甲型H1N1流感診療方案重癥病例的識(shí)別.ppt

1、甲型H1N1流感的診斷和治療，吳梅英，蘇州第五人民醫(yī)院，病理學(xué)，甲型H1N1流感病毒屬0型病毒科，甲型流感病毒典型的病毒顆粒為球形，直徑為80-120納米，有包膜。細(xì)胞膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，它們是紅細(xì)胞血凝素、神經(jīng)氨酸酶和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒中有核衣殼，它們是螺旋對(duì)稱的，直徑為10納米。它是一種單鏈負(fù)鏈核糖核酸病毒，基因組約為13.6kb，由8個(gè)不同大小的獨(dú)立片段組成。這種病毒對(duì)常用的消毒劑如乙醇、碘伏和碘酊很敏感。對(duì)熱敏感，可在56下滅活30分鐘。傳染病，(一)傳染源。甲型H1N1流感患者是主要感染源，無(wú)癥狀感染者也具有傳染性。目前，沒(méi)有證據(jù)表明動(dòng)物會(huì)感染人類。(二)傳播方式。

2、主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，也可通過(guò)直接或間接接觸口腔、鼻腔和眼睛的粘膜傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和受病毒污染的物品也可能導(dǎo)致感染。氣溶膠通過(guò)呼吸道的傳播需要進(jìn)一步證實(shí)。(3)易感人群。人們通常容易受到影響。很容易成為重癥病例的高危人群，以下人群出現(xiàn)流感樣癥狀，很容易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡快進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)等必要的檢查。1.孕婦；2.伴有下列疾病或病癥者：慢性呼吸道疾病、心血管疾病(高血壓除外)、腎臟疾病、肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉疾病、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括免疫抑制或艾滋病病毒感染等)。)，19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林；3.肥胖

3、人群(體重指數(shù)40是高風(fēng)險(xiǎn)因素，體重指數(shù)30-39可能是高風(fēng)險(xiǎn)因素)；肥胖計(jì)算公式體重指數(shù)法體重指數(shù)=體重(公斤)除以身高(米)平方公斤/平方米4。5歲兒童(2歲更容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥)；5.65歲的老人。潛伏期一般為1-7天，大多為1-3天。它通常表現(xiàn)出流感樣癥狀，包括發(fā)燒、喉嚨痛、流鼻涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、頭痛、全身疼痛和疲勞。在某些情況下會(huì)出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例只有輕微的上呼吸道癥狀，沒(méi)有發(fā)燒。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大?？赡軙?huì)出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥。在少數(shù)情況下，疾病進(jìn)展迅速，伴有呼吸衰竭、多器官功能障礙或衰竭?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病加重，并呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重的疾病會(huì)導(dǎo)致死亡。輔

4、助檢查、(一)實(shí)驗(yàn)室檢查。1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或減少。2.血液生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶升高。3.病原學(xué)檢查：(1)病毒核酸檢測(cè)：用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(最好是實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng))檢測(cè)呼吸道樣品(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管提取物和痰液)中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可以是陽(yáng)性。(2)病毒分離：甲型H1N1流感病毒可從呼吸道標(biāo)本中分離。(3)血清抗體檢測(cè)：動(dòng)態(tài)檢測(cè)顯示，雙份血清中甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平增加4倍以上。(2)胸部影像檢查。肺炎患者肺部可見(jiàn)片狀陰影。診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)

5、檢查。早期發(fā)現(xiàn)和診斷是防治和有效治療的關(guān)鍵。(1)疑似病例。如果滿足以下條件之一，可以診斷疑似病例：1 .發(fā)病前7天內(nèi)，在傳染期內(nèi)密切接觸甲型H1N1流感確診病例，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。密切接觸是指對(duì)甲型H1N1流感患者在感染期未進(jìn)行有效防護(hù)的診斷、治療和護(hù)理；與病人生活在一起；接觸病人的呼吸道分泌物和體液。2.在發(fā)病前7天內(nèi)，我去過(guò)甲型H1N1流感流行的地區(qū)(病毒的持續(xù)人類傳播以及基于社區(qū)層面的流行和爆發(fā))，并有類似流感的臨床表現(xiàn)。3.流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒陽(yáng)性，未進(jìn)一步檢測(cè)到病毒亞型。在上述三種情況下，如條件允許，可安排甲型H1N1流感病原體檢查。(2)臨床診斷病例。臨床診斷僅限于以

