臨床不合理用藥分析王垣芳申請會議交流演講機會.ppt

1、1,濱州醫(yī)學院 王垣芳,臨床不合理用藥分析,2,內容提要,第一部分 概 述 第二部分 具體案例分析 第三部分 不合理用藥的原因,3,臨床不合理用藥危害 臨床不合理用藥現(xiàn)狀,臨床上，不合理用藥時有發(fā)生，輕者療效不佳，延誤診斷和治療，重者使病情加重或導致藥源性疾病，甚至死亡，不合理用藥已成為威脅患者健康的殺手。,第一部分 概述,4,臨床不合理用藥危害 臨床不合理用藥現(xiàn)狀,第一部分 概述,WHO調查，全球病人有1/3死于不合理用藥； 國內不合理用藥占用藥患者的12%30%，藥療事故占醫(yī)療事故的30%； 美國有人統(tǒng)計，死亡病例中有30%以上是由藥療事故造成的； 2012年5月，SFDA發(fā)布2011年A

2、DR年度報告共有85萬起，呈逐年增加趨勢。,5,一、無適應證用藥 適應證把關不嚴，在無明確治療目標、無明顯臨床適應證的情況下用藥，主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用方面，如治療病毒感染性疾病、無明確應用指征的預防性用藥，甚至多種抗菌藥物長期聯(lián)合應用，有些是心理安慰性應用。 如上呼吸道感染、痛風性關節(jié)炎,第二部分 具體案例分析,6,患者，女，2歲，因“發(fā)熱伴抽搐一次”入院，檢查：體溫38，咽部充血，雙側扁桃體腫大，雙肺呼吸音粗糙；化驗血細胞正常。診斷為上呼吸道感染并熱性驚厥。 用藥： 頭孢呋辛鈉0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，靜滴，2d； 換：阿莫西林鈉舒巴坦鈉0.5g + 0.9%N

3、aCl 100ml，靜滴，bid，6d,分析 上呼吸道感染多為病毒感染，一般不主張使用抗菌藥物，對癥治療即可痊愈；該患兒無細菌性感染指征，不需應用抗菌藥物。,案例1-1,無適應證用藥,7,患者，女，3歲，2天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，體溫37.3，診斷為上呼吸道感染。入院檢查：體溫37，咽部充血，白細胞8.9109/L，中性細胞比率44.7%，淋巴細胞比率43.5%；咽拭子培養(yǎng)+藥敏結果：正常菌群。 用藥： 阿莫西林舒巴坦鈉 0.75g，靜滴，bid，5d 痰熱清注射液 10ml，靜滴，qd，5d,分析： 該患兒病毒性感染指征比較明顯，不需應用抗菌藥物。,案例1-2,無適應證用藥,

4、8,患者，男，40歲，左肘關節(jié)滑囊炎、痛風。 用藥： 阿莫西林舒巴坦鈉1.5g，靜滴，bid，7d,分析： 滑囊炎不屬于感染性炎癥，不需使用抗菌藥物。,案例1-3,無適應證用藥,9,患者，女，56歲。上腹部陣發(fā)性隱痛、空腹時多發(fā)，進食后減輕，偶有燒心、反酸。主要診斷：慢性淺表性胃炎；其他診斷：2型糖尿病，子宮全切術后，乙肝，高膽固醇血癥，脂肪肝，十二指腸憩室。檢查：體溫36.8，血細胞正常，胃鏡示慢性淺表性胃炎。 用藥 奧硝唑注射液 0.5g，靜滴，bid，13d 頭孢曲松鈉 2g，qd，靜滴，7d（7年前手術，考慮腸外粘連，既往有盆腔炎史）,分析 慢性淺表性胃炎，若Hp陽性，可采用根除Hp的

5、藥物治療方案，不需靜脈應用抗菌藥物。,案例1-4,無適應證用藥,10,患者男, 40歲。胸部閉合性損傷，右側多發(fā)性肋骨骨折，胸骨骨折，右側胸腔積液，骶椎隱裂。檢查肝功輕度異常、腎功正常。治療：胸部護板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引導右側胸腔穿刺置管引流術 用藥： 頭孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，靜滴，bid，24d 左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250ml，靜滴， bid，12d 換：左氧氟沙星膠囊 0.2mg，bid，5d 克拉霉素分散片 0.25，bid，9d,分析： 1、無預防應用抗菌藥物指征（穿刺） 45d 2、無抗菌藥物聯(lián)合應用指征 3、氟喹諾酮類+大環(huán)內酯類，增加Q-

