甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【精品-ppt】.ppt

1、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 內(nèi)分泌科 王 雪,甲亢發(fā)病率,我國總發(fā)病率為3% 女性 4.1% 男性 1.6% 以青年及中年女性多見,甲亢,心動(dòng)過速,突眼,甲狀腺腫,定義,1.甲狀腺機(jī)能增高，分泌激素增高。 2.血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高。,甲狀腺的部位及分泌激素,1.甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，位于頸前下方軟組織內(nèi)，呈H形。 2.甲狀腺通過攝取碘合成甲狀腺激素。 3.甲狀腺分泌激素稱甲狀腺激素，它主要作用是促進(jìn)物質(zhì)和能量代謝，促進(jìn)生長和發(fā)育，調(diào)節(jié)人體糖、蛋白、脂肪代謝。,濾泡上皮細(xì)胞 食物I - 碘泵（聚碘） 過氧化酶 I2或I+,I- 酪氨酸 碘的甲狀腺 的碘化 T1 內(nèi)

2、再循環(huán) 作用 T2 脫碘 膠質(zhì)小滴與溶酶 體溶合溶酶體蛋白 水解酶作用 TBG、T3 T3 T1+T2 T1 T T4、FT3 胞飲（濾泡腔） B FT4、rT3 釋放 膠質(zhì) T4 T2+T2 T2 G,血液中有三種和甲狀腺激素 結(jié)合的血漿蛋白,75% TBG 65-70% T4 (99.95%) 15% TBPA 8% T3(99.5%) 10% A 余 T4/T3 比值平均為 20 T3 的游離度比T4大10倍 FT4 0.03% FT3 0.3% 外環(huán)脫碘 T3 (75%) 內(nèi)環(huán)脫碘 rT3（無活性）,T4,發(fā)病機(jī)制,遺傳因素,精神創(chuàng)傷,自身免疫,感染因素,病 因,一.遺傳：家族性GD，

3、可同時(shí)或先后發(fā)生其它自身免疫性疾病，橋本甲狀腺炎、特發(fā)性粘液性水腫、IDDM、重癥肌無力、惡性貧血、萎縮性胃炎。同卵雙生患病共顯率30-60%、異卵3-9%與HLA遺傳易感性有關(guān)。GD的發(fā)生與Gm基因有關(guān)，T細(xì)胞受體基因影響GD易感性。,病 因,二.免疫：1.體液免疫：TSH受體抗體 TSH-receptor antibodies, TRAb 由甲狀腺內(nèi)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種特異 性免疫球蛋白（IgG）。 （1）甲狀腺刺激性抗體 Thyroid stimulating antibodies,TSAb Thyroid stimulating immunoglobulin,TSI （2）甲狀腺刺激阻

4、斷性抗體 TSH-binding antibody,TSBAb TSH binding inhibitor immunoglobulin,TBII,病 因,2.細(xì)胞免疫 GD患者外周血及甲狀腺內(nèi)T淋巴細(xì)胞數(shù)量及功能的變化，淋巴細(xì)胞絕對值和百分比增高，伴淋巴結(jié)和脾臟淋巴組織增生，腫大甲狀腺及球后淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，TRAb增高 TS細(xì)胞功能缺陷。,病因及發(fā)病機(jī)制,遺傳,感染,精神創(chuàng)傷,應(yīng)激,TS,TBII,TSAb,GD,病 理,甲狀腺 眼 脛前粘液性水腫 其它：骨骼肌、心肌、肝、脾、氣管、骨質(zhì)疏松。,甲亢臨床表現(xiàn),突眼,甲狀腺腫,高代謝癥候群,循環(huán)系統(tǒng),消化系統(tǒng),生殖系統(tǒng),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),精神神經(jīng)

5、系統(tǒng),臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation,女性男性、46:1、2040歲多見 突眼+甲狀腺腫+心動(dòng)過速 一.T3、T4分泌過多癥群 （一）高代謝癥群：三大營養(yǎng)代謝增強(qiáng)、怕熱、多汗、皮膚溫暖濕潤、體重下降。 1.糖代謝：FPG正常、PG1h180mg/dl. PG2h正常。 2.脂肪代謝： 3.蛋白代謝：,眼部表現(xiàn)（25-50%）,分為良性、惡性突眼兩類 1.良性突眼：突眼度19mm 癥狀：畏光、流淚、眼睛脹痛、復(fù)視等 體征：眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫，斜 視，視力下降，運(yùn)動(dòng)障礙。,臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation,三.眼征： 1.良性突眼：突眼度18mm無