6、下病例：在同一次甲型H1N1流感暴發(fā)中，具有實(shí)驗(yàn)室未確認(rèn)的流感樣癥狀的病例，在排除引起流感樣癥狀的其他疾病時(shí)，可被診斷為臨床診斷病例。甲型H1N1流感暴發(fā)是指某一地區(qū)或單位在短時(shí)間內(nèi)流感樣病例異常增加，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。如果條件允許，可以為臨床診斷病例安排病因?qū)W檢查。診斷、(3)確診病例。流感樣臨床表現(xiàn)時(shí)有發(fā)生，一項(xiàng)或多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下：1 .甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性(可采用實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)和逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng))；2.分離甲型H1N1流感病毒；3.雙份血清中甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平增加4倍以上。在嚴(yán)重病例中，下列病例之一為嚴(yán)重病例：1 .連續(xù)

7、高燒3天；2.劇烈咳嗽、咳嗽伴有膿液、血痰或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，嘴唇發(fā)紫；4.意識(shí)變化：無(wú)反應(yīng)、昏睡、不安、抽搐等。5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉和脫水；6.影像檢查顯示有肺炎的跡象；7.心肌酶如肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平迅速上升。8.原有的基礎(chǔ)疾病明顯加重。危急情況，下列情況之一為危急情況：1。呼吸衰竭；2.感染性中毒性休克；3.多器官功能障礙；4.還有其他嚴(yán)重的臨床情況需要監(jiān)測(cè)和治療。(1)疑似病例：隔離在通風(fēng)良好的房間內(nèi)。應(yīng)對(duì)住院患者進(jìn)行甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。(二)臨床診斷病例：隔離在通風(fēng)良好的房間內(nèi)。應(yīng)對(duì)住院患者進(jìn)行甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。(3)確診病

8、例：隔離在通風(fēng)良好的房間內(nèi)。住院病例可以被許多人分享。根據(jù)患者病情和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源情況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。(a)優(yōu)先接收嚴(yán)重和危急病例。對(duì)于危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施，及時(shí)轉(zhuǎn)送具備防控條件的重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行治療。(二)轉(zhuǎn)運(yùn)：不具備重癥、危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)及時(shí)將病例轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)的醫(yī)院；當(dāng)病情不適宜轉(zhuǎn)診時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或上級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)積極治療。(3)感染甲型H1N1流感的高危人群更容易成為重癥病例，應(yīng)安排住院治療。如果進(jìn)行家庭隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，如果病情惡化，應(yīng)及時(shí)安排住院治療。(四)輕度病例可安排進(jìn)行家庭隔離觀察和治療

9、。(a)一般治療。休息，多喝水，并密切觀察病情的變化；高燒的病人可以進(jìn)行退熱治療。治療、(2)抗病毒治療。研究表明，H1N1流感病毒對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋和扎那米韋敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺有耐藥性。對(duì)于臨床癥狀輕微且無(wú)并發(fā)癥的甲型H1N1流感病例，沒(méi)有必要積極使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。治療、抗病毒治療對(duì)于發(fā)病時(shí)病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情動(dòng)態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。給藥開(kāi)始時(shí)間應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)(最好在36小時(shí)內(nèi))。對(duì)于更有可能成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，就可以開(kāi)始抗病毒治療，而無(wú)需等待病毒核酸檢測(cè)的結(jié)果。出現(xiàn)流感樣癥狀后，孕婦

10、應(yīng)盡快使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行治療。治療，抗病毒治療奧司他韋：成人劑量為每日75毫克，療程為5天。在危急或嚴(yán)重情況下，奧司他韋的劑量可適當(dāng)增加至150毫克b.i.d。對(duì)于長(zhǎng)期患病的病例，用藥時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。1歲及1歲以上的兒童應(yīng)根據(jù)其體重給藥：體重低于15公斤的應(yīng)給30公斤b . I . d；體重在15-23公斤之間的人被給予45毫克的b.i.d。體重23-40公斤，體重60公斤。體重超過(guò)40公斤的病人每天服用75毫克.對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可以使用奧司他韋混懸液。扎那米韋：成人和7歲以上的兒童。成人劑量為10毫克吸入b.i.d，療程為5天。7歲及以上的兒童與成人一樣使用。治療、(3)其他治療。1.如果出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣。2.當(dāng)合并休克時(shí)，給予相應(yīng)的抗休克治療。3.當(dāng)其他器官受損時(shí)，給予相應(yīng)的支持治療。4.當(dāng)合并細(xì)菌和/或真菌感染時(shí)，給予相應(yīng)的抗菌和/或抗真菌藥物。5.對(duì)于嚴(yán)重和危急病例，我們也可以考慮使用最近康復(fù)的甲型H1N1流感患者的血漿或接種者的免疫血漿進(jìn)行治療。在保證醫(yī)療安全的前提下，重癥和危重病例應(yīng)在發(fā)病后1周內(nèi)盡早使用。推薦用法：成人100-200毫升，兒童50毫升(或根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整劑量)。必要時(shí)可以重復(fù)使用。使用時(shí)注意過(guò)敏反應(yīng)。(4