【中醫(yī)病案評(píng)析（內(nèi)科）5】.ppt

1、四、眩 暈： 1、邪犯少陽： 張某某，男，32歲。1984年11月8日診。三日前下鄉(xiāng)寒溫不適，遂致發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，鼻塞流涕，自用APC三片，藥后大汗淋漓，外癥雖去，繼見頭目眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，不敢啟目，口苦，咽干，惡心欲嘔，經(jīng)某縣醫(yī)院西醫(yī)診為：“美尼爾氏綜合征”，給注射葡萄糖并口服魯米那數(shù)日，其癥不減，遂來中醫(yī)科就診。刻診：患者緊閉雙目，主訴如前，苔黃薄，脈弦，,余慮其過汗傷陽，陽虛水泛所為，處以真武湯溫陽化水，其癥非但不解，反而加劇，除上述諸癥之外，又增心煩不寐。,反復(fù)思考，此癥是由外感誤汗而致之變癥，不似內(nèi)傷之眩暈，參閱仲景傷寒論少陽病篇頗有所悟，仲景言：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。

2、”又言：“但見一證便是，不必悉具?！贝搜！I、咽干、口苦、脈弦、苔黃諸象，顯系邪傳少陽之證，乃擬小柴胡湯和之： 柴胡12克，黃芩9克，黨參12克，姜夏9克，大棗12克，甘草6克。服1劑后諸癥悉減，再劑而愈。（四川中醫(yī)1987；：36）,簡(jiǎn)析：眩暈本是少陽病主癥之一，傷寒論少陽病提綱條文已有明確論述，作者初診從疾病的治療發(fā)展角度出發(fā)，以理推測(cè)而診為陽虛水泛證，是為誤診，因口苦、咽干、苔黃不能視為陽虛里寒，苔薄不滑不能認(rèn)為水氣泛濫，故用真武湯治療實(shí)屬以熱助邪，所以又增心煩不寐等癥。二診時(shí)直如少陽病提綱條文而診治，效如桴鼓。,2、濕蔽清陽 患者，女，56歲，已婚，漢族，干部。主因間斷頭暈、血壓升高3

3、年半于1998年2月23日入院。 患者于1994年秋季無誘因常感頭暈，多在勞累，緊張后出現(xiàn)，休息后消失，未引起注意，于1995年4月查體時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，為21.3/13.3kPa（160/100mmHg），即引起了重視，此后多次測(cè)血壓，均在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右，最高時(shí)達(dá)24.0/14.0kPa（180/105mmHg），經(jīng)常頭暈，尤其在勞累、緊張后更為明顯。于1995年5月起在解放軍總醫(yī)院就診，診斷為原發(fā)性高血壓、給予心痛定10mg，3次/日治療，用藥后因出現(xiàn)頭痛明顯而停藥，又改為依那普利2.5mg，2次/日，用藥,2次/日，用藥后血壓很快控制在正常范圍，頭暈癥

4、狀亦緩解，用上藥1年后血壓穩(wěn)定，減為每日2.5mg，1次/日，維持約半年后自行停藥，停藥1日后血壓又逐漸增高，頭暈癥狀隨之出現(xiàn)，給予倍他樂克6.125mg，2次/日治療，血壓下降，用藥5月余，血壓維持在16.0/10.7kPa（120/80mmHg），于1998年1月份因ECG示房室傳導(dǎo)延遲而停藥，停藥后血壓又逐漸增高，多在20.0/12.0kPa（150/90mmHg）左右，并出現(xiàn)頭暈，偶有耳鳴，一過性視物黑矇現(xiàn)象，無頭痛、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙，無尿量改變及雙下肢浮腫，無心前區(qū)疼痛及活動(dòng)后心慌氣短。為求中醫(yī)治療而入院。,初診（1998年2月23日）：癥見頭暈，頭重，耳鳴，偶有視物昏花。形體肥

5、胖，面色晦暗，睡眠欠佳，飲食尚可，大便干，小便調(diào)，查體血壓20.0/12.0kPa（150/90mmHg），舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉細(xì)。,根據(jù)“無痰不作?！钡壤碚摚Y(jié)合本患者舌脈癥，辨證當(dāng)屬痰瘀互阻，清陽不升，治以化痰活血，兼平肝降壓之法，方以半夏白術(shù)天麻湯為主加減： 處方：法半夏15g，天麻10g，白術(shù)15g，夏枯草15g，紅花10g，當(dāng)歸10g。 6劑，每日1劑，水煎分2次服。,二診（1998年3月2日）：服上方7劑，無明顯效果，諸癥同前，血壓仍為20.0/12.0kPa（150/90mmHg），舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉細(xì)。再仔細(xì)推調(diào)敲，患者肥胖，“胖人多濕”，頭暈而重，舌苔膩，脈沉細(xì)，,當(dāng)屬脾

6、虛濕阻，清陽不升之證，而非痰濁中阻。同時(shí)根據(jù)西醫(yī)利尿可以降壓的原理，給予益氣健脾、活血利水之法，方以參苓白術(shù)散配合五苓散為主加減： 處方：黨參12g，茯苓30g，白術(shù)12g，生苡米30g，山藥15g，陳皮10g，豬苓20g，桂枝10g，澤瀉15g，車前子（包）20g，地骨皮15g，夏枯草15g，益母草15g，丹參20g，紅花10g，茜草10g，澤蘭10g。,三診（1998年3月9日）：患者服上藥后小便明顯增多，頭暈頭重明顯減輕，血壓逐漸下降至18.0/11.3kPa（130/85mmHg）左右，舌苔由白膩轉(zhuǎn)為薄白。療效滿意，繼服上方7劑，病情平穩(wěn)，血壓保持穩(wěn)定，于1998年3月16日出院，出院

7、后門診繼服中藥約半年余，血壓控制理想。 簡(jiǎn)析：濕病或濕證是中醫(yī)臨床常見的一類病證，正如元代朱丹溪所言：“六氣之中，濕熱為病，十居八九?！睗裥爸虏∫卜浅V泛，如景岳全書濕證指出：“濕之為病，有出天氣者，雨露之屬也，多傷人臟氣；有出于地氣者，泥水之屬是也，多傷人皮肉筋脈；有由于飲食者，酒酪是也，多傷人六腑；有由于汗液者，以大汗沾衣，不遑解,換之屬是也，多傷人膚腠；有濕人內(nèi)生者，以水不化氣，陰不化氣，陰不從陽而然也，悉由脾腎之虧敗?！彪S著生活水平的提高，過食肥甘、多逸少勞者增多，內(nèi)傷濕病更為多見，可惜目前尚未引起廣泛的重視。 濕、痰、飲為一源三歧，三者均為津液不歸正化而形成的病理產(chǎn)物。三者的區(qū)別為濕

8、性重濁粘滯，多纏綿難愈；痰多稠厚，為病無處不到；飲則清稀，每多停聚于胸腹四肢。但濕聚可以成飲，飲凝可以成痰。臨證鑒別要點(diǎn)是濕證多見重濁的表現(xiàn)，舌苔膩，脈沉或濡，痰證則舌苔垢濁，脈滑。本患者頭暈伴有頭重，舌苔膩，脈沉細(xì)，故屬濕而,非痰也。參苓白術(shù)散為健脾除濕的著名代表方劑，五苓散則為利水滲濕之經(jīng)典，兩方相合，祛濕之力更為強(qiáng)大。另外，當(dāng)今時(shí)代，中西醫(yī)不可偏廢，要互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，中醫(yī)治病時(shí)要在辨證的同時(shí)注意到西醫(yī)的病，例如本案治療高血壓時(shí)就加用一些利水藥，取利尿降壓之理，使收效滿意。,3、虛陽浮越 患者，男，45歲，干部。主因頭痛、頭暈、耳鳴、眼花于1994年6月10日就診。 患者發(fā)現(xiàn)高血壓已3年多，

