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文檔簡介

1、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 內(nèi)分泌科 王 雪,甲亢發(fā)病率,我國總發(fā)病率為3% 女性 4.1% 男性 1.6% 以青年及中年女性多見,甲亢,心動(dòng)過速,突眼,甲狀腺腫,定義,1.甲狀腺機(jī)能增高,分泌激素增高。 2.血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高。,甲狀腺的部位及分泌激素,1.甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺,位于頸前下方軟組織內(nèi),呈H形。 2.甲狀腺通過攝取碘合成甲狀腺激素。 3.甲狀腺分泌激素稱甲狀腺激素,它主要作用是促進(jìn)物質(zhì)和能量代謝,促進(jìn)生長和發(fā)育,調(diào)節(jié)人體糖、蛋白、脂肪代謝。,濾泡上皮細(xì)胞 食物I - 碘泵(聚碘) 過氧化酶 I2或I+,I- 酪氨酸 碘的甲狀腺 的碘化 T1 內(nèi)

2、再循環(huán) 作用 T2 脫碘 膠質(zhì)小滴與溶酶 體溶合溶酶體蛋白 水解酶作用 TBG、T3 T3 T1+T2 T1 T T4、FT3 胞飲(濾泡腔) B FT4、rT3 釋放 膠質(zhì) T4 T2+T2 T2 G,血液中有三種和甲狀腺激素 結(jié)合的血漿蛋白,75% TBG 65-70% T4 (99.95%) 15% TBPA 8% T3(99.5%) 10% A 余 T4/T3 比值平均為 20 T3 的游離度比T4大10倍 FT4 0.03% FT3 0.3% 外環(huán)脫碘 T3 (75%) 內(nèi)環(huán)脫碘 rT3(無活性),T4,發(fā)病機(jī)制,遺傳因素,精神創(chuàng)傷,自身免疫,感染因素,病 因,一.遺傳:家族性GD,

3、可同時(shí)或先后發(fā)生其它自身免疫性疾病,橋本甲狀腺炎、特發(fā)性粘液性水腫、IDDM、重癥肌無力、惡性貧血、萎縮性胃炎。同卵雙生患病共顯率30-60%、異卵3-9%與HLA遺傳易感性有關(guān)。GD的發(fā)生與Gm基因有關(guān),T細(xì)胞受體基因影響GD易感性。,病 因,二.免疫:1.體液免疫:TSH受體抗體 TSH-receptor antibodies, TRAb 由甲狀腺內(nèi)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種特異 性免疫球蛋白(IgG)。 (1)甲狀腺刺激性抗體 Thyroid stimulating antibodies,TSAb Thyroid stimulating immunoglobulin,TSI (2)甲狀腺刺激阻

4、斷性抗體 TSH-binding antibody,TSBAb TSH binding inhibitor immunoglobulin,TBII,病 因,2.細(xì)胞免疫 GD患者外周血及甲狀腺內(nèi)T淋巴細(xì)胞數(shù)量及功能的變化,淋巴細(xì)胞絕對值和百分比增高,伴淋巴結(jié)和脾臟淋巴組織增生,腫大甲狀腺及球后淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤,TRAb增高 TS細(xì)胞功能缺陷。,病因及發(fā)病機(jī)制,遺傳,感染,精神創(chuàng)傷,應(yīng)激,TS,TBII,TSAb,GD,病 理,甲狀腺 眼 脛前粘液性水腫 其它:骨骼肌、心肌、肝、脾、氣管、骨質(zhì)疏松。,甲亢臨床表現(xiàn),突眼,甲狀腺腫,高代謝癥候群,循環(huán)系統(tǒng),消化系統(tǒng),生殖系統(tǒng),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),精神神經(jīng)

5、系統(tǒng),臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation,女性男性、46:1、2040歲多見 突眼+甲狀腺腫+心動(dòng)過速 一.T3、T4分泌過多癥群 (一)高代謝癥群:三大營養(yǎng)代謝增強(qiáng)、怕熱、多汗、皮膚溫暖濕潤、體重下降。 1.糖代謝:FPG正常、PG1h180mg/dl. PG2h正常。 2.脂肪代謝: 3.蛋白代謝:,眼部表現(xiàn)(25-50%),分為良性、惡性突眼兩類 1.良性突眼:突眼度19mm 癥狀:畏光、流淚、眼睛脹痛、復(fù)視等 體征:眼瞼腫脹肥厚,結(jié)膜充血水腫,斜 視,視力下降,運(yùn)動(dòng)障礙。,臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation,三.眼征: 1.良性突眼:突眼度18mm無

