胸水生化分析及常見病因的比較課件

1、.,1,胸 腔 積 液,.,2,正常人胸腔內(nèi)有315ml液體，正常人每24小時(shí)有5001000ml的液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。 任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusion,簡(jiǎn)稱胸水）,第一部分：胸水產(chǎn)生的原理,.,3,胸水循環(huán)機(jī)制 液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔,而由于臟層胸膜液體移動(dòng)的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴微孔重吸收。,.,4,一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎二、胸膜通透性增加 如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織病、 胸膜腫瘤三、胸膜毛細(xì)血

2、管內(nèi)膠體滲透壓降低 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥四、壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等五、損傷 主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等六、醫(yī)源性 藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、卵巢過度刺激綜合征、液體負(fù)荷過大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。 積液量少于0.3L時(shí)癥狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶。,.,5,胸腔積液檢查內(nèi)容1,顏色：黃色（深/淺）血性 乳糜性 膿性 氣味：腐臭味、氨味 透明度 細(xì)胞總數(shù) 細(xì)胞分類 淋巴細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 嗜酸細(xì)胞,第二部分：第一節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查大體內(nèi)容

3、,積液顏色 提 示 診 斷 淡黃 漏出液、某些滲出液 紅（血性） 腫瘤、外傷或肺栓塞、結(jié)核 白（乳樣） 乳糜胸或膽固醇積液 棕 慢性血胸和阿米巴肝膿腫 黑 曲菌病 黃綠 類風(fēng)濕性胸膜炎 膿性 膿胸,胸腔積液檢查內(nèi)容2,.,6,胸腔積液檢查3：生化,胸水蛋白質(zhì) 胸水LDH 胸水腺苷酸脫氨酶（ADA） 胸水膽固醇，膽紅素 胸水淀粉酶 胸水葡萄糖檢查 乳糜定性,胸水腫瘤標(biāo)志物（CEA、 CA125、 CA199） 胸水類風(fēng)濕因子（RF） 胸水免疫分型 胸水找脫落細(xì)胞/細(xì)胞蠟塊分析 SLE：狼瘡細(xì)胞,胸腔積液檢查4：免疫和病理,胸腔積液檢查5：病原學(xué)檢查,胸水涂片：革蘭染色，涂片找抗酸桿菌 胸水培養(yǎng)：

4、細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，結(jié)核菌培養(yǎng),.,7,第二部分第二節(jié)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查(具體介紹)一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查（一）外觀 1、漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重1.018。3、膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染有臭味。4、血性胸水：腫瘤、結(jié)核、肺栓塞5、乳狀胸水：乳糜胸、膽固醇積液6、巧克力色胸水：阿米巴肝膿腫、慢性血胸7、黑色胸水：曲霉感染8、黃綠色胸水：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,.,8,二、細(xì)胞 漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000106/L 以上。惡性胸液中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出

5、率。非結(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞超過5%，結(jié)核性胸液中常低于5%。 中性粒細(xì)胞增多：急性炎癥 淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核或腫瘤 嗜酸性粒細(xì)胞：寄生蟲感染或結(jié)締組織病 紅細(xì)胞超過100109/L：創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死,.,9,三、pH 結(jié)核性胸液pH常4.52mmol/L）呈乳狀混濁，蘇丹染成紅色，但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂時(shí)。七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，漏出與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積肥液中葡萄糖含量可3.3mmol/L。,.,10,八、酶 胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.

6、6時(shí)，提示為滲出液。LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。 腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。,九、免疫學(xué)檢查 結(jié)核性與惡性胸腔積液時(shí)，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)且以T4（CD4+）為主。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。十、腫瘤標(biāo)志物 若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA 1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%-60%，特異性為70%-88%。,胸

7、腔積液量0.30.5L時(shí)，X線僅見肋隔角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。,.,11,其他：胸水葡萄糖,葡萄糖降低定義 60 mg/dl(3.33mmol/L)； 積液/血清 0.5 類肺炎性胸積液明顯降低 降低越多患復(fù)雜性胸積液可能性越大 40 mg/dl，肋間插管引流指征 類風(fēng)濕性疾病 42% 10 mg/dl，78% 30 mg/dl極端0 惡性胸腔積液1525% 3.33mmol/L 預(yù)測(cè)預(yù)后 葡萄糖降低者 胸膜病變嚴(yán)重、范圍廣 2. 細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率高 3. 胸膜活檢陽(yáng)性率高 4. 化學(xué)性胸膜固定術(shù)效果差 5. 存活時(shí)間較短 結(jié)核性胸膜炎,.,12,其他：胸水淀粉