6、癥狀（交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌，使其張力增高所致。）球后及眶內(nèi)軟組織改變不大。 （1）Dalrymple征： 眼裂增寬征 （2）Stellwag征： 瞬目減少征 （3）von Graefe征：上瞼攣縮征 （4）Joffroy征： 皺額減退征 （5）Rosenbach征： 眼瞼顫動(dòng)征 （6）Mebius征： 輻輳無能征,臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation,2.惡性突眼（浸潤性突眼）Infiltrative Ophthalmopathy 突眼度19mm，突眼程度與甲亢不平行。 畏光、流淚、眼部脹痛、視力下降、復(fù)視、眼肌麻痹、結(jié)膜及角膜外露，不能閉合，角膜潰瘍。,How wo

7、uld you feel with muscles this big?GO normal,臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation,二.甲狀腺： 彌漫、對稱性腫大，腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系。左、右上下極可有震顫或血管雜音（特征）。,癥狀：心悸、氣短 體征： 心動(dòng)過速：心率100次/分，靜息和睡眠時(shí) 心率仍快。 心律失常：以房性心律失常最常見； 心音改變 心臟擴(kuò)大 血壓升高：收縮壓升高、舒張壓下降，脈壓差增大。,循環(huán)系統(tǒng),癥狀：多食、易饑、便頻、體重減輕； 少數(shù)表現(xiàn)惡心、嘔吐、肝功異常。,消化系統(tǒng),癥狀：煩躁易怒、注意力不集中、失眠； 體征：眼瞼、舌、手顫，膝腱反射亢進(jìn)。 少數(shù)病

8、人淡漠。,精神神經(jīng)系統(tǒng),女性：月經(jīng)減少，閉經(jīng)。 男性：陽痿。,生殖系統(tǒng),1.早期：應(yīng)激血ACTH、F、24小時(shí)尿17-OH增高。 2.后期：T3、T4抑制，17-OH、17-酮類固醇降低、血F半衰期縮短。 3.兒茶酚胺增高，交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)興奮現(xiàn)象。,內(nèi)分泌系統(tǒng),肌肉骨骼系統(tǒng)： 1.肌無力、肌萎縮。 2.周期性麻痹：男性多見，發(fā)作時(shí)血鉀降低、尿鉀正常。 3.重癥肌無力：與甲亢不平行。 4.骨質(zhì)疏松：血鈣正常、尿鈣排出增多。 5.Graves 肢端?。褐付嗽龃郑茽钪?，甲床分離。,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),特殊類型甲亢,甲亢性心臟病,甲亢危象,妊娠期甲亢,淡漠型甲亢,甲亢心臟病,發(fā)病率 1022%，男性及結(jié)

9、甲多見。 1.確診為甲亢 ，具備下列至少一項(xiàng) （1）心律失常：心房纖顫 （2）心臟擴(kuò)大 （3）心力衰竭 （4）心絞痛或心肌梗塞 （5）二尖瓣脫垂 2.排除其它原因的心臟病。 3.甲亢治愈或控制后，心臟病變消失或未 見消失但長期隨訪未發(fā)現(xiàn)其它心臟病。,甲狀腺危象 Hyperthyroidism crisis,1.發(fā)生率：1%2% 2.誘因：感染、各種應(yīng)激、131I治療早期。 3.機(jī)理：可能與交感神經(jīng)興奮、垂體、腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)減弱有關(guān)。,甲狀腺危象 Hyperthyroidism crisis,臨床表現(xiàn)： （1）高熱T39C，大汗淋漓。 （2）HR160次/分，早搏、室上速、 房顫、AVB、

10、心衰。 （3）惡心、嘔吐、腹瀉。 （4）神志改變：煩躁不安、譫妄、 昏迷。,特殊臨床表現(xiàn),妊娠期甲亢 Hyperthyroidism in pregnancy 妊娠時(shí)雌激素增加、TBG增加、TT3增加、TT4增加，需查FT3、FT4確診。體重不隨妊娠月數(shù)而增加、休息時(shí)脈率100次/分，四肢近端肌肉消瘦。 HCG相關(guān)性甲亢：HCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢，甲狀腺自身抗體陰性。 HCG human chorionic gonadotropin,特殊臨床表現(xiàn),淡漠型甲亢 Apathetic hyperthyroidism 老年人多見，癥狀不典型，眼征、甲狀腺腫、高代謝均不明顯，起病隱襲、神志淡漠、厭