6、癥狀(交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌,使其張力增高所致。)球后及眶內(nèi)軟組織改變不大。 (1)Dalrymple征: 眼裂增寬征 (2)Stellwag征: 瞬目減少征 (3)von Graefe征:上瞼攣縮征 (4)Joffroy征: 皺額減退征 (5)Rosenbach征: 眼瞼顫動(dòng)征 (6)Mebius征: 輻輳無能征,臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation,2.惡性突眼(浸潤性突眼)Infiltrative Ophthalmopathy 突眼度19mm,突眼程度與甲亢不平行。 畏光、流淚、眼部脹痛、視力下降、復(fù)視、眼肌麻痹、結(jié)膜及角膜外露,不能閉合,角膜潰瘍。,How wo

7、uld you feel with muscles this big?GO normal,臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation,二.甲狀腺: 彌漫、對稱性腫大,腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系。左、右上下極可有震顫或血管雜音(特征)。,癥狀:心悸、氣短 體征: 心動(dòng)過速:心率100次/分,靜息和睡眠時(shí) 心率仍快。 心律失常:以房性心律失常最常見; 心音改變 心臟擴(kuò)大 血壓升高:收縮壓升高、舒張壓下降,脈壓差增大。,循環(huán)系統(tǒng),癥狀:多食、易饑、便頻、體重減輕; 少數(shù)表現(xiàn)惡心、嘔吐、肝功異常。,消化系統(tǒng),癥狀:煩躁易怒、注意力不集中、失眠; 體征:眼瞼、舌、手顫,膝腱反射亢進(jìn)。 少數(shù)病

8、人淡漠。,精神神經(jīng)系統(tǒng),女性:月經(jīng)減少,閉經(jīng)。 男性:陽痿。,生殖系統(tǒng),1.早期:應(yīng)激血ACTH、F、24小時(shí)尿17-OH增高。 2.后期:T3、T4抑制,17-OH、17-酮類固醇降低、血F半衰期縮短。 3.兒茶酚胺增高,交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)興奮現(xiàn)象。,內(nèi)分泌系統(tǒng),肌肉骨骼系統(tǒng): 1.肌無力、肌萎縮。 2.周期性麻痹:男性多見,發(fā)作時(shí)血鉀降低、尿鉀正常。 3.重癥肌無力:與甲亢不平行。 4.骨質(zhì)疏松:血鈣正常、尿鈣排出增多。 5.Graves 肢端?。褐付嗽龃郑茽钪?,甲床分離。,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),特殊類型甲亢,甲亢性心臟病,甲亢危象,妊娠期甲亢,淡漠型甲亢,甲亢心臟病,發(fā)病率 1022%,男性及結(jié)

9、甲多見。 1.確診為甲亢 ,具備下列至少一項(xiàng) (1)心律失常:心房纖顫 (2)心臟擴(kuò)大 (3)心力衰竭 (4)心絞痛或心肌梗塞 (5)二尖瓣脫垂 2.排除其它原因的心臟病。 3.甲亢治愈或控制后,心臟病變消失或未 見消失但長期隨訪未發(fā)現(xiàn)其它心臟病。,甲狀腺危象 Hyperthyroidism crisis,1.發(fā)生率:1%2% 2.誘因:感染、各種應(yīng)激、131I治療早期。 3.機(jī)理:可能與交感神經(jīng)興奮、垂體、腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)減弱有關(guān)。,甲狀腺危象 Hyperthyroidism crisis,臨床表現(xiàn): (1)高熱T39C,大汗淋漓。 (2)HR160次/分,早搏、室上速、 房顫、AVB、

10、心衰。 (3)惡心、嘔吐、腹瀉。 (4)神志改變:煩躁不安、譫妄、 昏迷。,特殊臨床表現(xiàn),妊娠期甲亢 Hyperthyroidism in pregnancy 妊娠時(shí)雌激素增加、TBG增加、TT3增加、TT4增加,需查FT3、FT4確診。體重不隨妊娠月數(shù)而增加、休息時(shí)脈率100次/分,四肢近端肌肉消瘦。 HCG相關(guān)性甲亢:HCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢,甲狀腺自身抗體陰性。 HCG human chorionic gonadotropin,特殊臨床表現(xiàn),淡漠型甲亢 Apathetic hyperthyroidism 老年人多見,癥狀不典型,眼征、甲狀腺腫、高代謝均不明顯,起病隱襲、神志淡漠、厭