8、酶,急性胰腺炎 早期正常；隨時(shí)間升高；胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索 慢性胰腺炎 胸水和血清均升高；胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無(wú)腹部癥狀，胸水淀粉酶可建立診斷 食管破裂 唾液型淀粉酶升高，破裂后2小時(shí)內(nèi)升高,胸積液淀粉酶升高標(biāo)準(zhǔn) 血清正常值上限 胸水/血清比值 1.0 胰腺疾病 機(jī)制1.胰酶與膈肌的直接接觸 2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進(jìn)入胸腔 3.胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管 4.液體從后腹膜進(jìn)入縱膈,.,13,紅細(xì)胞 血性胸腔積液 （HCT1%，無(wú)意義） RBC大于100*10E9/L 創(chuàng)傷 肺栓塞 （HCT50%外周血）血胸,淋巴細(xì)胞 1大于50% 2淋巴瘤 3其他惡性腫瘤 4慢性感染：

9、結(jié)核、真菌 5結(jié)節(jié)病,嗜酸性粒細(xì)胞 10% 胸膜腔內(nèi)積氣 胸膜腔內(nèi)積血 藥物誘發(fā)的胸腔積液(丹曲林、溴隱亭等） 惡性腫瘤 寄生蟲（肺吸蟲等）,其他：胸水血細(xì)胞,.,14,第三部分：胸腔積液病因診斷程序,根據(jù)病史特點(diǎn)和體檢體征判斷 胸穿抽液：首先判斷滲出液和漏出液 如果為漏出液，胸水無(wú)需進(jìn)一步檢查；病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等 如果為滲出液：需要進(jìn)一步檢查胸水明確原因,.,15,胸腔積液的診斷程序,胸腔積液,否：漏出液,診斷性胸腔穿刺 測(cè)胸水蛋白及LDH,符合1條及以上：滲出液,治療：心衰、肝硬化、腎病等,1 胸水/血清蛋白0.5 2 胸水/血清LDH0.6

10、 3 胸水LDH2/3血清LDH (or 200IU/L),查體、胸片、CT、B超等,進(jìn)一步檢查,哈里森內(nèi)科學(xué)第15版p1864,.,16,胸腔積液的診斷程序,滲出液,測(cè)胸水淀粉酶、Glu 、細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞分類、培養(yǎng)、染色檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查,Glu3.3mmol/L 惡性胸水 細(xì)菌感染 類風(fēng)濕性,淀粉酶升高 食管破裂 胰腺炎性 惡性胸水,不能確診,哈里森內(nèi)科學(xué)第15版p1864,.,17,否,治療肺栓塞,否,結(jié)核標(biāo)志物,抗結(jié)核治療,癥狀是否改善,考慮行胸腔鏡檢查或開胸胸膜活檢,觀 察,是,是,哈里森內(nèi)科學(xué)第15版p1864,考慮肺栓塞 （CT、灌注掃描檢查）,+,-,.,18,二、區(qū)別漏出液和

11、滲出液,1.外觀 漏出液：清澈透明、無(wú)色或淺黃色，不凝固 滲出液：透明或草黃色或棕黃色，或血性，可自行凝固 2.李凡他試驗(yàn)：陽(yáng)性 3.比重（1.018為界） 4.蛋白質(zhì)含量（30g/L為界） 5.細(xì)胞數(shù)（500106/L為界） 小于以上界限為漏出液，反之為滲出液,-以上為傳統(tǒng)法,方法一：,.,19,以上缺乏特異性，因?yàn)樾厮鞍?，?xì)胞數(shù)多少除與原發(fā)病外，還與胸水?dāng)?shù)量及生成速度有關(guān)。 Light提出新的鑒別標(biāo)準(zhǔn)： 1、胸水中蛋白 血清中蛋白 2、胸水中LDH 血清中LDH 3、胸水中LDH水平血清正常值高限的2/3 此外，診斷滲出液的指標(biāo)還有 胸腔積液膽固醇濃度1.56mmol/L, 胸腔積液/血

