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文檔簡介
1、,心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝護(hù)理,心臟大血管外科 李亞梅,主要內(nèi)容,瓣膜置換術(shù)后抗凝原因,抗凝藥物的選擇,如何進(jìn)行抗凝監(jiān)測,影響抗凝藥的因素,住院期間抗凝的護(hù)理,出院指導(dǎo),瓣膜置換術(shù)后為什么需要抗凝?,抗凝的原因,置入的人工心臟瓣膜表面無內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋,易激活凝血機(jī)制而導(dǎo)致血栓的形成,形成的血栓可使瓣膜的功能喪失導(dǎo)致心衰或猝死,血栓脫落造成血管栓塞(腦栓塞、其他動脈栓塞等),如何選擇抗凝藥物,1,2,3,4,香豆素類藥(華法林),抗血小板類藥(潘生丁、阿司匹林),肝素)低分子肝素,凝血酶御制劑(西米拉坦),2.2,1,華法林的作用機(jī)制,肝臟合成的凝血因子、需要經(jīng)過羧化過程才能變成有活性的蛋白, 此還原
2、過程需Vit K、分子氧、CO2。 華法林為口服的Vit K拮抗劑,它能妨礙維生素K參與、四種凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子的修飾,使其合成受阻。 華法林在體外無抗凝作用,只在體內(nèi)有效,給藥方法,維持量給藥法,飽和量給藥法,為術(shù)后12天開始每天用小劑量(2.53mg)華法林,23天后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥量,一般714天后可達(dá)到穩(wěn)定抗凝效果 適用于不需要緊急抗凝的病人,為術(shù)后12 天開始使用肝素和華法林抗凝,華法林每天510mg,連續(xù)應(yīng)用 3 天,當(dāng) 45 天后 PT達(dá)到治范圍時停用肝素,以后華法林改為維持給藥,再根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥量。 適用于抗凝治療比較緊迫的病人,抗凝監(jiān)測,PT,PTR,INR,它能反
3、映四種維生素K依賴凝血因子(、)的減少,但PT檢驗(yàn)過程中因試劑、方法、技術(shù)等因素會不同程度地影響其準(zhǔn)確性,(Prothrombin Time Ratio)凝血酶原時間比值=患者PT值/正常對照PT值,國際標(biāo)準(zhǔn)化比:INR 標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用,計算公式為INR=(PTR)ISI=(患者PT值/正常對照PT值)ISI,INR可消除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素, 是目前首選的監(jiān)測指標(biāo)。,抗凝監(jiān)測,國內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度,生物瓣置換者: INR1.5-2.0 機(jī)械瓣 主動脈瓣置換者: INR1.8-2.0 二尖瓣及雙瓣置換者: INR2.0-2.5 三尖瓣置換者: INR2.5-3.0,影響抗凝
4、的因素,藥動學(xué)、藥效學(xué),降低藥效的因素,增強(qiáng)藥效的因素,富含維生素k1的食物,如深綠蔬菜,動物肝臟等;藥物如維生素k1、維生素k3、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利平福;還有新鮮血及血漿等,肝功能不全,維生素k吸收障礙,藥物如廣譜抗生素、抗血小板藥物、西咪替丁、滅滴靈、氯霉素等。,影響抗凝的因素,住院期間抗凝治療的護(hù)理,心理護(hù)理 正確用藥 準(zhǔn)確采血化驗(yàn) 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 飲食護(hù)理,心理護(hù)理 紹關(guān)于抗凝治療方面的知識, 讓患者及家屬了解機(jī)械瓣膜置換術(shù)后須終身按時按量服用抗凝藥物的必要性及重要性 治療的過程中反復(fù)強(qiáng)調(diào)服用華法林的注意事項(xiàng) 加強(qiáng)華法林定時服用意識。,正確用藥 藥劑量要準(zhǔn)確、定時,每天