9、經(jīng)常頭痛、頭暈、耳鳴、眼花，甚則昏倒。近半年來血壓較前又有升高，曾服多種降壓物，效果不佳。體驗(yàn)：心率66次/分，血壓24/14.6kPa（180/110mmHg）。心律規(guī)整，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。X線檢查未見異常。眼底視網(wǎng)膜細(xì)動(dòng)脈有輕度硬化?；?yàn)：總膽固醇7.92mmol/L，甘油三脂3.4 mmol/L。 初診：頭痛頭暈，心悸，夜寐不寧，食欲不振，兩腿酸軟無力，行走不穩(wěn)，大便正常，小便清利，口瘡舌痛。舌淡嫩無苔，脈弦虛而遲；,此乃腎陽不足，脾胃虛弱不能升清降濁，虛火上炎所致。治擬右歸飲加減， 處方：熟地15g，山藥12g，枸杞子15g，炒杜仲10g，肉桂6g，制附片12g，牛膝15g，五加皮

10、12g，細(xì)辛8g，肉蓯蓉18g，麥冬20g，炒棗仁10g，遠(yuǎn)志10g,川芎8g 。6劑，每日1劑，水煎分2次服。 二診：上方服6劑，大便稀溏帶粘沫，日行4次，但頭暈、心悸減輕，睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌痛口瘡見輕，血壓18.7/11kPa，仍肢軟無力，行走不穩(wěn)。,處方：前方去肉蓯蓉，加炒白術(shù)15 g。 6劑，每日1劑，水煎分2次服。 三診：上方服6劑，大便已正常，日1次，成形，頭暈已不明顯，血壓21.3/11.5kPa，寐已正,正常，食欲增進(jìn)，口瘡舌痛已除，仍有心悸，脈弦緩。,再擬溫腎、利水、寧心之法。 處方：熟地15g，炒山藥12g，枸杞子15g，茯苓12g，澤瀉12g，丹皮20g，制附片12g，肉桂

11、6g，牛膝15g，五加皮12g，炒棗仁10g，遠(yuǎn)志10g。 6劑，每日1劑，水煎分2次服。 四診：上方服6劑，藥后精神大有好轉(zhuǎn)，心悸、頭暈均消失，飲食、睡眠均佳，二便正常，下肢稍感無力，行步已穩(wěn)。血壓17.3/12kPa，化驗(yàn)：總膽固醇6.1mmol/L，甘油三脂1.9 mmol/L。,處方：熟地15g，山藥12g，枸杞15g，肉桂6g，制附片12g，五加皮12g，黨參20g。 6劑，每日1劑，水煎分2次服。 效果：上方服6劑后停服，血壓基本穩(wěn)定。 簡(jiǎn)析：本病臨床上必須辨清標(biāo)本虛實(shí)。標(biāo)實(shí)以肝風(fēng)痰火為主，治宜平肝熄風(fēng)，降火化痰；本虛以肝腎不足為主，當(dāng)分別陰陽以滋補(bǔ)之。 本病患者，癥見頭暈，眼花，

12、耳鳴，心悸，行動(dòng)氣急，腰酸腿軟，面色蒼白或萎黃，畏風(fēng)怯寒，夜間遺尿，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)或弦細(xì)，是為腎陽虧虛，虛陽浮越之象，治宜水中補(bǔ)火，攝納浮陽，故,故選用右歸飲加減，可謂辨證準(zhǔn)確，立法處方恰當(dāng)。因兼有心悸、少寐、口瘡、舌痛等癥，加棗仁、遠(yuǎn)志、麥冬以寧心安神，兼清虛火；加川芎、細(xì)辛為少陰頭痛引經(jīng)藥，既能升清，又能降濁；配肉蓯蓉之溫潤(rùn)，以防芎、辛之過升，并緩解其銳烈之性；五加皮以壯筋骨而祛風(fēng)濕，牛膝攝引浮陽下歸其位。全方在大隊(duì)養(yǎng)陰藥中用附、桂，是柔中之剛劑，既能溫腎補(bǔ)陽，又能引火經(jīng)歸元。 由本案可知原發(fā)性高血壓而不分陰陽虛實(shí)，一律用清涼潛降的治法是不妥當(dāng)?shù)?，?yīng)該按中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行辨證施治。本病例屬

13、上實(shí)下虛之證，必須溫補(bǔ)下元，應(yīng)用附子、肉桂及時(shí)溫腎固元而攝納，最合病機(jī)。,五、黃 疸 1、濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失舒： 孫某某，男，55歲，1992年4月21日初診。三年前，洗浴之后汗出為多，吃了兩個(gè)橘子，突感胸腹之中灼熱不堪，從此不能吃面食及雞鴨魚肉等葷菜，甚則也不能飲熱水，如有觸犯，則胸腹之中頓發(fā)灼熱，令人煩擾為苦，必須飲進(jìn)冷水則得安，雖屬數(shù)九隆冬，只能飲涼水而不能飲熱水。去醫(yī)院檢查，各項(xiàng)指標(biāo)未見異常，多方醫(yī)治無效，專程由東北來京診治。經(jīng)詢問，患者素日口干咽燥，腹脹，小便短黃，大便干，數(shù)日一行。視其舌質(zhì)紅絳，苔白膩，切其脈弦而滑。,據(jù)脈證特點(diǎn)，辨為“癉熱”之病，金匱則謂“谷疸”。乃脾胃濕熱蘊(yùn)郁，影

14、響肝膽疏通代謝之能為病。治法：清熱利濕，以通六腑，疏利肝膽，以助疏泄。疏方為柴胡茵陳蒿湯:柴胡15克，黃芩10克，茵陳15克，梔子10克，大黃4克。 服藥7劑，自覺胃中舒適，大便所下穢濁為多，腹中脹滿減半。口渴欲飲冷水，舌紅、苔白膩，脈滑數(shù)等癥未去，此乃濕熱交蒸之邪，仍未驅(qū)盡，,轉(zhuǎn)方用芳香化濁，苦寒清熱之法： 佩蘭12克，黃芩10克，黃連10克，黃柏10克，梔子10克。 連服7劑，口渴飲冷已解，舌脈恢復(fù)正常，胃開能食，食后不作胸腹灼熱和煩悶，癉病從此而愈。（劉渡舟臨證驗(yàn)案精選1996：65）,簡(jiǎn)析：本案為“癉熱病”，為脾胃素有濕熱，因飲食不節(jié)而發(fā)。脾濕胃熱，濕熱交蒸，導(dǎo)致肝膽疏泄不利，進(jìn)而又影

15、響碑胃的升降納運(yùn)，使木土同病，濕熱并存。癉、通“疸”，說明濕熱郁蒸日久，小便不利，可發(fā)為黃疸。內(nèi)經(jīng)對(duì)此病早有論述，素問玉機(jī)真臟論說：“肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱，煩心出黃。”本案見癥，與內(nèi)經(jīng)所言較為符合，其病與脾土關(guān)系最為密切，因脾脈入腹屬脾絡(luò)胃，上膈挾咽，連舌本散舌下，其支者，又復(fù)從胃別上膈注心中，故濕熱困脾，則見胸腹灼熱、心煩、口干、腹脹、小便短黃、舌苔白膩等癥。這也就是張仲景在金匱要略所說的“谷疸之為病”，即是對(duì)胸中煩熱一類證狀的,的描述，食后能助長(zhǎng)脾胃濕熱之氣而加重了這些癥狀。故使人“不食”，或不敢飲食?！肮瑞恪碑?dāng)用茵陳蒿湯治療，劉老結(jié)合本案有咽干、脈弦，而加柴胡、黃芩，取小柴

