肺栓塞鑒別診斷病例分析.ppt

1、提高肺栓塞診斷和鑒別診斷水平臨床病例分析,大連市第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科,肺栓塞漏診和誤診率較高 肺栓塞診斷意識(shí)不強(qiáng) 肺栓塞臨床癥狀缺乏特異性 需要與肺栓塞相鑒別的疾病主要涉及到心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，如冠心病、心肌病、心力衰竭、肺血管炎、肺炎、胸膜炎等。,努力提高肺栓塞診斷和鑒別診斷水平 提高肺栓塞診斷意識(shí) 培養(yǎng)正確的臨床診斷思維 重視病史、體征、常規(guī)檢查結(jié)果 參閱:中華老年心腦血管病雜志。2006，8（10）：713-714。,第一部分 急性肺血栓栓塞癥與冠心病,病例1,患者男性，42歲 主因左下肢脹痛2個(gè)月余，活動(dòng)后心悸20余天于2004-3-22入院。 當(dāng)?shù)卦\斷左下肢深靜脈血栓形成 20

2、余天前患者出現(xiàn)于活動(dòng)量較大時(shí)感心悸不適。 UFCT證實(shí)為雙側(cè)多發(fā)肺栓塞。,2004-3-26，7：20AM去廁所大便用力后突然倒地，立即給予胸外心臟按壓，2分鐘后神志心跳恢復(fù)，呼吸32次/分，口唇紫紺，心率141次/分，血壓測(cè)不到。 心電圖示II、III、AVF、V1-V3弓背向上抬高0.1-0.4mv。 床旁超聲：左室舒張末期前后徑35mm，右心室前后徑36mm，右心擴(kuò)大，三尖瓣少-中量返流，肺動(dòng)脈高壓（中度），64 mmHg。,動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.41，PO2 40.2mmHg，PCO2 33.7mmHg。 給予多巴胺靜推，多巴胺、腎上腺素靜脈泵入。 給予rt-PA100mg靜脈溶栓治療。

3、 患者氣促很快緩解，呼吸22次/分，血壓95/65 mmHg。,復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H7.44，PO2 119mmHg，PCO2 37.9mmHg（吸氧狀態(tài)下）。 心電圖抬高ST段很快回到等電位線。 一周后冠狀動(dòng)脈造影正常。,上圖：發(fā)病前 下圖： 發(fā)病時(shí),溶栓后2小時(shí),病例2（Eur J Emerg Med,1998,5:253),患者男性， 56歲 主因肺間質(zhì)纖維化入住ICU，2天后突發(fā)循環(huán)呼吸衰竭，嚴(yán)重低氧血癥，立即心肺復(fù)蘇。 心電圖出現(xiàn)類似AMI改變。 首先考慮急性心肌梗死,立即行急診冠造，未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞和痙攣表現(xiàn)。 患者死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺栓塞。,上圖：發(fā)病前 下圖：發(fā)病后,發(fā)

4、病后15分鐘,患者男性，78歲。因活動(dòng)后胸悶、氣短1周入院。 1997年4月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰帶血，氣短。某醫(yī)大二院診斷：“肺部感染，胸膜炎，冠心病”，予以抗感染、抗結(jié)核治療6個(gè)月。 同年6月8日右下肢腫痛，血管超聲多普勒檢查，診斷：“右腘靜脈血栓形成”。 1998年1月7日上午10時(shí)，突感頭暈、心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)明顯，無胸痛，休息后好轉(zhuǎn)。翌日晨活動(dòng)時(shí)上述癥狀重復(fù)出現(xiàn)，不能緩解，遂來我院急診。疑診心內(nèi)膜下心肌梗死收住院。,病例3,查體：75次/分，20次/ 分，Bp 120/ 60 mmHg 。22未聞及心臟雜音，肝脾未及，雙下肢無水腫。,TII、III、aVF、V1-4、V3

