神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病的臨床

1、第16章 神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病的臨 床用藥,提要 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因和病種很多，本章只以重癥肌無力、震顫麻痹、癲癇、疼痛、失眠和驚厥等幾個主要臨床問題。,第一節(jié) 重癥肌無力,重癥肌無力是神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞障礙性疾病。60年代以后許多證據(jù)表明本病是一種自身免疫性疾病，是由于體內(nèi)產(chǎn)生了乙酰膽堿(Ach)受體抗體，侵犯和破壞運動中板的N2膽堿受體，是受體數(shù)目大量減少，由此造成神經(jīng)肌肉間傳遞功能障礙，橫紋肌收縮無力?；颊呤芾奂暗募∪饣顒硬痪眉雌跓o力，休息后肌力可有不同程度的恢復(fù)。有的患者病變只局限于部分肌肉，如眼外肌、呼吸肌、咀嚼肌、吞咽肌等，四肢肌肉受累以近端為重。有的患者可逐漸累及全身肌肉。呼吸

2、肌無力可導(dǎo)致不能維持換氣功能，危及生命，叫做肌無力危象，,病人只能靠呼吸肌幫助呼吸，是致死的主要原因。偶見累及心肌，易引起猝死。 本病的治療多從病因治療的對癥治療兩個方面考慮。因為患者絕大多數(shù)有胸腺肥大，約10%-20%有胸腺瘤。曾經(jīng)認為，由于胸腺素增高抑制突出小泡內(nèi)乙酰膽堿（Ach）的合成，使Ach含量和釋放減少是本病的發(fā)病原因。在年輕病人，病程不長者或?qū)ΠY治療反應(yīng)不佳者，可作胸腺切除，常能得到滿意的遠期療效。從藥物治療角度而論，因為本病為自身免疫病，故可用免疫抑制藥作對因治療;本病主要病變?yōu)樯窠?jīng)肌肉接頭處傳遞障礙，故可用康膽堿酯酶類藥作對癥治療。對于頑固性病例，可以考慮應(yīng)用換血漿的方法，短

3、期內(nèi)有效。經(jīng)過治療，60%-80%的重癥肌無力病人預(yù)后良好。,一、抗膽堿酯酶類藥 【作用與療效】本類藥物抑制膽堿酯酶，減少Ach的代謝，從而增加內(nèi)源性Ach的濃度，表現(xiàn)為Ach的M-樣和N樣作用的增強。 【不良反應(yīng)】 1.膽堿能危象 2.M-樣副作用 3.本類藥物禁用于機械性腸和泌尿道梗阻病人，慎用于心律失常、心率減慢、血壓下降、迷走神經(jīng)張力過高、癲癇和甲亢等病人 4.本類藥物不宜與除極化型肌松藥、環(huán)丙烷、氟烷合用。與受體阻斷藥合用可使病人心率減慢、血壓下降。,【制劑和用法】 修新斯的明 甲硫酸新斯的明 溴吡斯的名 安貝氯胺 依酚氯胺（滕喜龍、愛畝酚、氯化滕喜龍） 二、免疫抑制藥 現(xiàn)已確認本病

4、為自身免疫病，故目前有的臨床專家認為，治療原則上應(yīng)采用免疫抑制治療，即輕癥時用抗膽堿酯酶藥作對癥治療，在治療無效或療效不佳時再用免疫抑制藥。 1.糖皮質(zhì)激素類藥 2.環(huán)磷酰胺,三、換血漿療法 四、禁用藥物 凡能抑制或阻斷神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞的藥物，以及能抑制呼吸之藥物，如鏈霉素、卡那霉素等氨基糖苷類抗生素，奎寧和奎尼丁類抗心律失常藥，嗎啡、氯仿等均禁用。地西泮（安定）等苯二氮？類藥對部分情緒不穩(wěn)或神經(jīng)緊張的患者，有時可有改善癥狀之效。但在有呼吸抑制或缺氧時不宜用。,第2節(jié) 震顫麻痹,震顫麻痹是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)外系變形疾病，主要癥狀為震顫（靜止性），肌緊張強直和運動障礙，因肌張力增強而常呈特殊