5、盡可能在同一時間服藥,如果漏服,應(yīng)在當(dāng)天盡快補(bǔ)上,禁忌第二日加倍服用。指導(dǎo)患者不可擅自更改藥物劑量及藥品生產(chǎn)廠家,同時注意觀察藥物有無發(fā)霉、變質(zhì),以免影響療效。,準(zhǔn)確采血化驗(yàn) PT及INR是抗凝治療的監(jiān)測指標(biāo),采血量的多少和加入抗凝劑的多少直接影響到檢驗(yàn)的結(jié)果,一旦造成誤差將直接影響到臨床藥物的調(diào)整,造成抗凝過度或用藥量不足導(dǎo)致出血或血栓形成。,并發(fā)癥的觀察護(hù)理,出血,如有異常及時復(fù)查PT,通知醫(yī)生減少抗凝藥物劑量,慎用維生素K1治療,因?yàn)榭焖賹箍鼓齽┳饔糜写偈寡ㄐ纬傻奈kU,并發(fā)癥的觀察護(hù)理,及時發(fā)現(xiàn)栓塞癥狀做好搶救的準(zhǔn)備,復(fù)查PT由醫(yī)生根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物的劑量對于腦栓塞引起神經(jīng)系統(tǒng)癥者
6、,應(yīng)注重早期積極治療, 急性期過后康復(fù)治療。,飲食護(hù)理 健康飲食 少量多餐, 禁食動物血及肝臟, 避免大量食用含維生素K1豐富的食物。,出院后抗凝監(jiān)測,患者出院后,應(yīng)定期監(jiān)測INR值,出院一月內(nèi)至少每周一次,1至3個月內(nèi),每兩周一次,半年后若抗凝治療滿意,可兩月至半年一次。 AVR術(shù)后:INR:1.31.5 MVR或DVR術(shù)后:INR1.52 INR 2.03.0者,停服華法林兩日,以后將其劑量減少四分之一片(每日或隔日),一周后復(fù)查。 INR3.0,無癥狀者,靜脈滴注維生素k1 2030mg,4小時后復(fù)查INR,根據(jù)其結(jié)果重新調(diào)整華法林的用量。 INR3.0,有癥狀者,應(yīng)立即住院,癥狀嚴(yán)重者
7、,除靜滴維生素k1 外,使用新鮮血漿,凝血酶原復(fù)合物等。 如INR低于正??鼓秶?,增加藥量應(yīng)逐步小劑量進(jìn)行,一般為隔日增加四分之一片。,出院指導(dǎo),1.向病人及家屬交待清楚抗凝治療的重要性,服藥方法及注意事項(xiàng)。 按時服藥,劑量準(zhǔn)確,認(rèn)真記錄 2.定期復(fù)查PT。 3.服用抗凝藥中更換批號或改用另一種抗凝藥時,均要及時復(fù)查PT,嚴(yán)密現(xiàn)察,調(diào)經(jīng)劑量。 4.注意有無抗凝過量的征象。必要時急查PT。 6.盡量避免外傷。 8.凡遇特殊情況,如拔牙、擇期手術(shù)應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)減抗凝藥。 9.指導(dǎo)患者了解抗凝藥物華法林的食物干擾因素 10.起居指導(dǎo),特殊問題,外傷與手術(shù),妊娠與分娩,老年人及兒童,一般外傷和手術(shù)(拔牙、皮膚、手指等) 大出血、急癥等手術(shù)中止抗凝 擇期手術(shù)暫停抗凝,換瓣23年后,心功能心功能級時方可妊娠 全程應(yīng)用小劑量華法林 華法林與肝素交替方案,老年人:較低強(qiáng)度的抗凝治療方案是安全的 兒童:抗凝并發(fā)癥較成人低,抗凝水平與成人相似或稍低,小結(jié),瓣膜置換術(shù)后抗凝治療非常重要,抗凝藥物使用是否得當(dāng),與疾病的治療是否達(dá)到其最終目的(延長預(yù)期壽命,提高生活質(zhì)量)有著極密切的關(guān)系。 在患者住院期間及出院前均要進(jìn)行認(rèn)
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