11、食、腹瀉、消瘦、房顫多見，易發(fā)生甲亢危象。,特殊臨床表現(xiàn),脛前粘液性水腫 Pretibial myxedema 5%脛前下1/3部位皮膚增厚，橘皮樣改變。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.甲狀腺功能檢查：甲狀腺激素測定 FT3 、FT4 、TSH 2.甲狀腺自身抗體： TGAb、TPOAb、TRAb。 3.甲狀腺攝碘131I率+甲狀腺掃描 4.甲狀腺B超,診斷和鑒別診斷,一.診斷：臨床表現(xiàn)+FT3、FT4增高、TSH降低。必要時(shí)TRH興奮試驗(yàn)。 二.病因診斷 1.結(jié)節(jié)性、自主性高功能甲狀腺腫。 2.亞急性甲狀腺炎 3.橋本甲狀腺炎 4.碘甲亢 5.異位甲亢 6.TSH甲亢 7.腫瘤伴甲亢,診斷鑒別,1.單純性

12、甲狀腺腫 2.神經(jīng)官能癥 3.嗜鉻細(xì)胞瘤 4.結(jié)核、癌、結(jié)腸炎、風(fēng)心病、冠心病、 眶內(nèi)腫瘤。,甲亢的治療,1.藥物治療 2.同位素治療 3.手術(shù)治療,甲亢的一般治療,1.注意休息 2.低碘飲食 （禁食海鮮） 3.補(bǔ)充足夠糖、蛋白質(zhì)、B組維生素 4.失眠：安定 5.心悸：受體阻滯劑 心得安、倍他樂克、康可,甲亢的藥物治療,抗甲亢藥分二類 1.硫脲類： 甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶(PTU) 2.嘧唑類： 甲巰咪唑 （賽治、他巴唑） 卡比馬唑 （甲亢平）,藥物機(jī)理,1.抑制甲狀腺過氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酰殘基的碘化；抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨

13、酸。 2.輕度抑制免疫球蛋白生成，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血循環(huán)中的TSAb下降。 3.PTU在外周組織抑制5 脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)變成T3。,適應(yīng)癥,1.病情輕，甲狀腺較小者； 2.年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病不宜手術(shù)者； 3.術(shù)前準(zhǔn)備； 4.甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者； 5.作為放射131I治療前后的輔助治療。,劑量與療程,1.初治期：13M PTU300mg450mg/d (100mg150mgQ8h) MM3040mg/d (1015mgTid) 用藥后23周后，臨床表現(xiàn)如無改善應(yīng)增大劑量，但PTU600mg/d,MM60mg/d.,劑量與療程

14、,2.減藥期：23M 癥狀顯著減輕，體重增加，HR8090次分，F(xiàn)T3、FT4恢復(fù)正常，23周減藥量一次，每次減PTU50100mg或MM510mg.,劑量與療程,3.維持期：1.52年 PTU50100mg/d或MM510mg/d 療程大于1.5年（緩解率60%）； 短程6個(gè)月（緩解率40%）；,副作用,1.粒細(xì)胞減少 25%（MTUMMPTU)每周查血象一次，初治23月內(nèi)，如WBC3000/mm3或中性粒細(xì)1500/mm3停藥，加用升白安、利血生、鯊肝醇、維生素B4必要時(shí)強(qiáng)的松30mg/d；伴發(fā)熱、咽痛、皮疹疑粒細(xì)胞缺乏時(shí)，停藥搶救。 2.藥疹：28% 抗組胺藥，皮疹重停藥。 3.肝功損害

