腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉PPT課件

1、.,1,胸 腹 主 動(dòng) 脈 瘤 手 術(shù) 的 麻 醉 處 理,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外心血管醫(yī)院 麻 醉 科 程 衛(wèi) 平,.,2,.,3,術(shù) 前 評 估,.,4,循 環(huán) 系 統(tǒng),危險(xiǎn)因素 高齡、MI、CHF、運(yùn)動(dòng)耐量高度限制、慢性腎功能不全、糖尿病 主 動(dòng) 脈 瓣 病變。 EF小于35術(shù)后心臟并發(fā)癥增加3.7倍 冠狀動(dòng)脈病變。 1000例調(diào)查25有冠脈病變，有臨床癥狀者為78，無臨床癥狀者為37。 核素掃描陽性術(shù)后心臟并發(fā)癥增加4.7倍,.,5,循 環(huán) 系 統(tǒng),多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)陽性術(shù)后心臟并發(fā)癥增加6.2倍 Holter監(jiān)測有心肌缺血者術(shù)后心臟并發(fā)癥增加2.7倍 運(yùn)動(dòng)耐量是一個(gè)很好的預(yù)后指標(biāo) 高

2、血壓。 腎血管病變。 頭臂血管病變。,.,6,呼 吸 系 統(tǒng),慢支、肺氣腫 一秒末用力呼氣容積小于2.0升術(shù)后肺部并發(fā)癥增加3.7倍。 氣管, 左主支氣管移位變形。 喉返神經(jīng)損傷。 擠壓左肺組織導(dǎo)致肺不張和肺部感 染。 大量胸腔積液與呼吸功能不全。,.,7,神 經(jīng) 系 統(tǒng),危險(xiǎn)因素 高血壓、糖尿病、腦中風(fēng)和一過性腦缺血病史 腦 供 血 不 足。 頸動(dòng)脈狹窄（ 3360例社區(qū)人群 65歲，10頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%） 聽診、超聲和造影 一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄大于60且有腦缺血的臨床表現(xiàn)時(shí)因考慮行頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 中風(fēng)病史。 腔隙性腦梗塞（ 65歲，31）,.,8,神 經(jīng) 系 統(tǒng),瘤體導(dǎo)致的缺血。 頭臂血管

3、。 肋間血管。（剝離到脊髓胸8腰2以下時(shí)）,.,9,內(nèi) 臟 器 官,腎 功 能 不 全 或 腎 衰。 腸 麻 痹 和 肝 功 能 不 全。,.,10,血 液 系 統(tǒng),血 小 板。 凝 血 因 子。 貧 血。,.,11,麻 醉 方 法,術(shù)前用藥 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 靜脈通路 麻醉誘導(dǎo) 芬太尼 硫賁妥鈉 異丙酚 乙托咪酯 咪唑安定,.,12,麻 醉 方 法,氣管插管 單肺通氣 麻醉維持 強(qiáng)效吸入麻醉藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 肌松藥 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛 其它藥物,.,13,術(shù)中監(jiān)測,血流動(dòng)力學(xué) 動(dòng)脈壓、中心靜脈壓 漂浮導(dǎo)管 在有左心功能不全（EF小于30）、有充血性心衰病史、嚴(yán)重的腎功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）時(shí)可

4、考慮使用 。 食道超聲 心肌缺血 心電圖,.,14,術(shù)中監(jiān)測,心率、血壓 心率血壓乘積 心率血壓比值 漂浮導(dǎo)管 突然升高的肺動(dòng)脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓提示心肌缺血，但其敏感性和特異性較低（40） 肺毛細(xì)血管楔壓的升高既不是一個(gè)敏感的也不是一個(gè)可靠的心肌缺血指標(biāo),.,15,術(shù)中監(jiān)測,TEE 敏感（冠脈血流下降50就有改變，ECG為75） 反映比ECG早幾分鐘 定位準(zhǔn)確,.,16,TEE監(jiān)測心肌缺血,.,17,術(shù)中監(jiān)測,溫度 中心溫度 外周溫度 血?dú)?穩(wěn)態(tài) pH穩(wěn)態(tài),.,18,脊 髓 監(jiān) 測,腦積液壓力和成份。 體 感 誘 發(fā) 電 位（SSEP）。 感覺監(jiān)測只對脊髓后柱缺血敏感，對前柱缺血不敏感 吸入