16、胡湯之意，清利濕熱而又調(diào)達(dá)氣機(jī)。其第二方則以黃連解毒湯清熱瀉火，火去則濕孤；加佩蘭以芳香醒脾化濕而除陳腐，內(nèi)經(jīng)即對(duì)濕熱困脾的“脾癉病”而有“治之以蘭，除陳氣”之說,2、肝膽郁結(jié)，脾腎陽虛 患者，男，69歲。因右脅肋痛10余年，加重伴黃疸5天，于1996年2月20日入院。 患者主訴10年前因飲食不慎、情志不暢而誘發(fā)右上腹疼痛，伴發(fā)熱、黃疸，血象偏高，經(jīng)檢查有膽囊結(jié)石。以急性膽囊炎，給予消炎、解痙止痛及對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。此后上述癥狀經(jīng)常發(fā)作，休息、控制飲食、中藥治療后可緩解。3年前又有類似發(fā)作，經(jīng)保守治療后，癥狀緩解而出院。1995年7月及12月又曾先后發(fā)作兩次，腹痛持續(xù)1天左右而自行緩解

17、。5天前，勞累飽食后突發(fā)右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，兼有鞏膜發(fā)黃，食欲減退、惡心、腹脹、便秘等，經(jīng)西醫(yī)對(duì)癥治療及門診中醫(yī)清利濕熱，均未獲效。,陣發(fā)性加劇，兼有鞏膜發(fā)黃，食欲減退、惡心、腹脹、便秘等，經(jīng)西醫(yī)對(duì)癥治療及門診中醫(yī)清利濕熱，均未獲效。體檢：鞏膜及皮膚明顯黃疽，面部及下肢輕度凹陷性水腫，肝肋緣下剛觸及，肝區(qū)有叩擊痛，小便常規(guī)：紅細(xì)胞。02HP，蛋白質(zhì)(+)，膽紅素(+)，尿膽原正常，尿膽素陰性肝功能測(cè)定：黃疽指數(shù)90U，TBIL15.9molL，GOT 48U/L，GPT 56UL。診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽石癥，阻塞性黃疸；慢性腎炎。 初診(1996年2月20日)：胸脘痞悶，不思納

18、谷，腹中脹痛，肢體浮腫，苔根厚膩，面、目黃，脈沉細(xì)，,此為肝膽之氣郁結(jié)不疏，脾腎之陽衰微不振，以致水濕凝結(jié)中焦。審證核脈，顯屬邪實(shí)正虛。故于疏調(diào)清解之中，稍寓溫養(yǎng)為法。今擬疏泄肝膽兼溫脾腎，藉以調(diào)暢氣機(jī)。 處方：紫蘇梗各15g，姜半夏68，青陳皮各15g，茯苓15g，雞內(nèi)金15g，生三仙各10g，肉桂10g，金錢草15g，炒川連6g，鹿角片10g。 6劑，每日1劑，水煎分2次服。,二診(1996年2月26日)：前服疏泄肝膽而理脾胃之劑，胸痞腹痛漸松，黃疸浮腫漸退，夜寐欠安，大便不爽，上肢骨節(jié)楚楚作痛。舌苔薄膩，中厚較化，脈來沉細(xì)。,前方獲效，故再擊鼓前進(jìn)。本方加姜黃、桂枝，專主上肢骨節(jié)酸痛，若

19、下肢酸痛，可用鹿角、牛膝。再擬原法出入。 處方：紫蘇梗各15g，姜半夏6g，青陳皮各15g，茯苓15g，雞內(nèi)金10g，生三仙各10g，肉桂10g，金錢草15g，廣郁金log，片姜黃9g，炒川連10g，鹿角片10g。 6劑，每日1劑，水煎分2次服。,三診(1996年3月6日)：黃疸已退大半，浮腫亦見明顯減輕，惟夜寐不安，大便不爽。舌苔薄膩，脈來沉細(xì)。,肝氣雖有條達(dá)之機(jī)，脾胃未復(fù)升降之職。再擬原法出入。加用吳茱萸、川連等分，為調(diào)和肝胃之旨得肉桂則又具交通心腎之功。 處方： 紫蘇梗各15g， 姜半夏6g，陳廣皮12g，金錢草15g，六神曲6g，廣郁金12g，夜交藤10g，吳茱萸6g，,炒川連15g，

20、肉桂l2g，片姜黃10g，鹿角片10g。 6劑，每日1劑，水煎分2次服。,四診(1996年3月13日)：面目肌膚色黃及肌體浮腫均已消失，食入作脹，咳嗽陣作，大便欠爽未已。舌苔薄膩脈沉細(xì)較前有力。,肝膽之氣雖有調(diào)暢之勢(shì)，脾胃之濕時(shí)難以驟化。屢投補(bǔ)理兼施、扶正祛邪之法，病勢(shì)大見減退。脈沉細(xì)較前有力，知脾腎之陽已有來復(fù)之機(jī)大便燥閉不爽，悉肝胃郁熱未清。是以本方除肉桂、鹿角霜等溫?zé)嶂?，防其過溫而致肝胃之陰受損也。蓋肝為剛藏，非柔不和，胃為陽土，得陰始安，故溫燥之劑當(dāng)適可而止。此診兼見咳嗽陣作，此風(fēng)邪襲肺，肺失清束；而大便閉結(jié)不爽，良由肝之疏泄失常及大腸氣化失調(diào)所致，符合肺與大腸相為表里之理。再擬標(biāo)本

21、同治法。 處方：紫蘇梗各15g，姜半夏6g，陳廣皮12g，杏仁12g，六神曲6g，廣郁金12g，炒川連15g，吳茱萸6g，夜交藤10g，金錢草15g，公丁香5g。 6劑，每日1劑，水煎分2次服。,五、六、七診：凡外感風(fēng)邪，一般當(dāng)宣肺祛風(fēng)，然本例久病體虛，不宜過于辛散，且病機(jī)之關(guān)鍵不在肺而在于脾胃，故治法仍從脾胃為主，酌加辛潤(rùn)之品。方用甜、苦杏仁不僅能宣肺之氣，且能通腸之秘；又用少量公丁香，旨在溫中化濕。通降胃氣，使胃氣通調(diào)，則肺氣亦得肅白，脈沉細(xì)且數(shù)。木氣漸平，痰濕未化。再擬原法出入。 處方：紫蘇梗各15g，姜半夏6g，陳廣皮12g，前胡10g，六神曲6g，廣郁金12g，橘皮12g，夜交藤lo

22、g，金錢草15g，綠豆衣10g，杏仁12g。 胎盤片10片(分2次吞) 6劑，每日1劑，水煎分2次服。,八診(1996年3月27日)：能食作脹，病在脾，因脾主運(yùn)化故也。大便干結(jié)，病在肝，因肝主疏泄故也。苔薄膩，脈沉細(xì)。,再擬調(diào)理肝脾以和升降之機(jī)。 處方：紫蘇梗各15g，姜半夏6g，陳廣皮l2g，杏仁l2g，廣郁金12g，金錢草15g，橘皮l2g，制川樸10g，酸棗仁10g，炒川連10g，胎盤片10片(分2次吞)。 6劑，,十診(1996年4月4日)：胸腹膨脹漸舒，納谷已趨正常，大便干燥亦較轉(zhuǎn)潤(rùn)，苔薄凈，脈沉細(xì)，肝膽之氣已得條達(dá)之機(jī)，,再擬原法繼續(xù)前進(jìn)。 處方：紫蘇梗各15g，姜半復(fù)6g，陳廣皮