5、R-V5R倒置，疑心內(nèi)膜下心肌梗死。,動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.46，PaCO2 31.2 mmHg，PaO273.3 mmHg。 超聲心動(dòng)圖示：各房室內(nèi)徑正常，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)、啟閉正常，大動(dòng)脈未見明顯異常，左室射血分?jǐn)?shù)72%，肺動(dòng)脈收縮壓54 mmHg。,入院后按冠心病治療，由于治療效果不佳，胸悶、氣短癥狀加重，結(jié)合曾患深靜脈血栓形成，臨床考慮有肺栓塞的可能，并進(jìn)行肺灌注和電子束CT檢查。,放射性核素肺灌注顯像：多發(fā)肺栓塞累及右肺尖段、后段、左肺尖后段、左肺前、后、外基底段放射性明顯稀疏至缺失。 電子束CT（UFCT）：多發(fā)肺栓塞累及左、右肺動(dòng)脈主干及其分支，右心房、右心室增大；右下

6、肺后基底段“楔形”實(shí)變影，密度不均，疑肺梗死。（復(fù)習(xí)院外線胸片，1997年累及右肺上葉、左肺下葉的實(shí)變可能為肺梗死）。,給予rt-PA 50 mg/2小時(shí)靜脈溶栓，癥狀改善，病情好轉(zhuǎn)，繼以抗凝治療。 溶栓后心電圖示 SI、QIII及SV1錯(cuò)折消失，TV1-4 仍倒置。 溶栓后復(fù)查核素肺灌注顯像：雙肺血流灌注均有改善，主要是右肺上中葉、左肺基底段。,溶栓前,溶栓后,溶栓前,溶栓后,患者女性，49歲。因發(fā)作性胸痛1年，加重1周于2004年2月27日住院。既往有高血壓3年。 患者于1年前，每于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸骨后緊縮樣疼痛，向后背及雙肩部發(fā)散，休息510分鐘可緩解。2個(gè)月前發(fā)作頻繁，每天23次

7、，休息時(shí)也有發(fā)作，伴氣短，于2004年1月17日至1月21日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病、勞累+自發(fā)性心絞痛，高血壓病3期”，治療好轉(zhuǎn)出院。,病例4,外院：2004. 01. 19（第一次住院）,1周前癥狀再次加重，稍事活動(dòng)即發(fā)生上述癥狀，服“速效救心丸”可緩解，24日晨起活動(dòng)時(shí)又突發(fā)上述癥狀，伴一過性黑朦、惡心，經(jīng)休息數(shù)分鐘癥狀緩解，再次住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。 住院當(dāng)天上午11：00患者下床排尿后站起時(shí)突然意識(shí)喪失，四肢抽搐，約30秒鐘神志轉(zhuǎn)清。按冠心病救治，心電圖見后。,2004. 02 .24 上圖：暈厥前 下圖：暈厥后,2004. 02. 25 7: 01 a.m.（暈厥后次日）,2月27日下午轉(zhuǎn)阜

8、外醫(yī)院診治。查P 99次/分，R 20次/分，Bp 110/60 mmHg。 心肌酶學(xué)正常。 雙下肢血管多普勒檢查正常。 肺灌注顯像和UFCT檢查，確診為肺栓塞。 2004年2月28日上午行溶栓治療（尿激酶120萬單位/2小時(shí)），療效顯著，出院時(shí)血壓為130/80mmHg.,溶栓后,溶栓前,溶栓后,溶栓前,溶栓后,暈厥前,暈厥后,肺栓塞容易被誤診為冠心病 相似的癥狀：胸痛、胸悶、憋氣等。 相似的心電圖表現(xiàn)：ST-T波改變等。 冠心病比肺栓塞常見。 肺栓塞診斷意識(shí)較差。,鑒別診斷,急性肺栓塞可以出現(xiàn)類似冠心病特別是心肌梗死的癥狀和ECG表現(xiàn)，易導(dǎo)致PE誤診為冠心病或心肌梗死。 急性肺栓塞常見類似