6、T間期延長和心律失常的風險，應盡量避免,案例1-5,無適應證用藥,11,二、選擇藥物隨意或盲目,選擇藥物的原則是安全、有效、經(jīng)濟 選藥隨意或盲目以抗菌藥物最為突出，如： 選藥起點高 輕癥用重藥 未按照抗菌藥物分級應用原則使用 未首選對目標菌有效的窄譜抗菌藥,12,患者，女，53歲，左手拇長肌肌腱自發(fā)性斷裂。手術：左手拇長肌肌腱自發(fā)性斷裂肌腱轉位修復術后伸拇指位管型固定 術后用藥： 阿洛西林鈉 3g + 氯化鈉注射液 250ml，靜滴，bid，3d,分析 術前選藥不當：一般骨科手術，主要感染病原菌是葡萄球菌，應首選第1代頭孢。阿洛西林對G-桿菌作用強。 用藥時機不當；用藥療程不當。,案例2-1,

7、選擇藥物隨意或盲目,13,患者，男，38歲。診斷：左足4、5趾擠壓傷，左足第5趾毀損傷，左足第4趾近節(jié)趾骨開放性粉碎性骨折。手術：清創(chuàng)、清除失活及污染組織；左足第4趾骨復位用1.2mm克氏針髓內固定 術前用藥： 克林霉素磷酸酯1g + 氯化鈉注射液500ml，靜滴，st 術后用藥： 0.2%甲硝唑注射液250ml ，靜滴，bid， 15d 阿洛西林鈉粉針3g +氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，7d。,分析： 術前抗菌藥物選擇不當，應首選第1、2代頭孢或頭孢曲松，過敏者可選用克林霉素；用藥時間過長； 抗菌藥物聯(lián)合應用無指征。,案例2-2,選擇藥物隨意或盲目,14,患者女，64歲，膽囊結石，

8、急性膽囊炎，2型糖尿病 用藥： 氨曲南1g，靜滴，bid，2d 術前1天：奧硝唑0.5g，靜滴，st 頭孢哌酮舒巴坦鈉 3g，靜滴，st 術后：奧硝唑0.5g，靜滴，bid，2d 頭孢哌酮舒巴坦鈉粉針D 3g，靜滴，qd，1d,案例2-3,分析： 單獨應用氨曲南治療急性膽囊炎及膽道感染不適宜； 多為混合感染，可聯(lián)合應用抗菌藥物，選用頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑；克林霉素+氨曲南-治療腹部感染黃金方案 有手術指征時應及時手術，并做細菌培養(yǎng)+藥敏 。,選擇藥物隨意或盲目,15,患者, 男, 68歲, 膽囊結石并膽囊炎、膽總管結石、 2型糖尿病。檢查：體溫正常, WBC14.4109/L，NE82%。用

9、藥： 消化內：左氧氟沙星0.5g, 靜滴, qd, 5d, 第4天：頭孢曲松鈉 4g，靜滴，qd，2d 轉普外：氨曲南 1g，靜滴，bid，3d 奧硝唑 0.5g，靜滴，st，2d 用藥3d后手術 術后：氨曲南 1g，靜滴，bid，8d 奧硝唑 0.5g，靜滴，st，1d后再連用 2d，隔3d后再用1d,分析：初始治療選藥不當：氟喹諾酮類只用于腸道、呼吸道、泌尿道感染的經(jīng)驗治療，其他感染必須參照病原菌及藥敏！應首選頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑，或克林霉素磷酸酯+氨曲南 ； 有手術指征時應及時手術并采集標本做細菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結果及病情調整用藥； 老年患者，左氧氟沙星應適當減量。奧硝唑使用不規(guī)范。

10、,案例2-4,選擇藥物隨意或盲目,16,患者，男，66歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）。 用藥： 地高辛0.125mg，口服，qd； 美托洛爾50mg，口服，bid； 雙氫克尿噻12.5mg，口服，bid。 用藥3天后患者呼吸困難加重。,分析： 受體阻滯劑的用法用量及禁忌癥；高血壓合并心衰患者的藥物選用。停美托洛爾換纈沙坦 80mg，口服，每日1次,案例2-5,選擇藥物隨意或盲目,17,患者，女，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6 mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。 用藥： 美托洛爾50mg