11、食、腹瀉、消瘦、房顫多見,易發(fā)生甲亢危象。,特殊臨床表現(xiàn),脛前粘液性水腫 Pretibial myxedema 5%脛前下1/3部位皮膚增厚,橘皮樣改變。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.甲狀腺功能檢查:甲狀腺激素測定 FT3 、FT4 、TSH 2.甲狀腺自身抗體: TGAb、TPOAb、TRAb。 3.甲狀腺攝碘131I率+甲狀腺掃描 4.甲狀腺B超,診斷和鑒別診斷,一.診斷:臨床表現(xiàn)+FT3、FT4增高、TSH降低。必要時(shí)TRH興奮試驗(yàn)。 二.病因診斷 1.結(jié)節(jié)性、自主性高功能甲狀腺腫。 2.亞急性甲狀腺炎 3.橋本甲狀腺炎 4.碘甲亢 5.異位甲亢 6.TSH甲亢 7.腫瘤伴甲亢,診斷鑒別,1.單純性

12、甲狀腺腫 2.神經(jīng)官能癥 3.嗜鉻細(xì)胞瘤 4.結(jié)核、癌、結(jié)腸炎、風(fēng)心病、冠心病、 眶內(nèi)腫瘤。,甲亢的治療,1.藥物治療 2.同位素治療 3.手術(shù)治療,甲亢的一般治療,1.注意休息 2.低碘飲食 (禁食海鮮) 3.補(bǔ)充足夠糖、蛋白質(zhì)、B組維生素 4.失眠:安定 5.心悸:受體阻滯劑 心得安、倍他樂克、康可,甲亢的藥物治療,抗甲亢藥分二類 1.硫脲類: 甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶(PTU) 2.嘧唑類: 甲巰咪唑 (賽治、他巴唑) 卡比馬唑 (甲亢平),藥物機(jī)理,1.抑制甲狀腺過氧化酶活性,抑制碘化物形成活性碘,影響酪氨酰殘基的碘化;抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨

13、酸。 2.輕度抑制免疫球蛋白生成,使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少,血循環(huán)中的TSAb下降。 3.PTU在外周組織抑制5 脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)變成T3。,適應(yīng)癥,1.病情輕,甲狀腺較小者; 2.年齡在20歲以下,孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病不宜手術(shù)者; 3.術(shù)前準(zhǔn)備; 4.甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者; 5.作為放射131I治療前后的輔助治療。,劑量與療程,1.初治期:13M PTU300mg450mg/d (100mg150mgQ8h) MM3040mg/d (1015mgTid) 用藥后23周后,臨床表現(xiàn)如無改善應(yīng)增大劑量,但PTU600mg/d,MM60mg/d.,劑量與療程

14、,2.減藥期:23M 癥狀顯著減輕,體重增加,HR8090次分,F(xiàn)T3、FT4恢復(fù)正常,23周減藥量一次,每次減PTU50100mg或MM510mg.,劑量與療程,3.維持期:1.52年 PTU50100mg/d或MM510mg/d 療程大于1.5年(緩解率60%); 短程6個(gè)月(緩解率40%);,副作用,1.粒細(xì)胞減少 25%(MTUMMPTU)每周查血象一次,初治23月內(nèi),如WBC3000/mm3或中性粒細(xì)1500/mm3停藥,加用升白安、利血生、鯊肝醇、維生素B4必要時(shí)強(qiáng)的松30mg/d;伴發(fā)熱、咽痛、皮疹疑粒細(xì)胞缺乏時(shí),停藥搶救。 2.藥疹:28% 抗組胺藥,皮疹重停藥。 3.肝功損害