12、清膽紅素比例0.6， 血清-胸腔積液白蛋白梯度12g/L.,0.5,0.6,方法二：,.,20,漏出液的病因,漏出液 充血性心力衰竭 肝硬化 腎病綜合征 腹透 低白蛋白血癥 尿胸 肺不張 縮窄性心包炎 上腔靜脈阻塞,評(píng) 論 利尿可致假性滲出液 往往同時(shí)有腹水 雙側(cè)積液 腹透后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生 應(yīng)有全身水腫* 同側(cè)阻塞性尿路病 胸腔內(nèi)負(fù)壓增加 雙側(cè)積液 急性高靜脈壓,*臥位患者注意身體低垂部位,.,21,滲出性的病因,哈里森內(nèi)科學(xué)第15版p1866,感染：細(xì)菌(包括結(jié)核)、真菌、病毒、寄生蟲 惡性腫瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤 血胸 肺栓塞 冠脈搭橋術(shù)后 心包切除術(shù)后和心肌梗死后 膠原

13、血管性疾?。杭t斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、干燥綜合征，韋格納肉芽 腫等 胃腸道疾?。阂认傺住⑹彻芷屏?、腹腔膿腫、腹部手術(shù)后、 內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化術(shù)、肝移植術(shù)后 尿毒癥胸膜炎 藥物：胺碘酮、博來(lái)霉素、呋喃坦叮等 淋巴疾?。喝槊有?、淋巴管肌瘤病、黃甲綜合征 婦科疾?。簃eigs綜合征，卵巢過度刺激綜合征 其他：石棉肺、結(jié)節(jié)病、放射治療,.,22,總的來(lái)說(shuō) 1、漏出液的常見病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥、腹膜透析等。 2、在我國(guó)滲出液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎。 （多見于青壯年胸痛：積液多后減輕或消失，但出現(xiàn)氣急；結(jié)核中毒癥狀；胸水檢查：淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞40g/L，ADA及干擾素增高

14、，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽(yáng)性（20）；胸膜活檢陽(yáng)性（6080）；PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性）,3、類肺炎性胸腔積液系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。 （先有炎癥癥狀、體征后有胸腔積液。特征：積液量不多，呈草黃色或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。膿胸：膿性、粘稠，可有CEA升高；涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性。） 4、惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液。 特點(diǎn)：以45歲以上中老年人多見；胸痛、血痰、消瘦癥狀；胸水血性、量大、增長(zhǎng)迅速，CEA20ug/L,LDH500U/L；胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡、胸腔鏡檢查。

15、,.,23,.,24,惡性胸液與TB性胸液治療的臨床鑒別要點(diǎn) (供參考) 惡性 結(jié)核性 40歲以上 83.3% 38% 胸痛特點(diǎn) 呈持續(xù)性，隨胸液 起病時(shí)有胸痛， 增多而加劇 隨胸液增多而減輕 胸痛時(shí)發(fā)熱 少見 多見 血性胸水 65.8% 9% 胸水量 大中量占74.8% 中小量占91.2% 結(jié)核菌素 3.8% 49.3% 試驗(yàn)陽(yáng)性,.,25,老年胸膜炎的臨床特征（供參考） （1）癌性多為后期胸痛，結(jié)核則早期胸痛較多 （2）癌性胸膜炎多數(shù)不發(fā)熱，病初發(fā)熱者多為TB （3）胸水伴有肺外表現(xiàn)者多為癌性 （4）伴肺不張、肺門或肺內(nèi)腫塊多為癌性，伴TB灶 多為TB性 （5）血性胸水多為癌性 （6）抗癆

16、后胸水增多為癌性 （7）胸水細(xì)胞學(xué)、PCR檢查有助于診斷,.,26,胸腔積液為胸部或全身病癥的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因?yàn)榻Y(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。,第四部分：治療胸腔積液,.,27,一、結(jié)核性胸膜炎 1、一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥。 2、抽液治療： a盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或肋間插細(xì)管引流?？山獬渭靶?、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。 b大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。首次抽液不超過700ml，以后每次抽液不應(yīng)超過1000ml，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。 c胸膜反應(yīng)：頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈細(xì) 停止抽液，平臥，必要時(shí)0.1%腎上腺素皮下注射。 d抽液后，不注入抗結(jié)核藥物，但可注入鏈激酶防止胸膜粘連。,3、抗結(jié)核治療 4、糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用于下列情況：嚴(yán)重的全身毒性癥狀；大量的胸腔積液；廣泛的胸膜肥厚 糖皮質(zhì)激素應(yīng)在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用療程：約46周 如：強(qiáng)的松 10mg tid 停藥不宜過快,.,28,二、類肺炎性胸腔積液和膿胸 前者一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液者多應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水PH7.2時(shí)應(yīng)