11、，口服，bid； 厄貝沙坦150mg，口服，qd； 呋噻米片20mg，口服，bid。 盡管采用3藥聯(lián)合降壓，可是患者血壓仍 150-160/90-95mmHg，控制不理想。,分析： 腎性高血壓合并腎衰患者的藥物選用；受體阻滯劑的不良反應。停用美托洛爾改為左旋氨氯地平5mg 每日1次 或卡維地洛 25mg 每日1次,案例2-6,選擇藥物隨意或盲目,18,三、忽視老年人用藥的特殊性 老年人：心、腦、肝、腎等重要器官功能逐漸衰退，對藥物耐受性降低；往往多病并存，病情復雜，用藥不當易發(fā)生不良反應。 盡可能避免應用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，確有應用指征時在嚴密觀察下慎用，

12、同時應監(jiān)測血藥濃度，個體化給藥，以達到用藥安全、有效的目的。,19,分析： 患者為老年男性，需考慮到肝腎功能 和病理情況。改為：山莨菪堿 5mg prn 諾氟沙星 0.2g 每日2次,王某，男，70歲，腹痛、腹瀉5 h，診斷為急性胃腸炎。 用藥： 山莨菪堿片 10mg，prn 左氧氟沙星0.2g +氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，3d。,案例3-1,老年人用藥特殊性,20,男性患者，68歲，診斷為慢性阻塞性肺病(急性發(fā)作)、支氣管擴張、肺心源性心臟病(失代償期)，前列腺增生。檢查：WBC、中性、淋巴正常，單核細胞比率升高，肝腎功正常。 用藥： 依替米星0.1g，靜滴，bid，7d 呋塞米

13、20mg，靜注，st , 14d 痰培養(yǎng)結果：大腸桿菌，對左克敏感 左氧氟沙星 0.4g，靜滴，qd，10d 頭孢哌酮舒巴坦鈉 3g，靜滴，bid，8d 西地蘭 0.2mg，靜注，st -死亡,案例3-2,分析： 依替米星具有腎毒性，腎功減退及老年人必須使用時應調整劑量或給藥間隔，有條件時應監(jiān)測血藥濃度，并定期查尿常規(guī)、腎功能等，密切觀察前庭功能及聽力改變。依替米星具有耳、腎毒性，呋塞米也有耳毒性，二者聯(lián)用耳毒性疊加，不宜聯(lián)合。,老年人用藥特殊性,21,患者，男，65歲，診斷為高血壓病、痛風。檢查：血壓190/120mmHg，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸4

14、10umol/L，LDL3.1mmol/L?；颊呤葻熅?，體重指數(shù)（BMI）29.50Kg/m2。 用藥：倍他樂克25mg，口服，bid； 氫氯噻嗪25mg，口服，bid； 硝苯地平緩釋片20mg，口服， bid 用藥1周后血壓150/100mmHg左右，空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，LDL3.40 mmol/L。,案例3-3,老年人用藥特殊性,分析： 受體阻斷劑、噻嗪類利尿劑對糖、脂代謝的影響；ARB類降壓藥的應用。停用倍他樂克改為氯沙坦 50mg 每日1次；氫氯噻嗪 12.5mg，每日1次,22,四、用法、用量不合理 用藥劑量不正確 給藥時間不恰當,如多西環(huán)素、氟康唑膠

15、囊,如調血脂藥辛伐他汀,23,劑量過大或過小 療程過長或不足 給藥次數(shù)不合理 多見于抗菌藥物，因為絕大多數(shù)抗菌藥物對不同的感染用藥劑量也不同。如：,（一）用藥劑量不正確,24,阿奇霉素分散片治療細菌性上呼吸道感染：0.25g，qd 應為：成人首日0.5g頓服，以后0.25g，qd，用藥4天; 或0.5g，qd，用藥3天。 氟康唑膠囊治療口咽部念珠菌?。?.1mg，bid。 應為：首次劑量0.2g，以后0.1g，qd，療程至少 2周。 五水頭孢唑啉鈉3g，靜滴，bid。 應為：一次0.51g，一日24次。 頭孢呋辛鈉2g，靜滴，bid（成人預防感染） 應為：0.751.5g，q8h,（一）用藥劑