9、冠狀動(dòng)脈供血不足或心內(nèi)膜下心肌梗死的心電圖，如II、III、aVF、V1-4 ST段壓低和T波倒置等。 但急性肺栓塞出現(xiàn)ST段抬高的類似急性心急梗死的ECG罕見。,鑒別診斷,以下線索可提示肺栓塞 既往存在DVT病史或DVT的易患因素。 癥狀多以勞力性氣短、胸悶或暈厥為主，部分患者有胸痛，隨呼吸可加重。 動(dòng)脈血?dú)鉃榈脱?、低碳酸血癥。 冠脈造影正常的勞力性胸悶、氣短患者。,鑒別診斷,心電圖是最簡(jiǎn)單、方便的檢查手段，使用恰當(dāng)有助于診斷，否則成為誤診的依據(jù)。 多數(shù)肺栓塞患者心電圖能找到特征性改變。 要仔細(xì)識(shí)別心電圖的細(xì)微變化特別是動(dòng)態(tài)變化。,鑒別診斷,肺栓塞特征性ECG改變?nèi)纾?導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波， 導(dǎo)聯(lián)出

10、現(xiàn)Q波和T波倒置，呈SQ T ；導(dǎo)聯(lián)S波的動(dòng)態(tài)變化意義更大。 V1-5R S波有挫折和粗頓。 右束支傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過速。 電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等。 超聲心動(dòng)圖提示右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓。但心臟超聲正常不能排除肺栓塞。,第二部分 栓塞性肺動(dòng)脈高壓血栓？腫瘤？,病例1,王某，男，19歲，因活動(dòng)后胸悶，氣短5月，加重半月入院。外院檢查提示肺動(dòng)脈高壓，肺栓塞？既往體健。 入院查體：血壓：100/70mmHg，呼吸頻率：28次/分，雙肺未聞及干、濕性羅音，心率：104次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)分裂，肝脾無腫大，雙下肢無浮腫。,動(dòng)脈血?dú)猓簆H:7.49，PCO2：27.6mmHg，PO2：69

11、.8mmHg。 心電圖：竇性心動(dòng)過速， ST ，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 超聲心動(dòng)圖：右心房、室明顯增大，右室腔內(nèi)可見活動(dòng)性較大團(tuán)塊回聲，飄向肺動(dòng)脈瓣下，左肺動(dòng)脈分叉處可見異常團(tuán)塊回聲，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓90mmHg。,肺動(dòng)脈EBCT：右心房室明顯增大，右心室可見兩處充盈缺損，可在心腔內(nèi)活動(dòng)，腫塊延伸至右室流出道，主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈內(nèi)大量腫塊，左右肺動(dòng)脈幾乎閉塞，考慮肺動(dòng)脈內(nèi)占位病變，血栓？腫瘤？。 血管多普勒超聲：左髂外靜脈、股靜脈及國靜脈明顯擴(kuò)張，腔內(nèi)充滿低回聲，提示左下肢深靜脈血栓形成。,術(shù)中所見：右心室明顯肥厚增大，主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右心室內(nèi)有兩個(gè)占位病變，不規(guī)則條索狀，紅黃色，易脆，無包

12、膜及分葉，一個(gè)附著三尖瓣肌小梁，一個(gè)俯著心尖部肌間隙。主肺動(dòng)脈自分叉開始充滿占位病變，向左完全堵塞左肺動(dòng)脈，向右堵塞右肺動(dòng)脈分叉，部分機(jī)化形成。右肺動(dòng)脈上葉、中葉開口，左肺動(dòng)脈上葉、舌葉開口處可見腫塊。 術(shù)后病理診斷：新鮮混合性血栓形成，未見腫瘤組織。,術(shù)后超聲心動(dòng)圖：右心房、室明顯縮小，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓60mmHg。 患者癥狀明顯改善，體力逐漸好轉(zhuǎn)。,術(shù)前：主肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈主干、右上肺動(dòng)脈內(nèi)大塊 充盈缺損，右心室兩個(gè)占位病變,術(shù)后,病例2,患者男性，45歲，因活動(dòng)后胸悶、氣短2年，加重20天入院?；颊哂?年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短，并進(jìn)行性加重，近半年出現(xiàn)納差，明顯消瘦。外院超聲心動(dòng)圖提示肺