5、的面容、姿勢與步態(tài)。1817年帕金森醫(yī)生首先報道此疾病，原發(fā)性震顫麻痹又稱帕金森病。 震顫麻痹患者錐體外系的DA神經(jīng)元變性，導(dǎo)致DA不足，從而這一對神經(jīng)遞質(zhì)的平衡被破壞，Ach的興奮性作用相對增強，出現(xiàn)震顫麻痹癥狀。 針對震顫麻痹Ach和DA失平衡這一公認的發(fā)病機制，在治療策略上，設(shè)法調(diào)整和恢復(fù)這一對遞質(zhì)間平衡。方法二：一是補充DA或興奮（激活）DA受體，二是抑制或阻斷Ach的作用。,錐體外系的另一對神經(jīng)遞質(zhì)組胺和5-羥色胺（5-HT）之間的平衡如被破壞，也能出現(xiàn)震顫麻痹的癥狀，故應(yīng)用抗組胺藥，或給5-HT的前體5-羥色氨酸，對本病也有幫助。 二、多巴胺類藥 （一）增加DA前體物質(zhì) 左旋多巴

6、【作用與療效】本品為DA的前體，吸收后約有用藥劑量的1%左右可以通過血腦屏障，在腦內(nèi)經(jīng)多巴羧酶脫羧基轉(zhuǎn)化為DA，起替代作用。其余大部分在外周脫酸轉(zhuǎn)化DA，成為不良反應(yīng)的主要原因。,1-dopa能使80%左右患者癥狀有改善，其中對肌肉強直和運動障礙療效較好，而對肌肉震顫療效較差。對原發(fā)性帕金森病療效較好，而對老年及腦炎后繼患者療效較差。對于應(yīng)用阻斷DA受體的藥物如氯丙嗪類抗精神病藥引發(fā)者，1-dopa則幾乎無效。 左旋多巴的另一用途是改善肝昏迷癥狀。 【不良反應(yīng)】 常見的有：1）胃腸道反應(yīng)；2)心血管反應(yīng)；3）不自主的異常動作；4）開關(guān)現(xiàn)象；5)精神活動障礙；6）其他,【用法與注意事項】 （1）

7、應(yīng)從小劑量開始，緩慢增量。 （2）應(yīng)用1-dopa時應(yīng)停用維生素B6。 （3）多種抗抑郁藥及其他A型單胺氧化酶抑制劑（MAO-AI）不可與本品同用，科導(dǎo)致高血壓危象、心律失常等嚴重心血管系絮亂。 （4）利血平類藥妨礙神經(jīng)末梢對DA之攝取，多種抗精神病藥阻斷DA受體，均能減低本品的作用，并引起椎體外系反應(yīng)，應(yīng)予禁用。 （5）嚴重精神病人、潰瘍病人、癲癇病人、青光眼病人應(yīng)禁用或慎用。 【制劑與用法】 信尼麥(心寧美）；心寧美控釋劑； 復(fù)方芐絲肼（美多巴）,（二）激動DA受體 溴隱亭 本品為特異性DA受體激動藥，可直接興奮椎體外系的DA受體，主要是D2受體，因而能對PD有效，改善運動不能和肌肉強直較

8、好，對肌肉震顫療效較差。 甲磺酸培高利特 金剛烷胺 金美剛 普拉克素和羅平尼咯,二、單胺氧化酶B抑制藥 司來吉蘭 三、中樞抗膽堿藥 常用的有：鹽酸苯海索（又稱安坦）、鹽酸丙環(huán)定（又稱卡瑪特靈或開馬君）、甲磺酸本扎托品（又稱芐托品）、鹽酸比哌立登（又稱安克痙）、普羅酚胺、愛普把嗪、二乙嗪（地乃嗪、二乙氨嗪）等。 【作用與療效】作用發(fā)生較快，改善肌僵直及運動障礙的效果好，而對肌肉震顫的影響較少。,四、COMT抑制劑 1-dopa至今仍然是抗震顫麻痹最有效的藥物，應(yīng)用外周脫羧酶抑制劑后，在外周的代謝酶則主要是兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT，如果再加用COMT抑制劑，則會明顯增加1dopa進入腦內(nèi)

