致命性心律失常的防治課件

1、1、致命性心律失常防治PRO. CUI，2，1.1心律失常(Arrhythmias )是最常見(jiàn)的臨床病理現(xiàn)象，誰(shuí)都會(huì)發(fā)生心律失常。 健康者頻率55次90次(60100) /分(全國(guó)心電學(xué)會(huì))。 心律失常包括起源于竇房結(jié)的超速、過(guò)緩、停止和竇房阻滯。 房性期前收縮，過(guò)速，撲動(dòng)，顫抖，房?jī)?nèi)阻滯，心房靜止。 室性期前收縮、過(guò)速、撲動(dòng)、顫抖、室內(nèi)阻滯、室停。 房室交界區(qū)性早博，超速，阻滯。 3.2致命心律失?？赡車?yán)重致死的心律失常稱為致命心律失常。 室速、室顫、嚴(yán)重竇性停止、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和室停均可導(dǎo)致死亡。 跳躍停止或無(wú)排血，r-r 2”前同步； r-r 5”同步碼； R-R 10” A

2、dam-Stoke syndrome心臟驟停- 1-5內(nèi)的恢復(fù)無(wú)后遺癥，電復(fù)律必須時(shí)刻爭(zhēng)論。 心臟猝死-心臟突然停止- 1-5內(nèi)恢復(fù)/電復(fù)律等槍支救助失敗，-1h內(nèi)死亡。4、1.3心臟性猝死Sudden Cardiac Death - SCD所謂的心臟性猝死是指致命的心律失常造成的，從癥狀出來(lái)到死亡1小時(shí)以內(nèi)的稱為心臟性猝死。 最常見(jiàn)的心臟性猝死是冠心病、心肌缺血所致猝死(50% )； 因CHF而猝死(25% )； 心肌病引起的心臟猝死(15% )； 長(zhǎng)QT綜合征等先天性遺傳性疾病猝死(10% )兒童和青年。 其他理由等。5，1.4致命性心律失常的防治進(jìn)展致命性心律失常的防治也是心臟猝死的防治

3、，是全球深刻研究和探討中的臨床醫(yī)學(xué)課題。 總之，心臟猝死的防治是一個(gè)未解決的問(wèn)題。 目前，防治進(jìn)展主要有：1. 心臟性猝死的病因和發(fā)病機(jī)制的研究，是近年來(lái)長(zhǎng)期QT綜合征的研究進(jìn)展。 2 細(xì)胞電生理學(xué)和分子遺傳學(xué)的研究進(jìn)展，對(duì)闡明其發(fā)病機(jī)制、探討其防治途徑有重要指導(dǎo)價(jià)值。 三植入性心臟起搏除顫器(ICD )是最重要的，藥物防治氨碘酮的研究進(jìn)展最為顯著。6、2、常見(jiàn)病因和2.1致命性心律失常防治常見(jiàn)病因致命性心律失常最主要的是以下類型的心律失常：室速、室顫嚴(yán)重的慢性心律失常，如竇性停搏、房室阻滯、室內(nèi)阻滯和室停搏。 室速、室速、室顫的常見(jiàn)原因及其防治室速、室顫占心臟性猝死原因的90%左右，室速、室

4、顫最常見(jiàn)的疾病是：冠心病和缺血性心肌病包括急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、心肌梗死后各種室性心律失常等最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是缺血或冠心病心肌疾病慢性心力衰竭EF40%； 心臟過(guò)大(心胸比例大于0.6 )是已知和未知的遺傳性疾病。8、2.3慢性心律失常的常見(jiàn)原因慢性心律失常主要為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是嚴(yán)重的竇性停滯(35秒)，指竇房阻滯的房室阻滯，完整性度房室阻滯，室率慢于40次/分的嚴(yán)重室內(nèi)阻滯，如3條阻滯或嚴(yán)重的完整性左束支阻滯(QRS ) 慢性心律失常的病因和發(fā)病機(jī)制目前研究較清楚，最常見(jiàn)的病因是老年退行性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、成人冠狀動(dòng)脈疾病、青年心肌炎或心肌病。 慢性心律失常癥狀輕微者，先用藥物治

5、療癥狀嚴(yán)重，藥物治療無(wú)效者，應(yīng)盡快植入人工心臟起搏器。 人工心臟起搏治療慢性心律失常療效肯定。植入技術(shù)已有四十多年的經(jīng)驗(yàn)，十分成熟，嚴(yán)重的并發(fā)癥極少，起搏器機(jī)械幾乎無(wú)故障。 因此，應(yīng)積極推進(jìn)應(yīng)用人工心臟起搏技術(shù)治療慢性心律失常。 9，2.4冠心病和離心性心肌病的防治冠心病是危害人類健康的最主要疾病之一，被稱為第一號(hào)殺手，美國(guó)統(tǒng)訂資料顯示，每年死于冠心病的病例占總死亡原因的35%以上。 動(dòng)脈粥樣硬化引起的其他缺血疾病，如腦突然加上缺血性心肌病，占死亡原因的55%以上。 積極預(yù)防動(dòng)脈硬化必須從兒童開(kāi)始。 動(dòng)脈粥樣硬化始于兒童，隨著年齡的增長(zhǎng)，年齡的增長(zhǎng)，防治的基本方法是低脂肪低糖飲食，積極的體力鍛