5、麻醉藥和低溫可干擾SSPE信號 外周神經(jīng)缺血可延長信號的傳導(dǎo)時(shí)間 運(yùn) 動(dòng) 誘 發(fā) 電 位（MEP）。 脊髓溫度監(jiān)測,.,19,脊 髓 監(jiān) 測,腦積液監(jiān)測 腦積液循環(huán) 腦脊液主要來自于室管膜細(xì)胞覆蓋的脈絡(luò)叢。脈絡(luò)叢位于側(cè)腦室（第一和第二腦室）、第三和第四腦室。側(cè)腦室被包在兩個(gè)大腦半球中，通過室間孔與第三腦室相通。第三腦室通過橫貫中腦的中腦導(dǎo)水管與第四腦室相連。腦脊液可以通過第四腦室頂部的正中孔和兩個(gè)外側(cè)孔流入蛛網(wǎng)膜下腔。離開腦室系統(tǒng)之后，腦脊液可以在環(huán)繞腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下隙中循環(huán)，這些空隙擴(kuò)大成為蛛網(wǎng)膜下池 。腦室中腦脊液的總體積約為35ml，蛛網(wǎng)膜下隙中的腦脊液約有100ml。大約每分鐘有0.

6、35ml的腦脊液產(chǎn)生。腦脊液每天要更新四次。,.,20,.,21,脊髓局部低溫和腦積液測壓,.,22,脊 髓 監(jiān) 測,腦積液監(jiān)測 腦積液成份 腦脊液含有低濃度的K+、葡萄糖和蛋白質(zhì)，Na+和Cl的濃度比血液中高。 脊髓缺血損傷后腦積液中的標(biāo)記物,.,23,脊 髓 監(jiān) 測,體 感 誘 發(fā) 電 位（SSEP）。,.,24,脊髓缺血時(shí)的誘發(fā)電位改變,.,25,腦 監(jiān) 測,腦 電 圖 監(jiān) 測。 EEG被認(rèn)為是監(jiān)測腦缺血的一個(gè)早期預(yù)警系統(tǒng) 不能用EEG來監(jiān)測深部腦組織結(jié)構(gòu)的缺血 EEG可能不是一個(gè)特異性的腦缺血監(jiān)測方法 指導(dǎo)停循環(huán)的時(shí)機(jī)和腦代謝抑制藥的應(yīng)用 體 感 誘 發(fā) 電 位。 經(jīng)顱多普勒（TCD）

7、。 腦 氧 飽 和 度。 頸 靜 脈 竇 氧 飽 和 度 和 頸 靜 脈 竇 氧 分 壓 。,.,26,腦缺血時(shí)的EEG改變,.,27,術(shù) 中 病 理 改 變 和 處 理,.,28,主 動(dòng) 脈 阻 斷 時(shí),血 流 動(dòng) 力 學(xué) 改 變： 動(dòng) 脈 壓 室 壁 運(yùn) 動(dòng) 異 常。 左 室 壁 張 力。 心 輸 出 量 。 腎 血 流。 射 血 分 數(shù) 。 肺 動(dòng) 脈 嵌 壓 。 中 心 靜 脈 壓。 冠 脈 血 流。,.,29,主 動(dòng) 脈 阻 斷 時(shí),代 謝 改 變： 全 身 氧 耗。 全 身CO2 產(chǎn) 量。 SvO2。 全 身 氧 攝 取 率。 血兒 茶 酚 胺。 呼 吸 性 堿 中 毒 。 代 謝