23、12g，杏仁12g，廣郁金12g，金錢草15g，橘皮12g，炒枳殼15g，竹茹l2g，炒川連10g，黑大豆10g。 6劑，每日1劑，水煎分2次服。 十一診(1996年4月10日)：肝膽之氣已得條達(dá)之機(jī)，脾胃亦復(fù)健運(yùn)之職。頭暈耳鳴、胸脅痞悶等癥狀均已消失，停藥7天，亦無所苦自第五診起，回旋于化濕理氣、疏肝和胃及調(diào)益肝腎等法為治，立方仍以二陳為主，隨癥進(jìn)退，取金橘餅、杏仁、六曲及料豆衣等交替使用，以緩和二陳之燥性，藥品雖略有變更，理法依然一致；黑大豆養(yǎng)陰而不膩，補(bǔ)脾而不燥，對(duì)病后體虛兼大便干燥者尤為,相宜；胎盤片能益氣養(yǎng)血，桑寄生能調(diào)養(yǎng)肝腎，且無燥性，兩者皆為善后調(diào)理之佳品。苔薄凈，脈沉細(xì)再擬原法

24、繼續(xù)前進(jìn)，以善其后。 處方：紫蘇梗各15g，姜半夏6g，陳廣皮l2g，杏仁l2g，廣郁金l2g，金錢草15g，橘皮12g，炒枳殼15g，竹茹12g，炒川連10g，桑寄生15g，黑大豆10g。 經(jīng)中醫(yī)門診治療2月余，癥狀及體征完全消失，肝功能恢復(fù)正常，小便紅細(xì)胞及蛋白尿消失，血壓降至18.711.3kPa(14085mmHg)。2000年2月因患感冒而來復(fù)診，據(jù)述半年來情況良好，無疼痛復(fù)發(fā)。,3、寒濕困脾 患者，女，62歲。主因皮膚鞏膜黃染11月余，于2000年10月3日就診 患者緣于1999年9月無誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢，皮膚鞏膜輕度黃染，疲乏無力。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)檢查示：”膽紅素高，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

25、，膽囊結(jié)石“，未發(fā)現(xiàn)其他異常，無其他不適癥狀，未進(jìn)行治療。1999年12月初再次出現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染，逐漸加深，小便呈茶色，大便色淺黃，伴有右上腹部脹痛不適，疼痛不明顯；食欲不振，乏力，惡心，隨后全身感瘙癢，不自主去抓撓，致使身上出現(xiàn)多處血痕。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行檢查提示：“肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊結(jié)石”，檢查示膽紅素高：TBIL l268molL，DBIL 85.6molL，發(fā)病以來食欲不振，乏力，惡心，皮膚瘙癢，皮膚鞏膜黃染，體重下降2kg。無嘔血、黑糞、肝區(qū)劇痛、無意識(shí)障礙等癥狀，睡眠不佳查體所見皮膚黏膜輕度黃染，腹部，背部皮膚可見多處條狀抓撓,所致的出血痕。肝區(qū)輕度叩擊痛。 患者30年前有黃疸肝

26、炎病史，有闌尾炎手術(shù)史，化驗(yàn)血生化(2000年10月3日)：GPT 78.8UL，GOT 44.5UL，TBILl64.8molL，DBIL 133.6 molL，BUN 3.87mmolL，Cr 21.3molL，ALP167.6UL，GGT 84.3UL腹部B超(2000年1月4日)示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊結(jié)石。 初診(2000年10月3日)：患者皮膚鞏膜黃染，黃色晦暗，口淡不渴，納差，腹脹，乏力，惡心，皮膚瘙癢；睡眠狀況差，舌質(zhì)淡紅，苔薄暗微膩有瘀斑，脈細(xì)弱。,證屬寒濕困脾，治宜溫中健脾化濕退黃。 處方；茵陳15g，熟附子10g，厚樸10g，白術(shù)10g，干姜10g，陳皮15g，半夏10g，

27、赤芍30g，茯苓15g，焦三仙30g，地膚子15g，澤瀉10g。 6劑，每日1劑，水煎分2次服。,二診(2000年10月9日)；患者服上藥6劑，腹脹、乏力、惡心的情況稍有好轉(zhuǎn)，皮膚、鞏膜黃染變化不大，黃色晦暗，,考慮患者患病日久，脾虛濕困中焦，脾陽不振，脾運(yùn)失健，需要加強(qiáng)溫中健脾化濕之晶，治療用燥濕健脾退黃之法。 處方：茵陳10g，熟附子10g，防風(fēng)6g，麻黃10g，干姜10g，陳皮15g，半夏10g，黨參30g，茯苓15g，焦三仙30g，地膚子15g，澤瀉10g，郁金10g，金錢草30g。 6劑，每日1劑，水煎分2次服。 三診(2000年l0月21日)：患者服上藥12劑，皮膚鞏膜黃染，腹脹、

28、乏力、惡心的情況稍有好轉(zhuǎn)，,對(duì)脾虛脾運(yùn)失健的治療，需要慢慢調(diào)理，治療用燥濕健脾之法，佐以活血之品。 處方：茵陳10g， 熟附子10g， 防風(fēng)6g，麻黃10g，干姜10g，陳皮15g，半夏10g，黨參30g，茯苓15g，焦三仙30g，地膚子15g， 澤瀉10g， 郁金10g，金錢草30g，,赤芍15g，桃仁10g。 6劑，每日1劑，水煎分2次服。 四診(2000年11月3日)：患者服上藥12劑后，一般情況好，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，皮膚鞏膜黃染明顯減輕，納可，無腹脹、乏力，皮膚不癢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。血生化(2000年1月3日)：GPT 488U/L，GOT 445UL，TBIL 528 mo

29、lL，DBIL431molL，TBA 264 molL，BUN 587retoolL，Cr 863 molL。,繼續(xù)目前治療，仍用理氣健脾之法。 處方；茵陳20g，熟附子10g，茯苓10g，白術(shù)10g，干姜10g，陳皮15g，半夏10g，丹參30g，厚樸15g，焦三仙30g，地膚子15g，澤瀉10g，郁金10g，金錢草30g。6劑，每日1劑，水煎分2次服。 五診(2000年11月11日)：患者經(jīng)過上述治療后，病情平穩(wěn)出院，皮膚鞏膜黃染明顯減輕，目前無腹脹、乏力、惡心，皮膚瘙癢；食欲睡眠好，大便l2次日，成形，,為細(xì)條狀。小便正常。舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。注意事項(xiàng)：注意休息；繼續(xù)服中藥參苓白術(shù)丸

30、。隨訪6個(gè)月病情穩(wěn)定。,六、臌 脹 陳某，男，43歲，農(nóng)民，1985年3月13日就診?；几斡不?shù)年。近月來，納差，食后腹脹，腹?jié)u膨起，大便溏瀉，小便少，神疲。舌胖大、邊有齒痕、舌質(zhì)暗紅、苔白滑，脈沉弦。檢查：腹水征明顯。西醫(yī)診為“肝硬化腹水”。,處方：厚樸、生姜、茯苓、通草各15克，法夏10克，紅參、炙草各5克。每日1劑，水煎溫服。 8 劑藥后，腹膨起已消，納食增進(jìn)，小便增多。檢查已無腹水征。繼以上方加減治療月余，諸癥消失若常人。囑其注意休息，節(jié)制飲食，勿食肥膩厚味陳臭等食物，隨訪半年未復(fù)發(fā)。（陜西中醫(yī)1988；：517）,簡(jiǎn)析：從作者的處方來看，本病案的辨證為脾虛不運(yùn)，氣滯水停，其中腹脹、

