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文檔簡介

1、黃疸(淤膽型肝炎)中醫(yī)診療方案(2018年版)一、診斷(一)疾病診斷1.醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南:急性病毒性肝炎(中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布,中國中醫(yī)藥出版社2008年出版) 、中醫(yī)臨床診療術(shù)語.證候部分(國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布,中國標(biāo)準(zhǔn)出版社1997出版)擬定。(1)以目黃、皮膚黏膜發(fā)黃、小便發(fā)黃為特征,其中目黃是首要癥狀。(2)可伴有乏力、皮膚瘙癢、食欲不振、厭油惡心、胃脘悶脹、右上腹或右脅脹痛,大便灰白等。2.醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會發(fā)布的病毒性肝炎防治方案1。(1)起病類似急性黃疸型肝炎,但自覺癥狀常較輕,皮膚瘙癢,大便灰白,常有明顯肝臟腫大;(2)

2、肝功能檢查血清膽紅素明顯升高,以直接膽紅素升高為主。凝血酶原活動度60或應(yīng)用維生素K肌注后l周可升至60以上,血清膽汁酸、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高;(3)急性淤膽型肝炎診斷黃疸持續(xù)3周以上,并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者;慢性淤膽型肝炎診斷需在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者。(二)證候診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(2017年出版) 2和中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南:急性病毒性肝炎(中國中醫(yī)藥出版社2008年出版)。1.濕熱瘀滯證臨床表現(xiàn):身目俱黃,色澤鮮明,皮膚瘙癢,脅肋脹痛,口干口苦,或大便灰白,尿黃,舌暗紅,苔黃膩,脈弦數(shù)

3、。主癥:身目俱黃,色澤鮮明;口干口苦;舌暗紅,苔黃膩;次癥:皮膚瘙癢;尿黃;脈弦數(shù);辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即可診斷;(2)具備主癥2項及次癥2項者,即可診斷。2.濕瘀滯證臨床表現(xiàn):身目俱黃,色澤晦暗,皮膚瘙癢,脅肋刺痛,脘痞腹脹,尿黃,或大便灰白,舌暗淡,苔白膩,脈沉緩。主癥:身目俱黃,色澤晦暗;脘痞腹脹;舌暗淡,苔白膩;次癥:皮膚瘙癢;脅肋刺痛;脈沉緩;辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥2項及次癥2項者,即屬本證。3.陰兩虛證臨床表現(xiàn):面目肌膚發(fā)黃,無光澤,神疲乏力,食少納呆,胃脘隱痛或灼痛,口干咽燥,排便無力或大便秘結(jié),舌淡或暗紅,苔少,脈濡細(xì)。主癥:面目肌

4、膚發(fā)黃,無光澤;神疲乏力,食少納呆;口干咽燥,排便無力或大便秘結(jié);次癥:胃脘隱痛或灼痛;舌淡或暗紅,苔少;脈濡細(xì);辨證標(biāo)準(zhǔn):(1)具備所有主癥者,即屬本證;(2)具備主癥2項及次癥2項者,即屬本證。二、治療方法(一)辨證論治1.熱瘀滯證治法:清熱利濕,活血理氣。(1) 推薦方藥:茵陳蒿湯合下瘀血湯加減。茵陳、梔子、大黃、桃仁、蟅蟲、赤芍、柴胡、枳殼?;蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。(2) 結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸:推薦方藥:大承氣湯加減。大黃、芒硝、枳實、厚樸、生地黃、赤芍、蒲公英、茵陳。禁忌癥:嚴(yán)重的心力衰竭;嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂;近期有消化道潰瘍、出血;腸道感染、腫瘤及

5、腸道有手術(shù)史及大小便失禁;難以控制的高血壓;嚴(yán)重痔瘡;青光眼。操作方法:治療前患者先行排便,根據(jù)患者情況選擇不同體位(一般為左側(cè)臥位,還有頭低臀高位、仰臥位,或者先左側(cè)、再膝胸臥位、再右側(cè)臥位、最后平臥的全結(jié)腸臥位),用結(jié)腸透析儀,以3739的結(jié)腸灌洗液進行結(jié)腸透析治療。將中藥水煎成200ml藥液,液體溫度控制在3739。囑患者右側(cè)臥位,兩膝屈曲臀部置床邊,臀部墊高20cm,將適當(dāng)型號肛管涂上石蠟油潤滑后緩慢送入直腸約30cm。滴注藥液后保留12h。每周3次,連續(xù)2周為1個療程。注意事項:操作過程中觀察患者的心率和血壓變化。由于注入藥液流速快、容量大,部分患者可能出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀,甚

6、至腰痛、頭暈、頭痛等??赡軗p傷腸道黏膜,發(fā)生破裂出血。原有痔瘡加重或出血?;颊哌^于緊張或透析液過冷過熱,引起腸痙攣。電解質(zhì)紊亂,透析液電解質(zhì)濃度不合適等。2.濕瘀滯證治法:溫中化濕,活血理氣。(1)推薦方藥:茵陳術(shù)附湯合桃紅四物湯加減。茵陳、附子、肉桂、白術(shù)、干姜、桃仁、紅花、當(dāng)歸、白芍、川芎、厚樸、郁金、甘草?;蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?2)結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸:推薦方藥:真武湯加減。炮附片、干姜、炙甘草、茯苓、桂枝等。操作方法同上述。3.陰兩虛證治法:益氣養(yǎng)陰。推薦方藥:生脈飲加減。黨參、麥冬、女貞子、旱蓮草、黃芪、白術(shù)、豬苓、山藥、丹參、葛根?;蚓哂型惞πУ闹谐伤帲?/p>