15、：GPT增高，保肝治療，中毒性肝炎停藥搶救。,甲功監(jiān)測時(shí)間,1. 甲功異常（412周）：每46周監(jiān)測一次 2.甲功正常(36月):每23月監(jiān)測一次 3.甲功正常6月:每46月監(jiān)測一次.,停藥與復(fù)發(fā)問題,復(fù)發(fā)指完全緩解停藥半年以上，主要在第一年，三年后明顯降低。 停藥：1.TSAb降低或轉(zhuǎn)陰。 2.TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常。 3.T3抑制試驗(yàn)正常。,藥物總療程,1.5 2 年 （復(fù)發(fā)率40%）,治 療,2.-受體阻滯劑： 心得安、倍它樂克、康可； 此類藥物可抑制T4轉(zhuǎn)換成T3，術(shù)前準(zhǔn)備、131I甲亢危象。,甲狀腺危象的防治,1.抑制T3、T4合成和由T4轉(zhuǎn)化為T3的藥物（PTU、碘劑、受體阻滯劑和

16、糖皮質(zhì)激素），PTU首劑600mg ,PTU200mgQ8h 或MM 20mg Tid. 2.抑制T3、T4釋放， 服藥后12小時(shí)后加用復(fù)方碘劑，首劑3060滴，510滴Q68h,用藥37d停用。 3.降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng) 心得安3050mg/日或康可2.55mg q12h. 4.拮抗應(yīng)激：氫化考的松100mg+5%Glucose NS500mlQ68h(地塞米松）靜點(diǎn)。 5.對癥：物理降溫、藥物降溫、異丙嗪，糾正水電平衡紊亂。,浸潤性突眼的防治,1.保護(hù)眼睛戴墨鏡，白天點(diǎn)眼液，晚抗生素眼膏，眼罩，高枕臥位，限鹽，利尿劑。 2.免疫抑制劑：強(qiáng)的松60mg100mg/日、 環(huán)孢素。 3

17、.球后放療。 4.控制甲功。 5.甲狀腺片。,妊娠期甲亢的治療,1.PTU50100mgQ8h維持甲功在稍高于正常水平。 2.產(chǎn)后如繼續(xù)服藥，停哺乳。 3.-受體阻滯劑：子宮收縮小胎盤，心動(dòng)過緩，早產(chǎn) 慎用。 4.如終止妊娠（46個(gè)月）。,甲亢手術(shù)治療指征,1.藥物過敏或治療無效 2.甲狀腺巨大有壓迫癥狀 3.胸骨后甲狀腺腫伴甲亢 4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢,甲亢同位素治療指征,1.對抗甲狀腺藥物過敏或治療無效 2.合并心、肝、腎等疾病不易手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā) 3.高功能結(jié)節(jié)者 4.年齡在25歲以上,病歷分析1,女性 38歲 主訴：頸部增粗，心悸，體重下降二月 現(xiàn)病史：患者于二月前因精神創(chuàng)傷，逐漸出

18、現(xiàn)頸部增粗，心悸，活動(dòng)時(shí)加重，多食易饑，便頻，體重下降20斤，怕熱、煩躁易怒，未診治。,病歷分析1,查體：突眼，甲狀腺II腫大，質(zhì)中，飽滿，可聞及血管雜音，心率128次/分，律齊，手顫（+）。,病歷分析1,實(shí)驗(yàn)室檢查 FT3增高，F(xiàn)T4增高，TSH降低 血常規(guī)正常 肝功能正常,病歷分析1,診斷及鑒別診斷？ 進(jìn)一步檢查計(jì)劃？ 治療方案,病歷分析1,1.診斷：彌漫性甲狀腺腫伴甲亢 2.鑒別診斷： 3.檢查：TGAb、TPOAb、TRAb 甲狀腺B超 甲狀腺131I攝取率+掃描,病歷分析1,治療 1.低碘飲食 2.丙硫氧嘧啶100mg q8h 或甲巰咪唑10mg Tid 3.-受體阻滯劑 心得安（

19、倍他樂克、康忻） 4.保肝、維生素族。,甲狀腺功能減退癥,Hypothyroidism,定 義,由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。其特點(diǎn)：機(jī)體代謝率降低，嚴(yán)重者出現(xiàn)粘液性水腫。,甲減的分類,呆小?。禾夯蛐律鷥?按年齡分類 幼年型甲減 成年型甲減,病因分類,炎癥 放療 手術(shù) 甲狀腺性甲減 缺碘 高碘 藥物誘發(fā) 癌,病因分類,腫瘤 垂體性甲減 手術(shù) 放療 產(chǎn)后大出血,病因分類,腫瘤 下丘腦性甲減 肉芽腫 慢性炎癥 放療,病因分類,甲狀腺激素抵抗綜合癥,甲狀腺病理,萎縮性病變：多見于橋本甲狀腺炎，早期腺體有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，腺泡受損代之纖維組織，殘余腺