16、量不正確,25,同一種藥物、同一種劑量，在一天中不同時間用藥，其療效和毒性可能相差幾倍甚至幾十倍。如他汀類、氫氯噻嗪等。 圍手術期預防應用抗菌藥物時間不恰當尤為突出，絕大多數(shù)患者術前不用或在術前使用超過2h，手術時間超過3h或失血量1500ml時沒有追加抗菌藥物，術后應用周期過長。,（二）用藥時間不恰當,26,患者，女，23歲，創(chuàng)傷性硬膜下血腫，行開顱血腫清除術。 術后用藥： 頭孢曲松鈉2g + 氯化鈉注射液 250ml，靜滴，bid，5d,案例4-1,用法用量不合理,分析：顱腦手術應選擇第1、2代頭孢，或頭孢曲松，用藥時間應在術前0.51.5h內，12g，單劑量,27,患者，女，50歲，子宮

17、肌瘤，中度貧血。 手術：經(jīng)腹子宮全切除術 術前：頭孢呋辛鈉2g，術前30min靜滴，st 術后次日： 頭孢呋辛鈉 2g，靜滴，bid，3d 奧硝唑100ml，靜滴，bid，3d,案例4-2,用法用量不合理,分析： 婦科手術應選用第1、2代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道時可加用甲硝唑； 頭孢呋辛鈉預防手術感染：術前0.51h靜注1.5g，若手術時間過長，則每隔8h靜注或肌注0.75g。,28,患者，女，26歲，診斷為早產(chǎn)、羊水2度渾濁、36 6/7周妊娠、輕度貧血。行剖宮產(chǎn)術。 術后用藥： 頭孢呋辛鈉2g + 氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，7d,案例4-3,用法用量不合理,分析：選藥

18、不當，應選用第1代頭孢；用藥時機和用藥時間不當：應在臍帶結扎后立即使用，24h內停藥。頭孢呋辛鈉劑量過大，成人常用量每次0.751.5g；如果產(chǎn)后仍需用藥，給藥頻次應為q8h，但應告知暫停哺乳，并做病程記錄。,29,患者，女，65歲，診斷為高血壓、高膽固醇血癥。 用藥： 左旋氨氯地平2.5mg，bid。 洛伐他汀膠囊 20mg，qd； 消膽胺散4g，tid。,案例4-4,分析 洛伐他汀與消膽胺合用可在腸道發(fā)生結合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用藥時間。,用法用量不合理,改為4mg 或10mg 規(guī)格,30,重復用藥或同類藥物聯(lián)用 藥物質相互拮抗，藥效降低 毒副作用加重 抗菌藥

19、物聯(lián)合應用無指征,五、聯(lián)合用藥不合理,31,聯(lián)用藥物作用機制、作用靶點相同，中西藥合用成分相同或相似。如： 賽庚啶 + 氯雷他定 沙丁胺醇 + 特布他林 消渴丸 + 格列本脲,（一）重復用藥或同類藥物聯(lián)用,32,患者，男，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗尿蛋白（+）。 用藥： 硝苯地平緩釋片20mg，口服，bid； 卡托普利25mg，口服，tid； 纈沙坦80mg，口服，qd。,分析： 鈣拮抗劑硝苯地平與ACEI合用可增強降壓效果；ACEI與ARB合用均作用于RAS，雖可使血壓進一步降低，但也可明顯增加不良反應事件（如低血壓、高血鉀、腎損害等）。,案例5-1,重 復 用 藥,不必合用,33,患

20、者，男，37歲，診斷為風濕性關節(jié)炎。 用藥： 醋酸強的松片 10mg，tid，口服； 雙氯芬酸鈉栓 50mg，每日2次，塞入肛門； 扶他林 15g，適量涂于患處，每日34次，外用。,分析： 處方使用藥品通用名；雙氯芬酸鈉栓和扶他林的活性成分均為雙氯芬酸，屬重復用藥。,案例5-2,重 復 用 藥,不必使用,34,兩種以上藥物同時或先后序貫使用時，由于相互作用導致藥效降低。 兩種藥物競爭同一靶位或受體，如： 大環(huán)內酯類 + 林可霉素類/氯霉素類 體內過程相互影響 藥理效應拮抗 如：,（二）藥物相互拮抗,35,患者，男，48歲。診斷為高血壓病、胃潰瘍。 用藥： 奧美拉唑20mg，口服，bid； 硝苯