9、的量，進而增加療效。 已經(jīng)開發(fā)出兩個COMT抑制劑：托卡朋和恩他卡朋。 恩托卡朋現(xiàn)在流傳已經(jīng)限制使用，因為有報道其有明顯肝臟毒性。 五、手術(shù)治療,第3節(jié) 癲癇,癲癇由多種病因所致大腦某些部位的神經(jīng)細胞異常放電引起的突發(fā)性、短暫而反復(fù)發(fā)作的腦功能絮亂。 異常放電的部位不同，臨床表現(xiàn)也不同，分別有運動、感覺和神經(jīng)方面的病象。 一、癲癇治療的總則 1.發(fā)病類型與選藥 不同的發(fā)作類型的患者應(yīng)選不同的抗癲癇藥。,癲癇的類型 可供選擇的藥物 各種單純性和復(fù)雜性部分發(fā)作 卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥，撲米酮， 苯二氮？類 強直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作） 卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥，撲米酮， 苯二氮？類 失神發(fā)作

10、（小發(fā)作） 苯二氮？類，乙琥胺，丙戊酸鈉 肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作 丙戊酸鈉，苯二氮？類 嬰兒痙攣 促腎上腺皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素類， 苯二氮？類，丙戊酸鈉 癲癇持續(xù)狀態(tài) 地西泮，異戊巴比妥鈉，苯妥英鈉， 硫噴妥鈉，水合氯醛，乙醚 2.用藥方案的制定和執(zhí)行 一般盡量采用單一藥物治療，劑量按體重計算，從小劑量開始，逐漸增量，換藥時應(yīng)先加用新?lián)Q藥，而原用藥則應(yīng),逐步減量轍出，不可突然停用。 3.密切注意不良反應(yīng) 4.孕婦用藥問題 二、常用抗癲癇藥 苯妥英鈉 對全身性強直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）和單純部分性發(fā)作的療效最好，對復(fù)雜的部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）亦有效，靜脈注射可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，故抗癲癇譜比

11、較廣。但須強調(diào)，對全身性發(fā)作中的失神發(fā)作（小發(fā)作）和肌陣攣發(fā)作不僅無效，反而會增加發(fā)作頻率，故禁用。小兒中毒癥狀不易發(fā)現(xiàn)，故小兒不用。還可用于治療心律失常和三叉神經(jīng)痛。,不良反應(yīng) （1）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) （2）血液系統(tǒng)反應(yīng) （3）過敏反應(yīng)與自身免疫病 （4）牙齦增生 （5）局部刺痛 （6）其他反應(yīng)：兒童久用可致佝僂??；內(nèi)分泌絮亂；孕婦用本品可致畸胎；本品就用后如驟然停用，可致發(fā)作加劇，甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，必須注意。,苯巴比妥（魯米那） 是一光譜抗癲癇藥。 臨床對強直-陣攣性發(fā)展（大發(fā)作）療效最好，對各部分發(fā)作也有效。 撲米酮 對強直-陣攣性發(fā)作，單純性及復(fù)雜性部分發(fā)作及陣攣發(fā)作均有效，但對失神性

12、發(fā)展療效不佳。故使用于其他抗癲癇藥難以控制的病人，必要時與苯妥英鈉或卡馬西平合用以提高療效。與苯巴比妥合用則無意義。 嚴重的不良反應(yīng)有：偶見皮疹、血小板和白細胞總數(shù)減少、巨紅細胞性貧血、紅斑狼瘡等。孕婦久用可致畸胎。,卡馬西平（酰胺咪嗪） 臨床應(yīng)用以對復(fù)雜部分發(fā)作（精神運動型發(fā)作）療效最好，為目前首選藥物。 用藥早期可出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，本品的治療有效濃度與中毒濃度接近甚至重疊，大于12u g/ ml的濃度?？芍轮卸痉磻?yīng)，包括骨髓抑制，過敏性肝損害，心律失常，幻覺，系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征。 乙琥胺（扎蘭?。?對失神發(fā)作有效好療效，層一度成為失神發(fā)作的首選藥。對于失神發(fā)作班大發(fā)作者，須將本品與苯妥