20、泡變矮小，膠質(zhì)減少。放療及手術(shù)也明顯萎縮。繼發(fā)甲減者泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)。,甲狀腺病理,甲狀腺腫大伴大小不等多結(jié)節(jié)： 地方性甲狀腺腫、橋本后期、藥 物所致者。,甲狀腺病理,垂體：原發(fā)性甲減由于TH減少，反饋抑制減少而TSH 細(xì)胞增生肥大，腺垂體增大或腺瘤、或伴高泌乳素血癥。,甲狀腺病理,皮膚角化，真皮層有粘多糖沉積，PAS或甲笨胺藍(lán)染色陽性，形成粘液性水腫；嚴(yán)重者有漿膜腔積液。骨骼肌、平滑肌、心肌均可有上述表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),成年型甲減：中年女性多發(fā)，男：女=1：5-10，起病隱襲、緩慢（除手術(shù)或放療外）。,一般表現(xiàn),語言：因舌、聲帶及鼻腔粘膜的粘液性水腫浸潤，患者慢而不流利，言語少，語言粗低而帶鼻音

21、，音調(diào)呆板。 面容：表情遲鈍，顏面虛腫，眼瞼腫脹、下垂、眼裂變小，睜眼慢而費(fèi)力，鼻翼和咀唇厚，舌體肥大。,一般表現(xiàn),3.皮膚及附件：皮膚無汗、干燥、粗糙、脫屑、增厚，早期呈非凹陷性水腫，晚期呈凹陷性。皮膚呈黃白色（VitA合成障礙，血中胡蘿卜素增加，黃色瘤（膽固醇增加）；毛發(fā)干燥、脆而無光澤，毛發(fā)稀少，頭發(fā)、眉毛、腋毛、陰毛均減少，眉毛外1/3可脫落，指甲厚而脆。,精神神經(jīng)系統(tǒng),智力衰退，記憶力和理解力差，對周圍事物淡漠，嗜睡，精神失常；影響小腦者出現(xiàn)共濟(jì)失常、眼球震顫。,心血管系統(tǒng),癥狀：心悸、氣短、呼吸困難。 體征：心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過緩 （HR60次/分）、心音低鈍， 嚴(yán)重者出現(xiàn)心包積液。,

22、消化系統(tǒng),納差、腹脹、便秘。胃酸缺乏導(dǎo)致 鐵性貧血；缺VitB12導(dǎo)致惡性貧血。,內(nèi)分泌系統(tǒng),性欲減退，陽痿、不育。1/3患者乳溢。Schmidt：原發(fā)性甲減伴自身免疫所致腎上腺皮質(zhì)功能減退和I型糖尿病。,肌肉與關(guān)節(jié),肌力正常或減低，肌痛，關(guān)節(jié)病變。,粘液性水腫昏迷,誘因：寒冷、感染、手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜 藥等。 表現(xiàn)：嗜睡，低溫（350C），呼吸減 慢，心動(dòng)過緩，血壓下降，嚴(yán)重 者昏迷、休克、心、腎功能衰竭。,甲減性心臟病,1.癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查符合甲減診斷。 竇性心動(dòng)過緩 肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓 2.ECG：P-R間期延長 T波平坦或倒置。 3.胸片：心胸比例50% 4.UCG:心包積液，左室射血時(shí)間縮短。,呆小病,呆、小、聾、啞、癱。,幼年型甲減,介于成年型與呆小病之間。,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查：血常規(guī)（Hb降低） 血膽固醇增高。,甲狀腺功能檢查,1.原發(fā)性甲減：TSH 、FT4 、FT3 rT3 亞臨床甲減：TSH 、FT4、FT3正常。 甲狀腺攝131I率低平。 2.下丘腦、垂體性甲減： TSH 、FT4 、FT3 。,病變部位鑒定,原發(fā)性甲減：TSH 下丘腦、垂體性甲減：TSH TRH興奮試驗(yàn)： 原發(fā)性甲減：超常反應(yīng) 垂體性甲減：無反應(yīng) 下丘腦性甲減：延遲升高 外周TH受體抵抗性甲減：反應(yīng)正?；蛟龈?病因檢查,TGA、TMA； 基因缺陷,診斷和鑒別診斷,診斷： 臨床表