31、納呆、便溏、神疲，是脾氣虛弱，氣虛不運(yùn)之象；腹水、尿少、舌胖、苔滑、脈弦，說明運(yùn)化失司，水濕留滯所致。故方用厚樸生姜半夏甘草人參湯，健脾補(bǔ)虛，益氣行滯，消脹除滿。因水濕內(nèi)停較劇，故又加通草、茯苓滲利水濕，方證相應(yīng)，加減恰當(dāng)，故有如此之效果。,2、肝脾不和，氣血瘀滯 患者，45歲，工人。1990年9月27日因上腹悶脹半年，發(fā)熱3周，于1990年9月28日入院 患者于1年前曾發(fā)生全身浮腫，經(jīng)中醫(yī)診治，服瀉藥后，全部退腫此后經(jīng)常淡食。1990年4月間又發(fā)生浮腫，經(jīng)診治后，又逐漸消腫。但此后感上腹悶脹，右上腹有塊逐漸增大，食欲差，逐漸消瘦。近3周來持續(xù)發(fā)熱，不伴有畏寒，乏力不堪，右上腹悶脹更劇，有時(shí)觸

32、痛，門診體檢：消瘦，面色發(fā)黑。腹部膨大，有移動(dòng)性濁音，觸之柔軟，無肌緊張及抵抗感，右季肋部有壓痛，肝下緣于肋弓下4橫指，邊緣稍鈍，整齊，有壓痛，肝表面無結(jié)節(jié)觸及，脾肋下1橫指。全身無明顯浮腫。WBC 5.6109L，N 0.64，L 0.34。TP 37g，ALB 23gL，GOT91UL，GPT 100.3U/L，絮、濁度試驗(yàn)均在正常范圍。腹水常規(guī)檢查為漏出液，腹水培養(yǎng)陰性。腹水涂片未找到癌細(xì)胞。左側(cè)頸淋巴結(jié)活檢陰性。診斷：肝硬化合并腹水。,初診(1990年9月28日)：身熱(T 38)，汗泄欠暢，無頭痛骨楚之象，有胸脅疼痛之征，時(shí)作泛惡，腹脹得矢氣較松，小溲欠暢。舌苔薄光，質(zhì)不紅絳，脈來濡

33、軟微數(shù)。,證屬氣虛有滯，血虛有瘀。先調(diào)肝以清熱，理脾以行水。 處方：青蒿12g，銀柴胡12g，炙鱉甲（先煎）30g，赤豬苓各15g，桃仁泥12g，越鞠丸（包）9g，生川軍（臨睡前沖服）6g。 每日1劑，水煎分2次服。 二診(1990年9月30日)：身熱(T 3738.2)起伏，胸脅痞悶，煩躁不安，前投調(diào)肝清熱，理脾行水之劑，大便日34次，小溲欠通。舌苔剝光，質(zhì)不紅絳，脈濡滑且數(shù)。,證屬陰虛于內(nèi)，郁而生熱，氣滯血瘀，三焦決瀆失司所致。今擬育陰清熱，化瘀利水法。 處方；炙鱉甲（先煎）30g，炒白芍15g，川楝于10g，紫丹參20g，青皮10g，絲瓜絡(luò)12g，逍遙丸（包）9g，犀黃醒消丸（分3次吞）

34、9g。 每日1劑，水煎分2次服。,三診(1990年10月4日)：身熱已退，胸脅痞悶未減。仍從原法繼續(xù)前進(jìn)。 四診(1990年10月7日)：服中藥5天后，體溫恢復(fù)正常。身熱雖退，胸痞腹脹，手腳麻木。肝陰不足，肝氣郁結(jié)，以致營(yíng)血凝澀，為脹為痛。舌光無華，脈象沉軟微數(shù)。,再以原方續(xù)進(jìn)。 五診(1990年10月10日)：身熱已退，大便時(shí)溏時(shí)結(jié)。舌光剝無華，脈來沉軟兩虛，水濕凝結(jié)太陰之經(jīng)，證勢(shì)復(fù)雜。,當(dāng)以培養(yǎng)肝脾，化瘀利水法。 處方：炙鱉甲（先煎）30g，當(dāng)歸20g，炒白芍15g，懷牛膝12g，車前子（包）10g，逍遙丸（包煎）9g，小金丹（化服）9g。 每日1劑，水煎分2次服。 六診(1990年10月

35、14日)：身熱漸退，自汗頗多，夜寐欠安。肝陰不足，郁而生熱，因此氣失調(diào)和。舌薄光，有裂紋，脈象濡滑。,今擬養(yǎng)肝陰，斂自汗，通小便，調(diào)氣化。,處方：炙鱉甲（先煎）30，浮小麥12g，炒白芍15g，朱云苓15g，夜交藤12g，車前子（包）10g，懷牛膝12g。 每日1劑，水煎分2次服。 七診(1990年lo月17日)：前進(jìn)養(yǎng)肝斂汗，調(diào)氣利尿之劑，自汗已止，小溲欠暢，胸腹作脹，夜寐欠安苔薄光、有裂紋，脈濡滑。,肝陰不足，肝氣有余，以致氣機(jī)郁塞不宣，膀胱氣化失常。再擬原法出入。 處方，炙鱉甲（先煎）30g，炒赤芍15g，懷牛膝12g，車前子（包）10g，朱赤苓15g，制香附10g，綠萼梅10g，佛手1

36、2g，小金丹一粒（化服）。 每日1劑，水煎分2次服。 八診(1990年10月20日)：脘腹痞脹漸松，小溲短數(shù)較暢。無形之肝氣漸有疏通之機(jī)。再擬原法，續(xù)效則佳。原方加滋腎通關(guān)丸，分3次吞。,九診(1990年l0月29日)：小溲黃熱不爽，腹?jié)M膨脹。,再以原法續(xù)進(jìn)。另：巴豆肉6克，硫黃4克共研末，和勻，外敷以利尿； 十診(1990年10月31日)：脘腹膨脹，時(shí)輕時(shí)劇，昨日小便較多，大便依然不暢，肝脾之氣郁結(jié)，三焦決瀆失其常度，以致膀胱氣化不利，所以水濕停留不化。,今擬理氣行水，化瘀消癥法。 處方：炙鱉甲（先煎）30g，炒赤芍15g，制香附log，懷牛膝12g，車前子10g，大腹皮10g，焦梔子（包）

37、10g，青陳皮各l0g，鱉甲煎丸（分3次吞）。 每日1劑，水煎分2次服。 十一診(1990年11月7日)：前投內(nèi)服理氣行水，化瘀消癥之劑，外敷巴汞合劑，連日來，小溲逐漸暢通，腹大見濡軟，是三焦決瀆漸復(fù)其氣化之職。舌薄光較甚，脈弦濡而滑。,再以原法繼續(xù)前進(jìn)，以希續(xù)效則佳。 處方：炙鱉甲（先煎）30g，當(dāng)歸15g，炒赤芍15g，懷牛膝15g，大腹皮12g，車前子10g，葶藶子log，青陳皮,10g，鱉甲煎丸（分2次吞）。 每日1劑，水煎分2次服。 十二診(1990年11月21日)：近來自汗頗多，不惡寒反惡熱，小便短赤，大便溏薄。舌光而淡紅，中有裂紋，脈來弦滑。此肝陰不足，脾氣衰弱，無以化氣行水，以