21、地平緩釋片20mg，口服，bid。 患者用藥后血壓波動，控制不好。,案例5-3,分析： 奧美拉唑可破壞緩控釋系統(tǒng)，造成硝苯地平溶出加快，藥理作用增強，并失去長效緩釋作用。停用奧美拉唑改為枸櫞酸鉍鉀沖劑110mg,口服，每日4次。,藥物相互拮抗,36,患者，女，56歲，因雙膝關節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100mmHg。診斷為風濕性關節(jié)炎、高血壓病。 用藥： 卡托普利25mg，口服，tid， 布洛芬緩釋膠囊300mg，口服，bid。 治療2天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。,案例5-4,分析 非甾體抗炎藥布洛芬通過抑制PG的合成發(fā)揮治療作用，ACEI部分通過促進

22、PG的合成與釋放發(fā)揮降壓作用，二者作用可相互拮抗。,藥物相互拮抗,37,用藥 卡托普利25mg，口服，tid， 布洛芬緩釋膠囊300mg，口服，bid。,案例5-4,藥物相互拮抗,或停用布洛芬緩釋膠囊，改為風濕骨痛膠囊,停用卡托普利，改為CCB 或ARB,38,患者，男，67歲，診斷為肺部感染、矽肺、2型糖尿病。 用藥： 頭孢哌酮舒巴坦鈉 3g，靜滴，bid 沙丁胺醇溶液 1ml+異丙托溴銨溶液250g +布地奈德混懸液0.5mg+0.9%NaCl注射液10ml 霧化吸入，q6h 美托洛爾25mg，bid 呋塞米40mg，靜注，bid 胰島素注射液,案例5-5,分析：美托洛爾阻斷受體，對支氣管

23、2阻斷作用弱，使沙丁胺醇療效降低，慢阻性肺病和哮喘患者應慎用，如必需使用應以小劑量為宜； 美托洛爾對糖、脂代謝有不利影響，呋塞米也可使血糖升高，應注意血糖變化，隨時調整胰島素用量。,藥物相互拮抗,39,（三）聯(lián)用導致藥物毒副作用增加,常見原因：兩種藥物副作用相同或相似;一種藥物影響另一種藥物的體內過程。如： 維生素C + 復方磺胺甲基異噁唑腎損害加重 氨基糖苷類 + 類紅霉素耳毒性加重 氟喹諾酮類 + 大環(huán)內酯類Q-T延長、心律失常 氟喹諾酮類 + 氨基糖苷類腎毒性加重,40,男性患者，68歲，診斷為慢性阻塞性肺病(急性發(fā)作)、支氣管擴張、肺心源性心臟病(失代償期)，前列腺增生。檢查：WBC、

24、中性、淋巴正常，單核細胞比率升高，肝腎功正常。 用藥： 依替米星0.1g，靜滴，bid，7d 呋塞米20mg，靜注，st , 14d 痰培養(yǎng)結果：大腸桿菌，對左克敏感 左克 0.4g，靜滴，qd，10d 頭孢哌酮舒巴坦鈉 3g，靜滴，bid，8d 西地蘭 0.2mg，靜注，st -死亡,案例5-6,分析： 依替米星具有耳、腎毒性，呋塞米也有耳毒性，二者聯(lián)用耳毒性疊加，不宜聯(lián)合。 依替米星具有腎毒性，腎功減退及老年人必須使用時應調整劑量或給藥間隔，有條件時應監(jiān)測血藥濃度，并定期查尿常規(guī)、腎功能等，密切觀察前庭功能及聽力改變。,聯(lián)合用藥毒副作用增加,41,男性患者，76歲。診斷為慢性阻塞性肺病、心

25、功能4級、退行性心臟瓣膜病、心房顫動、前列腺增生、尿潴留、眩暈癥、水電解質紊亂、低血糖癥，肺炎（右側），心包積液。檢查：T38，P120，BP147/103mmHg，喘憋貌，口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，心率146次，律不齊，心音強弱不一，脈搏短絀，雙下肢重度浮腫，肝腎正常。,案例5-7,聯(lián)合用藥毒副作用增加,用藥： 阿司匹林腸溶片0.1，qd； 地高辛片0.125，qd ； 呋塞米注射液20mg，iv，qd；螺內酯片20，qd； 依那普利片5mg，bid； 辛伐他汀片20，qn； 單硝酸異山梨醇酯注射液 20mg+5%GS250ml，靜滴，qd 左氧氟沙星0.5g+5%GS250ml，靜滴，q