8、 性 酸 中 毒。,.,30,影響因素,阻 斷 水 平。 心 功 能 狀 態(tài)。 阻 斷 近 端 和 遠(yuǎn) 端 的 側(cè) 枝 循 環(huán)。 血 容 量。 交 感 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 的 活 動(dòng)。 麻 醉 藥 物 和 技 術(shù)。,.,31,處 理 措 施,減 輕 后 負(fù) 荷 SNP 吸 入 麻 醉 藥 氨 力 農(nóng)、 米 力 農(nóng) 減 少 前 負(fù) 荷 NTG 分 流 或 部 分 體 外 循 環(huán) 靜脈放血,其 它 減 小 通 氣 量 補(bǔ)充 NaHCO3,.,32,主 動(dòng) 脈 開 放 時(shí),血 流 動(dòng) 力 學(xué) 改 變： 心 肌 收 縮 力。 動(dòng) 脈 壓。 中 心 靜 脈 壓。 靜 脈 回 流 心 輸 出 量。,.,33,

9、主 動(dòng) 脈 開 放 時(shí),代 謝 改 變： 全 身 氧 耗。 血 乳 酸。 代 謝 性 酸 中 毒。 SvO2。 CO2生成。 炎性反應(yīng)： 腎素血管緊張素、氧自由基、前列腺素、中性粒細(xì)胞、激活的補(bǔ)體、細(xì)胞因子和心肌抑制因子等。,.,34,處 理 對 策,減 少 吸 入 麻 醉 藥。 減 少 擴(kuò) 血 管 藥。 補(bǔ) 充 容 量。 糾正呼吸和代謝性酸中毒。 給 與 血 管 收 縮 藥和正性肌力藥。 再 次 阻 斷 主 動(dòng) 脈。,.,35,心肌保護(hù),有效的灌注心肌停跳液。 防止冠脈栓塞。 維持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注 ）。 保持良好的心功能儲備。,.,36,脊 髓 缺 血 和 截 癱,.,37

10、,脊 髓 動(dòng) 脈 的 解 剖,.,38,脊 髓 動(dòng) 脈 的 解 剖,.,39,脊 髓 動(dòng) 脈 的 解 剖,.,40,脊 髓 保 護(hù),縮短阻斷時(shí)間。 維持近端血壓。 遠(yuǎn) 端 灌 注。 重要肋間動(dòng)脈的吻合。 腦 積 液 引 流。 低 溫（中度全身低溫3234、硬膜外低溫、全身深低溫）。 藥物（全身、鞘內(nèi)）。,.,41,溫度和遠(yuǎn)端灌注對血、腦積液乳酸濃度的影響,.,42,血、腦積液乳酸濃度與截癱的關(guān)系,.,43,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與脊髓損傷,.,44,.,45,脊髓保護(hù)藥,全身性給藥: 皮質(zhì)激素、巴比妥類、納絡(luò)酮、鈣通道阻滯劑、氧自由基清除劑、NMDA拮抗劑、甘露醇、鎂、血管擴(kuò)張劑（腺苷、罌粟堿、前列環(huán)

11、素)、氟碳、秋水仙素 鞘內(nèi)注射給藥: 罌粟堿、鎂、丁卡因、 氟碳,.,46,脊 髓 保 護(hù),序貫阻斷主動(dòng)脈 加強(qiáng)脊髓缺血的監(jiān)護(hù) 軀體感覺誘發(fā)電位(SSEP) 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP) 避免高血糖,.,47,腦缺血和腦部并發(fā)癥,.,48,腦保護(hù)措施,仔細(xì)的外科操作。 維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。 自身調(diào)節(jié)（50150mmHg） 80100mmHg vs 5060mmHg , 1.6 vs 4 呼吸和血?dú)夤芾?。 PaCO2 PaO2 pH穩(wěn)態(tài),.,49,腦保護(hù)措施,深 低 溫 停 循 環(huán) 腦組織溫度每下降10C腦的氧代謝率可降低67。 中心溫度為32.80C時(shí)人腦意識消失。 中心溫度達(dá)250C時(shí)腦干反射