15、:GPT增高,保肝治療,中毒性肝炎停藥搶救。,甲功監(jiān)測時(shí)間,1. 甲功異常(412周):每46周監(jiān)測一次 2.甲功正常(36月):每23月監(jiān)測一次 3.甲功正常6月:每46月監(jiān)測一次.,停藥與復(fù)發(fā)問題,復(fù)發(fā)指完全緩解停藥半年以上,主要在第一年,三年后明顯降低。 停藥:1.TSAb降低或轉(zhuǎn)陰。 2.TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常。 3.T3抑制試驗(yàn)正常。,藥物總療程,1.5 2 年 (復(fù)發(fā)率40%),治 療,2.-受體阻滯劑: 心得安、倍它樂克、康可; 此類藥物可抑制T4轉(zhuǎn)換成T3,術(shù)前準(zhǔn)備、131I甲亢危象。,甲狀腺危象的防治,1.抑制T3、T4合成和由T4轉(zhuǎn)化為T3的藥物(PTU、碘劑、受體阻滯劑和

16、糖皮質(zhì)激素),PTU首劑600mg ,PTU200mgQ8h 或MM 20mg Tid. 2.抑制T3、T4釋放, 服藥后12小時(shí)后加用復(fù)方碘劑,首劑3060滴,510滴Q68h,用藥37d停用。 3.降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng) 心得安3050mg/日或康可2.55mg q12h. 4.拮抗應(yīng)激:氫化考的松100mg+5%Glucose NS500mlQ68h(地塞米松)靜點(diǎn)。 5.對癥:物理降溫、藥物降溫、異丙嗪,糾正水電平衡紊亂。,浸潤性突眼的防治,1.保護(hù)眼睛戴墨鏡,白天點(diǎn)眼液,晚抗生素眼膏,眼罩,高枕臥位,限鹽,利尿劑。 2.免疫抑制劑:強(qiáng)的松60mg100mg/日、 環(huán)孢素。 3

17、.球后放療。 4.控制甲功。 5.甲狀腺片。,妊娠期甲亢的治療,1.PTU50100mgQ8h維持甲功在稍高于正常水平。 2.產(chǎn)后如繼續(xù)服藥,停哺乳。 3.-受體阻滯劑:子宮收縮小胎盤,心動(dòng)過緩,早產(chǎn) 慎用。 4.如終止妊娠(46個(gè)月)。,甲亢手術(shù)治療指征,1.藥物過敏或治療無效 2.甲狀腺巨大有壓迫癥狀 3.胸骨后甲狀腺腫伴甲亢 4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢,甲亢同位素治療指征,1.對抗甲狀腺藥物過敏或治療無效 2.合并心、肝、腎等疾病不易手術(shù),或術(shù)后復(fù)發(fā) 3.高功能結(jié)節(jié)者 4.年齡在25歲以上,病歷分析1,女性 38歲 主訴:頸部增粗,心悸,體重下降二月 現(xiàn)病史:患者于二月前因精神創(chuàng)傷,逐漸出

18、現(xiàn)頸部增粗,心悸,活動(dòng)時(shí)加重,多食易饑,便頻,體重下降20斤,怕熱、煩躁易怒,未診治。,病歷分析1,查體:突眼,甲狀腺II腫大,質(zhì)中,飽滿,可聞及血管雜音,心率128次/分,律齊,手顫(+)。,病歷分析1,實(shí)驗(yàn)室檢查 FT3增高,F(xiàn)T4增高,TSH降低 血常規(guī)正常 肝功能正常,病歷分析1,診斷及鑒別診斷? 進(jìn)一步檢查計(jì)劃? 治療方案,病歷分析1,1.診斷:彌漫性甲狀腺腫伴甲亢 2.鑒別診斷: 3.檢查:TGAb、TPOAb、TRAb 甲狀腺B超 甲狀腺131I攝取率+掃描,病歷分析1,治療 1.低碘飲食 2.丙硫氧嘧啶100mg q8h 或甲巰咪唑10mg Tid 3.-受體阻滯劑 心得安(

19、倍他樂克、康忻) 4.保肝、維生素族。,甲狀腺功能減退癥,Hypothyroidism,定 義,由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。其特點(diǎn):機(jī)體代謝率降低,嚴(yán)重者出現(xiàn)粘液性水腫。,甲減的分類,呆小?。禾夯蛐律鷥?按年齡分類 幼年型甲減 成年型甲減,病因分類,炎癥 放療 手術(shù) 甲狀腺性甲減 缺碘 高碘 藥物誘發(fā) 癌,病因分類,腫瘤 垂體性甲減 手術(shù) 放療 產(chǎn)后大出血,病因分類,腫瘤 下丘腦性甲減 肉芽腫 慢性炎癥 放療,病因分類,甲狀腺激素抵抗綜合癥,甲狀腺病理,萎縮性病變:多見于橋本甲狀腺炎,早期腺體有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤,腺泡受損代之纖維組織,殘余腺