26、d，4d；同時氨茶堿緩釋片0.1g，qd 停左克后頭孢曲松鈉 2g + NaCl 250ml, qd，靜滴，11d,分析： 喹諾酮類與茶堿類、非甾體類抗炎藥如阿司匹 林合用，可使CNS毒性加重，應慎重合用； 喹諾酮類抑制茶堿類代謝，使其血藥濃度升高，可引起茶堿中毒。 老年人用藥劑量應適當減量：如左克、氨茶堿。,42,女性患者,38歲,慢性腎炎,高血壓。 用藥： 卡托普利25mg,口服,每日3次 螺內酯20mg,口服,每日兩次 用藥5天后,患者出現(xiàn)下肢軟弱無力,心悸。檢查 血鉀5.8mmol/L（正常值為3.5-5.5mmol/L）。,案例5-8,分析 卡托普利對腎有保護作用，但可使血鉀升高。螺

27、內酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯(lián)用，易導致嚴重高血鉀。 建議改用排鉀利尿藥如噻嗪類或袢利尿劑。,聯(lián)合用藥毒副作用增加,改為氫氯噻嗪25mg，口服，每日兩次。,43,患者，女，68歲，因高血壓、心絞痛，一直服用硝苯地平緩釋片20mg，每日2次。后出現(xiàn)心衰癥狀，加服地高辛0.25mg，每天1次。第5天出現(xiàn)惡心嘔吐，心律失常。,案例5-9,分析 硝苯地平可加快心率，對心衰不利； 硝苯地平可影響地高辛排泄，使其血藥濃度升高25%-45%，易出現(xiàn)中毒癥狀。 聯(lián)用應減少地高辛用量，并監(jiān)測血藥濃度。 可改為卡托普利或纈沙坦。,聯(lián)合用藥毒副作用增加,44,患者，男，30歲。診斷為右前臂、右手皮膚裂傷，右尺側腕屈

28、肌部分斷裂，右拇指伸肌腱大部分斷裂。手術：清創(chuàng)探查，肌腱吻合石膏外固定術。 術后用藥： 克林霉素磷酸酯 0.75g ，靜滴，bid，7d 奧硝唑氯化鈉注射液100ml，bid，靜滴，3d 頭孢硫脒1g，靜滴，bid，4d,案例5-10,分析 抗菌藥物聯(lián)合應用無指征； 這三種抗菌藥物在抗菌譜方面無互補，合用的藥理學依據(jù)不足： 抗菌藥物使用時間和療程不當。,聯(lián)合用藥無指征,（四）聯(lián)合用藥無指征,45,患者，男，49歲，肺癌（右中心型）并阻塞性肺炎。 呼吸內科：痰培養(yǎng)+藥敏正常菌群 左克 0.4g，靜滴，st 頭孢曲松鈉2g，靜滴，qd，12d 轉心胸外：五水頭孢唑啉鈉粉針2g，bid，4d 右肺全

29、切除術 五水頭孢唑啉鈉粉針2g，bid，10d 奧硝唑0.5g，靜滴，bid，5d,案例5-11,分析： 抗菌藥物聯(lián)合應用無指征； 胸外科手術（食管、肺）預防感染一般選用第1、2代頭孢，或頭孢曲松，不必用奧硝唑； 用藥時間和療程不當； 五水頭孢唑啉鈉用量用法不當。,聯(lián)合用藥無指征,46,患者，男，49歲。左小指指伸肌腱斷裂，左小指固有伸肌腱斷裂，左指背神經(jīng)斷裂，左手背皮膚挫裂傷。手術：左手外傷清創(chuàng)縫合，肌腱、神經(jīng)吻合術，術后石膏外固定 術前：克林霉素磷酸酯1.2g，靜滴，st 奧硝唑0.5g，靜滴，st 術后同一天：奧硝唑0.5g ，靜滴，st 頭孢硫脒，靜滴，bid，2d,案例6-1,分析 術前預防應用抗菌藥物，應選用第1、2代頭孢或頭孢