13、英鈉或苯巴比妥合用。,丙戊酸鈉（敵百痙） 為光譜抗癲癇藥，對各種全身性發(fā)作（強直-陣攣性發(fā)作，失神發(fā)作，肌陣發(fā)作）療效最好。對單純性和復(fù)雜性部分也有一定療效。但起效較慢。有效濃度月50-100u g/ ml，其作用機制與其增加腦內(nèi)抑制性地質(zhì)GABA的功能有關(guān)。另外還具有阻斷電壓依賴性NA+通道和丘腦T-Ca2+通道作用。 不良反應(yīng)：有肝毒性； 可引起凝血障礙性和出血傾向。,苯二氮？類 本類屬抗焦慮藥，亦普遍用于鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥。較多用的是地西泮、硝西泮與氯硝西泮。地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥，靜注科迅速控制發(fā)作，但作用時間較短，須同時用苯妥英鈉或苯巴比妥?？诜荒芘c其他抗癲癇藥合用。 硝西

14、泮出靜注控制癲癇持續(xù)狀態(tài)外，主要用于肌陣性發(fā)作。 氯硝西泮作用較上述二藥強，對各型癲癇都有效果，而以失神發(fā)作，嬰兒痙攣和肌陣攣發(fā)作療效好。靜注控制癲癇持續(xù)狀態(tài)作用既迅速又持久。但因其對心血管及呼吸的抑制較地西泮強，且用量小，調(diào)整劑量較難，故醫(yī)生扔把地西泮作為首選。本類其他藥物也可用于抗癲癇的輔助用藥，治療難治性癲癇。,不良反應(yīng)：常見嗜睡、頭暈、乏力、胃腸絮亂、共濟失調(diào)。兒童偶見行為和精神異常。也可能有血小板和白細胞減少。靜注過快可致心臟、呼吸抑制，氯硝西泮尤應(yīng)注意。,第4節(jié) 疼痛,一、強鎮(zhèn)痛藥 嗎啡；哌替啶；美沙酮；噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）；地佐辛；羅通定；芬太尼；可待因 二、解熱鎮(zhèn)痛藥 其陣痛機制

15、主要是通過抑制環(huán)氧化酶減少前列腺素合成。 COX分為同工酶COX1（多參與炎癥等病理反應(yīng)），選擇性COX2抑制劑是新藥發(fā)展的方向之一。 阿司匹林；對乙酰氨基酚；吲哚美辛；布洛芬；吡羅昔康,第5節(jié) 失眠,睡眠時中藥的生理過程，能使集體得到必要的休整和恢復(fù)。生理睡眠有兩個時相：非快眼動睡眠(MREM-S)和快眼動睡眠（REM-s），前者又分為淺睡眠或慢波睡眠（SWS）一夜間兩種時相相互交替（每交替一次叫一個睡眠周期）4-6次。REM睡眠特點為眼動活躍、多夢、呼吸快、心律快、血壓高、骨骼肌極度松弛等，此成分與治理發(fā)育、學(xué)習記憶和軀體疲勞的恢復(fù)有關(guān)。深睡眠（SWS）睡眠期間大腦皮層高度一致，生長激素分泌達高峰，此成分與大腦皮層休息，軀體生長發(fā)育，生命物質(zhì)的補充有關(guān)。 失眠是病人最多的主訴之一。失眠的原因很多，大致可分為三類：1.環(huán)境改變破壞了機體的正常生物學(xué)節(jié)律；2.精神性或軀體性疾病，特別是疼痛性疾病、焦慮和抑郁癥；3.藥物影響（藥物性失眠）。,失眠的表現(xiàn)分為：難以入睡、中間易醒豁早醒。 處理失眠的原則：去除病因、生活規(guī)律、合理選藥、短時間用藥。