38、致水氣凝結(jié)，三焦決瀆失其運(yùn)行之職。,今擬養(yǎng)肝陰以斂汗，運(yùn)脾土以利水。 處方：炙鱉甲（先煎）30g，炒白芍15g，生牡蠣（先煎）30g，云茯苓l2g，生熟苡仁各12g， 琥珀屑4g，制首烏15g，懷牛膝12g，澤瀉12g。 每日1劑，水煎分2次服。 十三診(1990年11月27日)：原方加商陸12g、大棗4枚。 十四診(1990年12月4日)：連進(jìn)育陰潛陽，化瘀利水之劑，心中烘熱，自汗惡寒略見輕減，二便依然不暢舌光無苔，脈來濡滑。,氣陰兩虛，無以推動(dòng)水濕外達(dá)。再以,原法攻補(bǔ)兼施。 處方；炙鱉甲（先煎）30g，炒白芍15g，懷牛膝12g，琥珀（包）10g，車前子10g，商陸l2g，桃紅泥10g，北

39、沙參10g，鱉甲煎丸（分2次吞）。 6劑，每日l劑，水煎分2次服。 十五診(1990年12月10日)：小便漸多，脘腹膨脹已見減輕，惟神疲肢倦，入夜少寐。舌質(zhì)淡紅，苔薄滑無華，脈濡滑。水濕漸有外達(dá)之機(jī)，氣陰兩虛，一時(shí)難以恢復(fù)。前方獲效，仍守原法。 十六診(1990年12月16日)：小溲已得暢通，腹脹雖減未除，神疲乏力，形容瘦削，舌尖紅，苔薄凈，脈濡滑。再以滋養(yǎng)陰血，消瘙利水法，以事鞏固。原方炒白芍，商陸改9g。,簡(jiǎn)析：肝硬化是一種以肝臟損害為主要表現(xiàn)的慢性全身性疾病。是各種致病因素持久反復(fù)地作用于肝臟組織，,引起肝細(xì)胞變性、壞死和再生，纖維組織增生等一系列病理變化，最后導(dǎo)致肝臟組織結(jié)構(gòu)形體異常，

40、質(zhì)地變硬，故名肝硬化。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化病位在肝，病根在脾，病重必累及腎臟。肝氣失調(diào)，脾失健運(yùn)則肝郁氣滯，郁滯日久則血流不暢而為瘀。瘀血阻滯肝絡(luò)則肝脾腫大，腹中脹急痞滿，肌膚赤縷，面色暗黑，舌質(zhì)紫暗，皮膚或見瘀斑氣滯血瘀，水濁停滯而見腹水。病至后期累及腎臟則見肝腎衰竭。本病起病緩慢、病程纏綿、長(zhǎng)期邪正相搏，形成虛實(shí)夾雜、氣滯、水濕、痰瘀困滯互結(jié)的局面。陰虛又見濕熱蘊(yùn)結(jié)；體弱又見水邪壅盛的腹水；瘀滯嚴(yán)重又見肝脾重度虛損，證見錯(cuò)綜復(fù)雜。治療上欲攻其邪而正氣難支，欲扶其正而邪氣猖撅，十分棘手。,治療本病，須詳審邪正盛衰之情，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)瀉則瀉。早期實(shí)證為多，每取行氣、行水、化瘀諸法。醫(yī)鏡曰；“因氣

41、郁者理氣，因食積者消積，因瘀血者消瘀，因痰滯者化痰，對(duì)癥投劑，自無不愈”。晚期虛證不少，“當(dāng)以大補(bǔ)之劑治之，根本得培，少加順氣，以通其滯”。至于邪盛正衰，虛實(shí)夾雜之證，還應(yīng)察其虛實(shí)雙方，孰者為多，孰者為少，而以扶正補(bǔ)邪法兼治方能緩緩收功。 在藥物治療的同時(shí)，還應(yīng)重視攝生，戒房事，慎飲食，適寒溫，怡養(yǎng)性情，以防真氣耗散，病勢(shì)日重。如有腹水，則應(yīng)忌鹽、堿飲食，直至腹水消退。,七、淋 證 辛勞中虛，開合失利。治以：升麻、柴胡、當(dāng)歸、黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、五苓散、腎氣丸、滋腎丸、懷牛膝、牡蠣、澤瀉。 簡(jiǎn)析：此系勞淋久治不愈案。方中集多方于一紙，但非雜亂堆砌，通過本案閱讀，可了解張簡(jiǎn)齋先生用藥網(wǎng)絡(luò)之一

42、斑。張氏憑病情舌脈，謂其病系“辛勞中虛，開合失利”。因病久不愈，脾腎交虛，升降失調(diào)，開合不利，病機(jī)十分復(fù)雜。張簡(jiǎn)齋先生集醫(yī)宗金鑒雜病心法治“小便不,張某，女，小溲困難，淋漓不暢，病經(jīng)兩月，遍治無效。近日溺中夾紅，腹脹且墜，脈小苔白膩。,通”之虛證諸方而為此方，以治“內(nèi)傷勞脾”之補(bǔ)中益氣湯合五苓散，與治“陽虛”之金匱要略腎氣丸及“陰虛”之滋腎（通關(guān)）丸為主。另加牡蠣、澤瀉、牛膝。全方計(jì)藥20味，正方4首。可謂張氏治病，善用復(fù)方，頗有“韓信將兵，多多益病善”之風(fēng)格。 方中以補(bǔ)脾益氣之補(bǔ)中益氣湯以升之，輔以化氣利水之五苓散與“直走下焦”之牛膝以降之；以腎氣丸補(bǔ)下焦之陽虛，滋腎丸滋下焦陰虛。更以牡蠣“

43、滋填攝納”以助之。此乃通補(bǔ)兼施，寒溫互用之法，雖體會(huì)補(bǔ)脾腎、理陰陽、培植正氣著手，而重在調(diào)升降，運(yùn)氣化以復(fù)開合之道。久病用此，不失“勞者溫之”之旨。方藥面面俱到，縝密不漏，非爐火純青，何能有此神悟。,八、嘔吐嘈雜 1、嘔吐 患者，女，20歲，戰(zhàn)士。主因惡心、嘔吐50天，于1998年6月3日入院。 患者于1997年12月中旬進(jìn)餐后10分鐘出現(xiàn)上腹部絞痛伴有惡心，未吐，到部隊(duì)衛(wèi)生所診治，給予山莨菪堿1支，肌內(nèi)注射、針灸、內(nèi)服藥（具體不詳）治療。次日晨腹痛緩解。此后又有兩 次類似發(fā)作，均在餐后出現(xiàn)，發(fā)作時(shí)給予解痙藥（具體不詳）癥狀可緩解，發(fā)作間歇無不適。1998年4月15日晚6時(shí)許，進(jìn)餐后再度出現(xiàn)上

44、腹部絞痛，并有燒灼感和胸骨后疼痛，伴有惡心，嘔吐出胃內(nèi)容物。來急診科就診，查血常規(guī)：WBC：10.6109/L；尿常規(guī)：RBC 01/HP；肝功能、血淀粉酶、血K、Na、Cl正常，腹部B超示：胰腺顯示不滿意（氣體干擾） 。,給予山莨菪堿10mg，肌內(nèi)注射，環(huán)丙沙星0.2g，靜脈滴注，2次/日，上腹疼痛可緩解，但仍有發(fā)作性疼痛，惡心，進(jìn)餐后嘔吐胃內(nèi)容物。于1998年4月20日收入消化科，給予法莫替丁20mg，口服，1次/12小時(shí)，蓋胃平2片，口服3次/日。1998年4月27日行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，賁門未見狹窄?？紤]為精神因素所致，于26日加用丙咪嗪25mg/d，無明顯效果。5月11日再次