12、消失。 腦組織溫度在200C時(shí)可完全抑制神經(jīng)元的電活動(dòng)使腦電圖達(dá)等電位線。 當(dāng)通過體外循環(huán)將鼻溫降至12150C時(shí)腦部停循環(huán)的相對安全時(shí)間為3045分 鐘。,.,50,溫度與腦代謝,.,51,停循環(huán)時(shí)間與腦并發(fā)癥,深低溫停循環(huán)時(shí)間 30 min 40 min 50 min 60 min,術(shù)后一過性腦功能異常 10% 15% 30% 60%,.,52,溫度與停循環(huán)的安全時(shí)限,溫度 0C 37 30 25 20 15 10,停循環(huán)的安全時(shí)間 5 min 9 min 14 min 21 min 31 min 45 min,.,53,深低溫停循環(huán)的缺點(diǎn),凝血機(jī)制的損害。 降溫和復(fù)溫時(shí)間的延長導(dǎo)致的CP

13、B時(shí)間延長。 降溫和復(fù)溫的不均勻?qū)е碌慕M織血流和代謝不匹配。 深低溫時(shí)由于氧離解曲線的嚴(yán)重左移導(dǎo)致的組織利用氧障礙。,.,54,腦逆行灌注,壓力2025mmHg。 流量510ml/Kg。 溫度1520 0C。 安全時(shí)間 60分鐘。,.,55,腦逆行灌注的缺點(diǎn),腦實(shí)質(zhì) 供 血 不 足。 腦 水 腫 和 細(xì) 胞 損 傷 。 逆灌時(shí)間 60分鐘，永 久 性 神 經(jīng) 功 能 損 害 的 發(fā) 生 率 可 達(dá)15， 一 過 性 腦 功 能 障 礙 的 發(fā) 生 率 可 達(dá)25 。,.,56,逆行腦灌注時(shí)的氧攝取,.,57,腦正行灌注,壓力4060mmHg。 流量10ml/Kg。 溫度2024 0C。 安全時(shí)

14、間 可達(dá) 200分鐘。,.,58,腦正行灌注的缺點(diǎn),需要特殊灌注裝備。 瘤體剝離到頭臂血管時(shí)置管困難。 低溫下腦內(nèi)動(dòng)、靜脈短路開放也可造成腦實(shí)質(zhì)缺血。 增加腦栓塞的機(jī)會。 隨灌注時(shí)間的延長仍 有 高 達(dá)10 的 永 久 性 腦 損 傷 和 最 高 可 達(dá)28 的 一 過 性 腦 神 經(jīng) 障 礙。,.,59,腦保護(hù)藥,麻醉藥 巴比妥鹽、異丙酚、異氟醚 、依托咪酯 。 糖 皮 質(zhì) 激 素。 鈣 通 道 阻 斷 劑 。 鎂 離 子（ N 甲 基 門 冬 氨 酸 受 體 阻 斷 劑 ）。 自由基清除劑 。,.,60,腎 臟 缺 血,胸 主 動(dòng) 脈 阻 斷 時(shí) 腎 血 流 可 減 少8090， 同 時(shí)

15、腎 血 管 收 縮， 阻 力 明 顯 增 加， 腎 血 流 由 髓 質(zhì) 重 新 分 布 到 皮 質(zhì)， 血 漿 內(nèi) 皮 素、 肌 紅 蛋 白 和 前 列 腺 素 可 能 與 上 述 改 變 有 關(guān)。 TAA 手 術(shù) 后 的 腎 衰 與 術(shù) 前 的 腎 功 能 不 全、 阻 斷 期 間 的 缺 血、 術(shù) 中 的 血 栓 和 氣 栓、 低 血 容 量 和 低 血 壓 有 關(guān)。 幾 乎 都 表 現(xiàn) 為 腎 小 管 壞 死， 術(shù) 中 尿 量 的 多 少 不 能 預(yù) 計(jì) 術(shù) 后 的 腎 功 能。即 使 在 一 些 有 經(jīng) 驗(yàn) 的 中 心， TAA 術(shù) 后 病 人 的 透 析 率 仍 可 達(dá)6。 術(shù) 后 腎 衰 的 第 一 位 危 險(xiǎn) 因 素 是 術(shù) 前 腎 功 能 不