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文檔簡介
1、.,1,自發(fā)性氣胸病例分析,張啟飛 護(hù)本二班 125040224,.,2,姓名:岳某某 出生地:山東省濱州市 性別:男 職業(yè):學(xué)生 年齡:19 入院時(shí)間:2015年9月4日 民族:漢族 婚姻:未婚 病史陳述者:本人,.,3,主訴:右側(cè)胸痛伴胸悶、氣急一天 現(xiàn)病史:患者昨日劇烈咳嗽后突然出現(xiàn)右側(cè)胸痛,撕裂樣痛,深呼吸時(shí)癥狀加重,伴有胸悶、氣急,感呼吸困難,時(shí)有刺激性干咳,無明顯咳痰,無畏寒、發(fā)熱,無心悸,未重視治療,今日癥狀有所加重,在當(dāng)時(shí)攝片示:右側(cè)氣胸,壓縮70%;遂來我院住院治療,門診擬“右側(cè)自發(fā)性氣胸”收住入院進(jìn)一步治療,發(fā)病前無胸部外傷,發(fā)病以來,無昏迷、暈厥,無全身抽搐,無腹痛、腹瀉
2、,無惡心、嘔吐,食納尚可,夜間睡眠欠佳,體重?zé)o明顯變化,大小便正。,.,4,既往史:既往體健,無高血壓病史,無糖尿病史,無冠心病史,無病毒性肝炎病史,無結(jié)核傳染史及接觸史。以往無手術(shù)史,無輸血史。無重大外傷史。無藥物過敏史。無食物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃免疫進(jìn)行。 個(gè)人史:原籍出生并長大。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史,否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史。無吸煙飲酒等不良嗜好。冶游史不詳。 家族史:奶奶患高血壓,爺爺因腦血栓去世。父母健在,體健,獨(dú)生子女,否認(rèn)其他遺傳病、傳染病精神病及類似疾病史。,.,5,體格檢查,體格檢查:T 36.8C,P 100次/分,R 22次/分,BP 105/65mmHg,神
3、志清楚 ,精神尚可 ,呼吸稍促,發(fā)育正常 ,營養(yǎng)一般 ,體型一般,自入病房 ,查體合作,全身皮膚及粘膜無黃染,未見出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未及腫大,頭顱無畸形,毛發(fā)分布正常 ,雙側(cè)眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,結(jié)膜不充血,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑0.25厘米,對光反射靈敏 ,雙側(cè)鼻唇溝無歪斜 ,外耳道及鼻腔無膿性分泌物 ,口唇無發(fā)紺 ,牙根無紅腫 ,伸舌居中 ,咽稍紅 ,雙側(cè)扁桃體不紅腫 ,頸部無畸形 ,未見頸靜脈怒張,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺未及腫大,胸廓無畸形 ,雙側(cè)胸廓呼吸活動(dòng)度均等,右側(cè)叩診呈鼓音,右側(cè)肺呼吸音消失,左側(cè)肺呼吸音稍粗,未聞及干濕性啰音,心前區(qū)無隆起,心界不擴(kuò)大,心率100次/分,律齊,心
4、音不鈍,未聞及病理性雜音,脈搏無短絀,腹平軟,無明顯壓痛及反跳痛,無移動(dòng)性濁音界,肝脾肋下未及腫大 ,雙側(cè)腎區(qū)無明顯叩擊痛 ,腸鳴音稍亢進(jìn) .肛門外生殖器未檢,脊柱呈生理性彎曲 ,無明顯叩痛 ,四肢無明顯畸形 ,雙下肢無水腫,神經(jīng)系統(tǒng)檢查:雙側(cè)肌力5級(jí),肌張力不亢進(jìn),感覺無異常,各生理性神經(jīng)反射存在 ,病理性神經(jīng)反射巴賓氏征,腦膜刺激征未引出。實(shí)驗(yàn)室及機(jī)械檢查:胸片示右側(cè)氣胸,肺壓縮70%。,.,6,初步診斷: 右側(cè)自發(fā)性氣胸。 診斷依據(jù): 1.右側(cè)胸痛伴胸悶、氣急二天。 2.體格檢查:呼吸稍促,右側(cè)叩診呈鼓音,右側(cè)肺呼吸音消失,左側(cè)肺呼吸音稍粗,未聞及干濕性啰音 3.實(shí)驗(yàn)室及機(jī)械檢查:胸片:
5、右側(cè)氣胸,肺壓縮70%。,.,7,護(hù)理診斷: 1.氣體交換受損 與胸膜腔負(fù)壓破壞有關(guān) 2.低效型呼吸形態(tài) 與通氣不足、疼痛及焦慮有關(guān) 3.疼痛 與組織損傷有關(guān) 4.潛在并發(fā)癥:肺或胸腔感染,.,8,診療計(jì)劃: 1.吸氧,心電監(jiān)護(hù),臥床。 2.即在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù),術(shù)后給予積極抗炎 ,止血、止咳化痰對癥治療。 3.進(jìn)一步完成各項(xiàng)必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。 4.向患者及家屬交代病情 ,做好醫(yī)患溝 通,并做好陪護(hù)工作,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員,密切觀察生命體征及呼吸變化。,.,9,護(hù)理要點(diǎn),盡量避免咳嗽,必要時(shí)遵醫(yī)囑給止咳劑。 減少活動(dòng),保持大便通暢,避免用力屏氣,必要時(shí)采取相應(yīng)的排便措施。 胸痛劇烈患者,可遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止痛劑。 根據(jù)病情準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)的物品及藥物,并
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