6、煉，防止肥胖，高血壓、糖尿病、血脂障礙和戒煙。 以上已知的動(dòng)脈粥樣硬化冠心病有5個(gè)危險(xiǎn)因素，其他5個(gè)危險(xiǎn)因素為慢性炎癥、感染、遺傳因子、半胱氨酸血癥和尿酸血癥。 (附圖)、10、2.5心肌病的防治、擴(kuò)張性心肌病是特發(fā)性心肌病的一種，他與肥厚心肌病一樣，原因不明，可能與遺傳、慢感染、機(jī)體免疫過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。 現(xiàn)在缺乏特異性的治療方法。 流出路閉塞型肥厚性心肌病現(xiàn)在可以通過(guò)化學(xué)消融進(jìn)行有效的治療。 擴(kuò)張性心肌病治療慢性心力衰竭仍用轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI )、受體阻斷劑、利尿劑和強(qiáng)心劑進(jìn)行治療。11，2.6慢性心力衰竭的防治，慢性心力衰竭是世界上另一種危害人類健康的綜合征。 美國(guó)的修訂資料每年新發(fā)病例

7、可達(dá)50萬(wàn)以上，慢性心力衰竭總?cè)藬?shù)可達(dá)500萬(wàn)以上，占美國(guó)人口總數(shù)的0.5%左右，但慢性心力衰竭的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增大，60歲以上的人可達(dá)25%，美國(guó)修訂15年的病死率為37p 我國(guó)41家醫(yī)院為1980、1990，慢性心力衰竭是心臟性猝死的重要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性心力衰竭死亡原因中50%左右為心臟性猝死。 室速、室速、室顫的防治進(jìn)展，室速、室顫的發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展，室速、室顫的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，目前最主要的機(jī)制是自律性的上升或折返運(yùn)動(dòng)，其中早期后除極QT間期和QT離散度是m細(xì)胞于1991年1996年由美國(guó)學(xué)者Anzlevitch和中國(guó)學(xué)者Yan GangXing發(fā)現(xiàn)研究的非常重要的細(xì)胞電生

8、理研究進(jìn)展，證明心律失常的發(fā)生與室壁中層的m細(xì)胞有重要關(guān)系。 但是，在其發(fā)生機(jī)制中，由于m細(xì)胞形成的心室壁復(fù)極離散度(TDR )的增大，發(fā)生EAD或DAD形成觸發(fā)活動(dòng)和折返運(yùn)動(dòng)，發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)(附圖)。15，3.3室速，室顫基本診斷要點(diǎn)，室速是指離室的異位性興奮，頻率在100220次之間，QRS綜合波寬畸形可伴有或不伴有血液動(dòng)力學(xué)改變，或轉(zhuǎn)為室顫和心臟性猝死。 最常見(jiàn)的原因是冠心病心肌缺血、心肌疾病和傳染性疾病(圖)。16、3.4寬度QRS綜合波的診斷和鑒別診斷，因?yàn)槭倚孕膭?dòng)過(guò)速的QRS綜合波是寬畸形，所以在診斷室速時(shí)首先與寬度QRS綜合波診斷進(jìn)行鑒別診斷。 寬QRS波可以是室性心

9、動(dòng)過(guò)速，預(yù)激綜合征引起的旁路下傳的房室門性心動(dòng)過(guò)速，也可以是房室結(jié)下傳的室上性心動(dòng)過(guò)速和室內(nèi)差異傳導(dǎo)引起的寬QRS綜合波。17、3.5室速、室顫的預(yù)防和處理原則、室速、室顫的預(yù)防是積極預(yù)防基礎(chǔ)心臟病。 心室顫動(dòng)的處理是心律失常最急救的處理之一，心室顫動(dòng)發(fā)生后立即進(jìn)行體外電除顫。心臟突然停止時(shí)，遵循心臟突然停止的通常處理。 室速的處理一般用藥物來(lái)規(guī)定，其中使用最多的是靜脈注射胺碘酮或利多卡因。 室速藥物處理效果差，伴有血壓下降者應(yīng)積極電恢復(fù)。18，3.6心臟驟停的急救原則(略)、19，4，致命心室上速的防治進(jìn)展， 20，4.1短不應(yīng)期預(yù)應(yīng)期綜合征的室上性心動(dòng)過(guò)速及其誘發(fā)的室速、室顫、短不應(yīng)期預(yù)應(yīng)