45、行胃鏡檢查示：反流性食管炎。在此期間主要是對(duì)癥治療，給予靜脈補(bǔ)液及口服藥。雖經(jīng)多方面檢查未提示和癥狀有關(guān)的器質(zhì)性疾病，診斷考慮神經(jīng)性嘔吐可能性大。治療效果不顯著。于6月3日再次收入院。,初診：癥見惡心、嘔吐，多在進(jìn)食后30分鐘到1 小時(shí)出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物。每遇情志刺激，則嘔吐加重，吐后轉(zhuǎn)舒。伴納呆，反酸，口苦，胸骨后燒灼樣疼痛，胸悶不適。小便自調(diào)，大便干燥，34 天排便 1 次。體重?zé)o改變，精神欠佳。舌邊紅，苔薄白，脈弦滑。,證屬肝膽氣郁，疏泄不利，橫逆犯胃，胃失和降，內(nèi)生痰濁，治宜疏利肝膽，和胃止嘔，兼清痰熱。方以柴陷合方加減。 處方：柴胡15g，黃芩10g，生姜10g，姜半夏15g，大棗

46、7枚，茯苓15g，黃連6，全瓜蔞30g，黨參6g，炙甘草6g。 6劑，每是1劑，水煎分2次服。,二診：服藥后惡心、嘔吐癥狀明顯減輕，繼服6劑。,三診：經(jīng)治上述諸癥消失，胃口大開，飲食如常?；颊叻浅８吲d，言折磨其2月之久的病痛，經(jīng)西醫(yī)長(zhǎng)時(shí)間診治無效，經(jīng)中藥治療2周即告痊愈。 簡(jiǎn)析：神經(jīng)性嘔吐也叫神經(jīng)官能性嘔吐，由胃腸自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致，多見于年輕的女性，其特點(diǎn)是嘔吐頻繁發(fā)作，往往伴隨情志異常，或多有明顯的情志誘發(fā)因素，同時(shí)可伴其他自主神經(jīng)功能紊亂的病狀。多數(shù)患者嘔吐但能進(jìn)食，且不伴明顯的體重減輕等消耗癥狀。最關(guān)鍵的是胃腸鏡檢查、腹部B超、CT及其他全面檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。西醫(yī)治療本病的方法不外乎

47、抑制,胃酸、止吐、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥外理，效果常不理想。中醫(yī)治療此類功能性疾病則有明顯的優(yōu)勢(shì)。 本病屬于中醫(yī)的“嘔吐”范圍。黃帝內(nèi)經(jīng)認(rèn)為嘔吐可由寒氣、火熱、濕濁、飲食以及膽氣犯胃等引起。金匱要略更是列專篇對(duì)本病的證治詳加論述，并創(chuàng)制了很多迄念為止一直廣泛運(yùn)用于臨床的有效方劑，如橘皮竹茹湯、小柴胡湯等。目前中醫(yī)治療嘔吐一般分為虛實(shí)兩類，實(shí)證多由外邪犯胃、飲食停滯、痰飲內(nèi)阻、肝氣犯胃所致，治療則分別給予解表驅(qū)邪、消食化滯、溫化痰飲、疏肝和胃的同時(shí)配合降逆止嘔；虛證多由脾胃虛寒、胃陰不足而致，治療給予溫中健,脾、滋養(yǎng)胃陰。本患者年輕女性，發(fā)病有比較明顯的情志因素，肝主情志，情志不暢則首先傷肝，肝氣郁結(jié)，最易

48、橫逆脾胃，導(dǎo)致胃氣上逆而發(fā)嘔吐，氣有余便是火，肝氣郁結(jié)，日久化熱，肝膽互為表里，膽熱則口苦，胃失和降，痰熱蘊(yùn)結(jié)，則出現(xiàn)胸悶、胸中灼痛等證，因此辨證為肝膽氣郁，疏泄不利，橫逆犯胃，胃失和降，內(nèi)生痰飲，選方小柴胡湯和小陷胸湯合方而治，終獲理想療效。,2、呃逆 患者，女，42歲，因左乳癌術(shù)后半個(gè)月，呃逆3天2000年10月24日就診。 患者于1999年9月無意中發(fā)現(xiàn)左乳外側(cè)有一腫塊，約大棗大小，局部時(shí)有針刺樣疼痛，無紅腫，無發(fā)熱及其他不適，疼痛與月經(jīng)沒有明顯關(guān)系。在解放軍總醫(yī)院門診查B超示；左乳實(shí)性占位，乳腺癌可能性大。病理會(huì)診結(jié)果：乳腺腺癌伴乳頭狀瘤病。2000年10月8日住入普外科，于10月10

49、日遂在全麻下行左乳象限切除加腋窩清掃，手術(shù)順利，切口愈合良好。此次為進(jìn)一步化療住入院。患者3天前因進(jìn)食涼西瓜后出現(xiàn)呃逆，呃聲低沉有力，伴胃脘部發(fā)涼。發(fā)病以來無咳嗽、咳痰，無心悸、氣短，無惡心、嘔吐，無低熱，體重?zé)o明顯變化。目前納差，疲乏，睡眠可，小便正常，大便稀。查體所見，一般情況可，心肺無異常。左乳缺如，左胸部可見一個(gè)20cm長(zhǎng)手術(shù)瘢痕。腹部平坦，腹軟，肝區(qū)輕度叩擊痛。神經(jīng)反射未見異常。,初診(2000年10月24日)：癥見呃逆，呃聲低沉有力，伴胃脘部涼，納差，疲乏，口淡不渴，無惡心、嘔吐，睡眠可，小便正常大便稀，舌質(zhì)暗紅體胖、苔薄白，脈象遲緩。,證屬胃寒之呃，治當(dāng)溫中散寒、降逆止呃。 處方

50、：丁香10g，茯苓15g，柿蒂10g，干姜6g，吳茱萸3g，青皮10g，枳實(shí)10g，紫蘇10g，小茴香10g，白術(shù)l5g，元胡10g，白芍10g。 6劑，每日1劑，水煎分2次服。 同時(shí)叮囑患者每天自己按壓內(nèi)關(guān)穴、合谷穴5分鐘，配合治療。 二診(2000年10月28日)：患者服上藥3付后，一般情況稍有好轉(zhuǎn)，訴還有呃逆，但次數(shù)明顯減少，胃脘部涼也有好轉(zhuǎn)，納可，睡眠可，小便正常，大便可，舌質(zhì)暗紅體胖、苔薄白，脈象遲緩。,續(xù)用前法。 處方：丁香10g，茯苓15g，柿蒂10g，桂枝6g，附子10g，青皮10g，枳實(shí)10g，紫蘇10g，小茴香10g，莪術(shù)15g，元胡10g，白芍10g。 6劑，每日1劑，水

51、煎分2次服。,同時(shí)叮囑患者每天自己按壓內(nèi)關(guān)穴、合谷穴5分鐘，配合治療。 三診(2000年11月4日)；患者服上藥6付后，一般情況好，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，無呃逆，納可，睡眠可，小便正常，大便可，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。病情平穩(wěn)，隨訪 3個(gè)月無復(fù)發(fā)。 簡(jiǎn)析：呃逆是一個(gè)臨床常見的癥狀，可見于許多種疾病中，任何原因如引起膈肌痙攣均可發(fā)生，呃逆是橫膈不自主的間歇性收縮運(yùn)動(dòng)，致使空氣突然被吸入呼吸道內(nèi)，同時(shí)伴有聲帶閉合，而產(chǎn)生的一種怪聲呃逆大都是輕微而自愈的，一生中每人幾乎都經(jīng)歷過呃逆，偶然的呃逆，不足為奇，但如為持續(xù)性呃逆則極為難忍，有時(shí)可能嚴(yán)重地影響工作生活。呃逆的發(fā)生機(jī)制迄今尚未完全明了，一般相信呃逆是