20、泡變矮小,膠質(zhì)減少。放療及手術(shù)也明顯萎縮。繼發(fā)甲減者泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)。,甲狀腺病理,甲狀腺腫大伴大小不等多結(jié)節(jié): 地方性甲狀腺腫、橋本后期、藥 物所致者。,甲狀腺病理,垂體:原發(fā)性甲減由于TH減少,反饋抑制減少而TSH 細(xì)胞增生肥大,腺垂體增大或腺瘤、或伴高泌乳素血癥。,甲狀腺病理,皮膚角化,真皮層有粘多糖沉積,PAS或甲笨胺藍(lán)染色陽性,形成粘液性水腫;嚴(yán)重者有漿膜腔積液。骨骼肌、平滑肌、心肌均可有上述表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),成年型甲減:中年女性多發(fā),男:女=1:5-10,起病隱襲、緩慢(除手術(shù)或放療外)。,一般表現(xiàn),語言:因舌、聲帶及鼻腔粘膜的粘液性水腫浸潤,患者慢而不流利,言語少,語言粗低而帶鼻音

21、,音調(diào)呆板。 面容:表情遲鈍,顏面虛腫,眼瞼腫脹、下垂、眼裂變小,睜眼慢而費(fèi)力,鼻翼和咀唇厚,舌體肥大。,一般表現(xiàn),3.皮膚及附件:皮膚無汗、干燥、粗糙、脫屑、增厚,早期呈非凹陷性水腫,晚期呈凹陷性。皮膚呈黃白色(VitA合成障礙,血中胡蘿卜素增加,黃色瘤(膽固醇增加);毛發(fā)干燥、脆而無光澤,毛發(fā)稀少,頭發(fā)、眉毛、腋毛、陰毛均減少,眉毛外1/3可脫落,指甲厚而脆。,精神神經(jīng)系統(tǒng),智力衰退,記憶力和理解力差,對周圍事物淡漠,嗜睡,精神失常;影響小腦者出現(xiàn)共濟(jì)失常、眼球震顫。,心血管系統(tǒng),癥狀:心悸、氣短、呼吸困難。 體征:心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過緩 (HR60次/分)、心音低鈍, 嚴(yán)重者出現(xiàn)心包積液。,

22、消化系統(tǒng),納差、腹脹、便秘。胃酸缺乏導(dǎo)致 鐵性貧血;缺VitB12導(dǎo)致惡性貧血。,內(nèi)分泌系統(tǒng),性欲減退,陽痿、不育。1/3患者乳溢。Schmidt:原發(fā)性甲減伴自身免疫所致腎上腺皮質(zhì)功能減退和I型糖尿病。,肌肉與關(guān)節(jié),肌力正常或減低,肌痛,關(guān)節(jié)病變。,粘液性水腫昏迷,誘因:寒冷、感染、手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜 藥等。 表現(xiàn):嗜睡,低溫(350C),呼吸減 慢,心動(dòng)過緩,血壓下降,嚴(yán)重 者昏迷、休克、心、腎功能衰竭。,甲減性心臟病,1.癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查符合甲減診斷。 竇性心動(dòng)過緩 肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓 2.ECG:P-R間期延長 T波平坦或倒置。 3.胸片:心胸比例50% 4.UCG:心包積液,左室射血時(shí)間縮短。,呆小病,呆、小、聾、啞、癱。,幼年型甲減,介于成年型與呆小病之間。,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查:血常規(guī)(Hb降低) 血膽固醇增高。,甲狀腺功能檢查,1.原發(fā)性甲減:TSH 、FT4 、FT3 rT3 亞臨床甲減:TSH 、FT4、FT3正常。 甲狀腺攝131I率低平。 2.下丘腦、垂體性甲減: TSH 、FT4 、FT3 。,病變部位鑒定,原發(fā)性甲減:TSH 下丘腦、垂體性甲減:TSH TRH興奮試驗(yàn): 原發(fā)性甲減:超常反應(yīng) 垂體性甲減:無反應(yīng) 下丘腦性甲減:延遲升高 外周TH受體抵抗性甲減:反應(yīng)正?;蛟龈?病因檢查,TGA、TMA; 基因缺陷,診斷和鑒別診斷,診斷: 臨床表

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