塊等心肺功能。伴隨吞咽困難的胸痛提示食管疾病的存在。當(dāng)胸痛患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、嘆息癥狀時(shí)，要考慮深神經(jīng)官證等功能性胸痛的可能性。16，胸痛檢

11、查，體格檢查急性胸痛患者，應(yīng)根據(jù)患者的病歷特征和個(gè)人林爽事故分析，有針對(duì)性和目的。首先，懷疑生命體征、血壓、脈搏、呼吸、體溫、主動(dòng)脈夾層時(shí)，要測(cè)量四肢血壓，大部分血壓低的患者同時(shí)進(jìn)行皮膚濕冷的表現(xiàn)。頸靜脈充盈或憤怒見(jiàn)于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰。胸部檢查自然是重點(diǎn)。要注意胸腔是否有單側(cè)隆起，是否有局部皮膚異常牙齒，是否有觸痛牙齒。注意肺呼吸音變化情況，是否有胸膜摩擦音。心系大小、心音強(qiáng)弱、噪聲、心包摩擦音是心臟檢查的內(nèi)容，遺憾的是，心臟體征在胸痛患者中幾乎沒(méi)有特異性變化，對(duì)鑒別診斷沒(méi)有多大幫助。腹部也需要注意，尤其是劍突，膽囊部位等壓痛。不要忘記確認(rèn)肺栓塞可疑患者是否有下肢腫脹、下肢深

12、靜脈血栓形成的依據(jù)。17，輔助檢查需要進(jìn)行一些輔助檢查，以使病因更加明確和確認(rèn)。血液慣例對(duì)判斷是否感染至關(guān)重要。心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)是急性心肌梗死確診的重要手段，D二聚體對(duì)急性肺栓塞診斷有很好的支持價(jià)值。動(dòng)脈血?dú)夥治觯夭縓線檢查有助于判斷氣胸和呼吸衰竭，大便潛血檢查的主要目的是排除非典型消化性潰瘍。腹部b超有助于判斷肝、膽囊、膈病變的存在，心臟超聲、主動(dòng)脈螺旋CT對(duì)主動(dòng)脈夾層的檢出率高，冠狀動(dòng)脈造影是對(duì)反復(fù)胸痛及心電圖正常的可疑冠狀動(dòng)脈疾病患者有價(jià)值的檢查手段。18，處理原則，急性胸痛患者的處理應(yīng)注意兩個(gè)茄子原則。一是要迅速消除急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、緊張性氣胸等最危險(xiǎn)、最緊急的疾病。第二，對(duì)不能明確診斷的患者，要定期住院觀察病情演變，防止出院后發(fā)生猝死等嚴(yán)重的心臟事件。，19，處理過(guò)程，具體處理過(guò)程如下。(1)首先要判斷病情的嚴(yán)重性，生命體征不穩(wěn)定的患者必須立即開(kāi)始穩(wěn)定生命體征的治療。(。同時(shí)開(kāi)始下一個(gè)處理。(2)生命體征穩(wěn)定的患者，首先獲得病史和體征。(3)進(jìn)行目標(biāo)輔助檢查。(4)上述程序完成后，能明確原因的患者立即開(kāi)始針對(duì)性的病因治療。例如，急性心肌梗死患者盡快進(jìn)行冠脈再統(tǒng)治費(fèi)，盡快對(duì)急性氣胸患者呼氣或引流等。(5)對(duì)于不能明確原因的患者，住院觀察一段時(shí)間，一般再推