52、一種神經(jīng)反射動(dòng)作，其反射中心位于第3第4節(jié)頸脊髓，受延髓呼吸中樞的控制，刺激或沖動(dòng)多自迷走,3、嘈雜 肝熱犯胃 患者，男，53歲，工人。主因胃脘嘈雜、噯氣4年余，加重3個(gè)月，于1991年12月30日入院。 緣于1987年9月始，無任何誘因出現(xiàn)胃脘嘈雜不適，灼熱感。在解放軍總醫(yī)院門診就診。行食管鋇餐提示：食管中段主動(dòng)脈弓下一輕度壓跡，局部擴(kuò)張度欠佳，但粘膜尚完整。遂進(jìn)一步行上消化道造影：食管上段大約3cm的粘膜粗亂及邊緣不規(guī)則，張力高。復(fù)做食管鏡檢查診斷為“慢性食管炎”，活檢排除了食管癌。鏡檢之后出現(xiàn)噯氣、胸骨后燒灼感，疼痛較輕，無反酸、惡心及嘔吐。間斷服用,疏肝理氣和胃中藥煎劑（柴胡、枳殼、白

53、芍、陳皮、香附、川芎、炒三仙、香櫞、炙甘草等），癥狀減輕。今年9月病情復(fù)發(fā)，噯氣、胸骨后燒灼感加重，應(yīng)用上述中藥及降氣和胃中藥（半夏、陳皮、枳實(shí)、佛手、炒三仙、旋覆花、代赭石等）效果欠佳。發(fā)病以來，食欲尚可，二便自調(diào)，睡眠如常。患有原發(fā)性高血壓8年，口服復(fù)方降壓片，血壓維持在正常范圍。 西醫(yī)診斷：反流性食管炎；原發(fā)性高血壓。 初診：胃脘嘈雜，噯氣，腹內(nèi)灼熱，納可，便調(diào)，舌淡紅略紫，苔薄白，脈弦細(xì)。,治擬疏肝清熱，養(yǎng)陰和胃為法。 處方：柴胡6g，黃芩12g，清半夏6g，連翹10g，石斛10g，玄參15g，陳皮6g，枳殼6g，生三仙各6g，甘草6g。 6劑，每日1劑，水煎分2次服。 二診：貪涼飲冷

54、后癥狀加重，大便有時(shí)偏稀，舌質(zhì)淡白，脈沉弦。,上方去連翹、玄參，加干姜6g，黨參15g。 三診：諸癥均減，效不更方。1992年元月24日出院。前后服藥共計(jì)30余劑，臨床治愈。 2000年12月25日因病情復(fù)發(fā)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：距門齒28cm后壁6點(diǎn)見1.2cm0.6cm片狀白斑，稍凹陷，未見糜爛及潰瘍，活檢2塊。病理診斷：萎,縮性胃炎伴急性胃炎，食管鱗狀上皮增生。西醫(yī)給予法莫替丁、果膠鉍、嗎叮啉、乳酸菌素片等治療，效果不明顯。鑒于上次中醫(yī)治療效果滿意，8年間病情穩(wěn)定，要求再次中醫(yī)治療。 初診（2001年1月10日）：患者主訴脘中嘈雜、脹悶、反酸、納可、便調(diào)、舌淡紅而紫、苔白滑，脈弦細(xì)。,治擬化濕

55、健脾、理氣和中為法。 處方：半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，黨參10g，白術(shù)10g，蒼術(shù)15g，厚樸10g，炙甘草10。 6劑，每日1劑，水煎分服。 二診（2001年2月21日）：藥后諸證均減，上方加木香6g，砂仁6g，每日1劑，水煎分服。,三診（2001年5月23日）：僅遺夜間嘈雜，白天狀如常人。,上方加黃連6g，梔子10g，每日1劑，水煎分服。 四診（2001年5月23日）：復(fù)查胃鏡：萎縮必胃炎，食管上中下段黏膜光滑呈橘色，無糜爛、潰湯及新生物。囑其停藥觀察，注意飲食，忌生冷、辛辣、油膩食物。 簡(jiǎn)析：素問至真要大論曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！彼貑栃C(jī)原病式六氣為病吐酸云：“酸

56、者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。如飲食熱則易于酸也?；蜓酝滤釣楹哒`也。又如,酒之味苦而性熱，煩渴嘔吐，皆熱證也；其吐必酸，為熱明矣?！背绦榆庒t(yī)述吞酸引李東垣：“吐酸者，甚則酸水浸其心，令上下牙酸澀，不能相對(duì)，以辛熱療之必減，酸者收氣也，西方金旺也，寒水乃金之子，子能令母實(shí)，故用熱劑瀉其子，以瀉肺之實(shí)。若以病機(jī)之法，作熱攻之，誤矣。雜病醋心，濁氣不降，谷為中滿，寒藥豈能治乎？”兩者見解迥然不同。高鼓峰醫(yī)家心法吐酸分析指出：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也。河間主熱，東垣主寒；畢竟東垣言其因，河間言其化也。蓋寒則陽氣不舒，氣不舒則郁而為熱，熱則酸矣；然亦有不因寒而酸者，

57、盡是水氣郁甚，熏蒸濕土而,成也，或吞酸或吐酸也。又有飲食太過，胃脘填塞，脾氣不運(yùn)而酸者，是怫郁之極，濕熱蒸變，如酒缸太熱則酸也。然總是木氣所致?！贝搜宰钋泻吓R床實(shí)際，說明反酸雖有寒熱之分，但寒為因而熱為果。因而治療應(yīng)以溫為主，兼以清熱為原則。本案正是處理好了寒與熱、溫與清的關(guān)系，第一階段初診證屬肝熱犯胃，用小柴胡湯化裁，重在清法，二診便見脾虛胃寒之證，減其涼藥，加干姜、黨參，溫清并用，方見顯效；第二階段開始證屬寒濕礙脾，故用二陳湯和平胃散加減，溫中行氣，及至三診時(shí)漸見熱象，加黃連、,梔子以制其溫，才收到滿意療效。本案先后兩次以“嘈雜”就診，其證候均有寒熱錯(cuò)雜之機(jī)。而應(yīng)抓住疾病本質(zhì)，即寒為因、熱

58、為果，治療必須堅(jiān)持溫中夾清，靈活運(yùn)用，就一定能收到滿意的療效。,脾虛蘊(yùn)熱 患者，男，55歲，農(nóng)民。反復(fù)發(fā)作反酸燒心、胃脘脹痛不適10余年，加重1個(gè)月，于1995年7月15日就診。 患者于1985年夏季飲食過涼而出現(xiàn)胃脘脹痛不適，反酸燒心，經(jīng)中西藥（具體不詳）對(duì)證處理后緩解。但此后至今，患者稍有飲食不慎，如進(jìn)食酸辣激性食物、雜面、過涼或飲酒后即發(fā)作上述癥狀，發(fā)作后經(jīng)中西藥對(duì)癥治療710天雖可緩解，但一遇上述因素則又發(fā)作，導(dǎo)致患者10余年來，飲食酸辣、雜面及飲酒，甚為苦惱。近2年來，也曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做胃鏡檢查，結(jié)果均為慢性胃炎，,多次服用法莫替丁、麥滋林顆粒劑、阿莫西林等藥物治療，當(dāng)時(shí)均有效果，但還是不能根治，每遇上述因素仍然復(fù)發(fā)。于1995年7月就診，發(fā)病以來，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便血及黑糞，無發(fā)熱、黃疸等癥。但見反酸燒心，胃脘脹痛不適，飲食減