10、期預(yù)應(yīng)期， 21，4.2加速性房室傳導(dǎo)性室上性心動(dòng)過(guò)速及其誘發(fā)的室速包括室上性心動(dòng)過(guò)速，包括心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)和心房性心動(dòng)過(guò)速，正常情況下經(jīng)由房室結(jié)下傳時(shí)，房室結(jié)可部分阻斷其下傳，心室率可低于160-200 (110 )，22，4.3心房撲動(dòng)是非?？斓男氖衣杉捌湔T發(fā)的心室速度、心室撲動(dòng)， 心房顫動(dòng)時(shí)的心房頻率為350600次/分，此時(shí)房室結(jié)下傳導(dǎo)時(shí)的房室結(jié)發(fā)生度傳導(dǎo)阻滯只能部分傳導(dǎo)心室，心室率一般為80150次左右。 心室率過(guò)快，超過(guò)200次/分鐘也容易誘發(fā)心室速度、心室顫動(dòng)。23、5、緩慢性致命性心律失常的防治進(jìn)展、24、5.1遇到竇性停搏和病態(tài)竇房結(jié)綜合征，健康者2秒以上的竇性停搏或竇性頻

11、率突然慢于40次/小時(shí)就會(huì)出現(xiàn)黑暈。 停止5秒以上竇性暈厥，患者昏厥在地面10秒以上竇性停止出現(xiàn)曲霉綜合征。 因此，嚴(yán)重的竇性停止和嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征是致命的心律失常之一。25、5.2房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、伴低位室性早搏時(shí)(室率小于40次/分鐘)，或長(zhǎng)R-R超過(guò)3秒或室停也容易誘發(fā)室速、室顫，或直接引起室停死。26、5.3慢性依賴性心室速度、心室顫動(dòng)，臨床上出現(xiàn)的另一現(xiàn)象是，心率在一定程度緩慢時(shí)或一定長(zhǎng)度的間歇后，誘發(fā)室性早搏和心室速度、心室顫動(dòng)，稱之為慢性依賴性心室速度、心室顫動(dòng)。 預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩型心律，不發(fā)生室速、室顫。27，5.4慢性心律失常治療用藥，人工

12、心臟起搏器，一般病理竇房結(jié)綜合征先用阿托品，6542，心寶或異丙腎治療房室傳導(dǎo)阻滯先用異丙腎治療，如藥物治療無(wú)效或癥狀嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)用人工心臟起搏器治療心臟性猝死和長(zhǎng)QT綜合征的防治進(jìn)展(提綱)，6.1心臟性猝死的定義及其常見(jiàn)原因6.2心臟性猝死的研究和防治現(xiàn)狀6.3長(zhǎng)QT綜合征的防治現(xiàn)狀6.4 Brugadas綜合征的防治現(xiàn)狀，29，7， 藥物治療的進(jìn)展室性心律失常易發(fā)生的病因已知有心肌梗塞、肥厚型心肌病、右室心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、二尖瓣下垂等，心室速度也未見(jiàn)心臟形態(tài)學(xué)異常，如QT延長(zhǎng)綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性心室速度、Brugada綜合征、來(lái)自右室流出路或左室心尖的特發(fā)不同病因的室

13、速在治療上有不同的選擇，而且預(yù)示室顫危險(xiǎn)的階層上各指標(biāo)也有不同的意義，但無(wú)論哪個(gè)指標(biāo)，它們的敏感生、特異性、實(shí)用價(jià)值都有限。 因此，室速/室顫的長(zhǎng)期防治是一個(gè)難題，而且必須個(gè)人化選擇防治方法。 總體而言，器質(zhì)性心臟病伴有室速/室顫者，類藥物不再作為長(zhǎng)期的預(yù)防治療用藥，胺碘酮優(yōu)于類藥物，ICD優(yōu)于胺碘酮。因此，只要經(jīng)濟(jì)條件允許，心室速度/心室顫動(dòng)復(fù)發(fā)者沒(méi)有應(yīng)移植ICD的經(jīng)濟(jì)條件者，選擇氨基碘酮。31，7.2頻發(fā)室性早搏診斷和治療原則.32，7.3陣發(fā)性和持續(xù)性室速的診斷原則.33，7.4循證醫(yī)學(xué)和藥物治療.34，8，非藥物治療進(jìn)展.35，起搏器的選擇是DDD起搏器或其他生理性起搏器心律失常伴心功

14、能不全者，特別是QRS綜合波大于0.120.14秒者應(yīng)植入雙心室或右室雙部位起搏器。 36，8.2 ICD防治向心性猝死和室速、心室顫動(dòng)的適應(yīng)證和效果，ICD防治心臟性猝死和室速、心室顫動(dòng)的效果是肯定的。 有向心性猝死病史者，或有室速、室顫者為ICD移植的適應(yīng)證。 目前，ICD具有分層治療功能：起搏功能是心率較慢時(shí)具有起搏器功能，可根據(jù)需要進(jìn)行起搏的治療室性心動(dòng)過(guò)速自動(dòng)復(fù)律功能，低能電復(fù)律即25J能量將自適應(yīng)心動(dòng)過(guò)速體內(nèi)復(fù)律轉(zhuǎn)換為竇性心律、37、8.3外科手術(shù)治療冠心病和室壁瘤現(xiàn)狀，冠心病是室速室顫的重要原因之一，占室速、室顫病因的70%左右，故外科搭橋手術(shù)治療多支伴隨冠狀動(dòng)脈血管病變或心力衰竭是預(yù)防室速、室顫的重要方法。 尤其