7、包括中藥注射劑)。(二)其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。1.病治療儀操作方法:患者平臥于病床,暴露肝區(qū),以紅外探頭照射肝區(qū),并根據(jù)患者的感覺調(diào)整距離,每天1次,每次30min,2周為1個療程。注意事項:治療部位必須皮膚保持干燥。治療時注意將紅外線及毫米波探頭對準(zhǔn)治療部位再調(diào)節(jié)輸出,以免輻射至眼睛造成損傷。2.灸根據(jù)病情,辨證取穴,7天為1個療程。主穴:足三里、太沖。陽黃者,加肝腧、膽腧、陽陵泉、內(nèi)庭。陰黃者,加至陽、脾腧、膽腧、中脘、三陰交。注意事項:局部皮膚感染、針刺反應(yīng)嚴(yán)重者慎用。(三)西藥治療參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、消化病學(xué)分會、感染病學(xué)分會制定的膽汁淤積性肝病診斷和治

8、療共識(2015)3進行抗病毒、保肝、促進膽汁排泄、維持水電解質(zhì)平衡等內(nèi)科基礎(chǔ)治療。(四)護理調(diào)攝要點1.活起居:生活規(guī)律,戒煙酒,適度活動。2.食調(diào)理:急性期宜清淡易消化飲食, 病情減輕、食欲漸增后適量給予高蛋白、高維生素、低脂肪飲食, 避免進食辛辣肥甘厚味之品。寒濕者忌食生冷瓜果, 以防助濕困脾而加重病情。3.志調(diào)攝:調(diào)暢情志,避免情緒波動,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.防感染:注意個人衛(wèi)生及自我防護,注意消毒隔離,加強口腔護理,預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)1.候療效評價標(biāo)準(zhǔn)參考中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則擬定淤膽型肝炎的中醫(yī)證候評分表,見表1。評價方法采用尼莫地平法計算,

9、療效指數(shù) =(治療前積分治療后積分)/治療前積分100%。(1)臨床痊愈:主要癥狀、體征消失或基本消失,療效指數(shù)95%; (2)顯效:主要癥狀、體征明顯改善,70%療效指數(shù)95%;(3)有效:主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),30%療效指數(shù)70%;(4)無效:主要癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,療效指數(shù)30%。2.病療效評價標(biāo)準(zhǔn)參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合肝功能檢測結(jié)果進行療效評價。治愈:黃疸消退,其他癥狀消失,實驗室指標(biāo)正常;好轉(zhuǎn):黃疸部分消退,皮膚瘙癢、腹脹、脅痛等癥狀減輕,膽紅素、堿性磷酸酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶恢復(fù)正?;蚪档?,其他實驗室指標(biāo)好轉(zhuǎn);未愈:黃疸不退或加深,其他癥

10、狀及實驗室指標(biāo)無改善。 表1 淤膽型肝炎中醫(yī)證侯評分表臨床癥狀等級積分臨床表現(xiàn)身目發(fā)黃如桔皮無0輕1略有黃染,色鮮而淺中2色鮮如桔皮重3深黃色鮮呈金黃色身目發(fā)黃如煙熏無0輕1略有黃染,如塵蒙面,細(xì)查方得中2色晦暗呈灰黃色,稍查即得重3深黃,黃中帶黑,呈黧黑色口干口苦無0輕1偶覺口干苦中2晨起口干苦重3整日口干苦納差無0輕1進食量減少低于1/3中2進食量減少1/31/2重3進食量減少1/2脘痞腹脹無0輕1偶有,食后半小時緩解中2經(jīng)常,食后半小時以上緩解重3整日腹脹,進食后加重脅肋疼痛無0輕1隱隱作痛,不影響正常工作中2疼痛較重,影響生活重3疼痛劇烈,難以忍受皮膚瘙癢無0輕1偶爾瘙癢,不用藥,不影

11、響工作學(xué)習(xí)生活中2陣發(fā)性瘙癢,時輕時重,影響睡眠工作學(xué)習(xí)生活,需用藥重3劇烈瘙癢,嚴(yán)重影響睡眠、工作、學(xué)習(xí)、生活倦怠乏力無0輕1肢體稍倦,可堅持輕體力工作中2四肢乏力,勉強堅持日?;顒又?全身無力,終日不愿活動神疲懶言無0輕1精神不振,不喜多言,不問不答中2精神疲乏,思睡,懶于言語,多問少答重3精神萎靡,偶語注:舌脈具體描述,不記分。參考文獻(xiàn)1 中華醫(yī)學(xué)會傳染病,寄生蟲病學(xué)分會,肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案J.中華傳染病雜志,2001,19(1):56-62.2 中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會.病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)J.中西醫(yī)結(jié)雜志,2017,27(3):附I-附II.3 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會,感染病學(xué)分會.膽汁淤積性肝病診斷和治療共識(20

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