13、動(dòng)脈栓塞。,動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.5，PCO2 31.2mmHg，PO2 61.4mmHg，HCO3- 24.3mmol/L。 心電圖：右心室肥厚，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 超聲心動(dòng)圖：右室舒張末內(nèi)徑：39mm，左室舒張末內(nèi)徑32mm，右室流出道可見占位性病變并向主肺動(dòng)脈內(nèi)延伸，并影響肺動(dòng)脈瓣的開放，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓86mmHg。,放射性核素肺灌注檢查：右肺未見顯影，左肺形態(tài)完整，未見明顯放射性缺損區(qū)，考慮肺動(dòng)脈堵塞，累及右肺動(dòng)脈主干。 電子束計(jì)算機(jī)斷層成像（EBCT）：右室流出道、主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈內(nèi)大量腫塊，邊界清楚，主肺動(dòng)脈內(nèi)腫塊可見分葉或分隔現(xiàn)象，考慮起源于肺動(dòng)脈的腫瘤。 多普勒血管超聲

14、：雙下肢深靜脈未見異常。,患者于2000年9月行肺動(dòng)脈腫快切除術(shù)。 術(shù)中所見：右心房、室增大，右心室流出道及主肺動(dòng)脈被白色腫物堵塞，腫物堅(jiān)韌，大小如12 cm5 cm5cm，與血管內(nèi)膜粘連緊密，遠(yuǎn)心端接近左右肺門，即肺動(dòng)脈分叉處，近心端達(dá)肺動(dòng)脈瓣下水平，肺動(dòng)脈瓣受腫瘤壓迫損害，幾乎完全缺如。 術(shù)后病理診斷：肺動(dòng)脈惡性間葉瘤。,王某，女，39歲?；顒?dòng)時(shí)胸悶氣短半年，休息后緩解，近兩個(gè)月氣短開始加重，伴干咳，四天前出現(xiàn)咳嗽、咯咳血。 血?dú)猓篜H:7.458，PCo2:30.4mmHg，PO2：57.3mmHg。 ECG：右室肥厚（重度順鐘向轉(zhuǎn)位），ST-T改變。 UCG：收縮期三尖瓣中量高速返流，

15、舒張期肺動(dòng)脈瓣少中量返流。估算肺動(dòng)及收縮壓約70mmHg，平均壓超過35mmHg。,病例3,術(shù)前UFCT：肺動(dòng)脈內(nèi)大量充盈缺損，累及主肺動(dòng)脈，左，右肺動(dòng)脈及各葉段分支動(dòng)脈，右心增大。,術(shù)后病理診斷：（主，左，右肺動(dòng)脈及遠(yuǎn)端）纖維肉瘤。,肺動(dòng)脈內(nèi)占位血栓？腫瘤？,肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓臨床上難于鑒別，肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤多為惡性腫瘤，堵塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，易與血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓相混淆。肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤有如下特點(diǎn)： 起病隱匿，漸進(jìn)發(fā)展，缺乏肺栓塞的突發(fā)性。 多有發(fā)熱、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。 一般缺乏血栓栓子來源如下肢深靜脈血栓形成等。 影象學(xué)檢查多表現(xiàn)為主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈甚至右室流出道內(nèi)

16、較大腫塊，腫塊邊界不規(guī)則，可見分葉或分隔現(xiàn)象，并呈膨脹性生長。 正電子發(fā)射體層攝影（PET）可見腫瘤部位吸收氟脫氧葡萄糖（FDG-PET）增多。 抗凝或溶栓治療后病情仍然進(jìn)一步惡化。,第三部分 肺血栓栓塞癥與肺血管炎,患者，女性，18歲，因活動(dòng)后氣短、下肢水腫7個(gè)月，加重3周入院。當(dāng)?shù)匦呐K超聲發(fā)現(xiàn)重度肺動(dòng)脈高壓，診斷原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。 既往體健，未服用減肥藥。家族史、月經(jīng)史無異常。 查體：左上肢100/70mmHg，右上肢110/70mmHg，雙下肢血壓測(cè)量不清楚，但雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)尚可。心率130次/分。雙肺可聞及血管性雜音，P2亢進(jìn)分裂，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，肝右肋下觸及，雙下肢明顯水腫。

17、頸部和臍周未聞及血管雜音。,例1,血?dú)夥治觯簆H7.52，PO272.9mmHg，PCO236.2mmH，SO2 94.9% 心電圖:竇性心動(dòng)過速，右心肥厚，電軸明顯右偏，廣泛ST-T改變。 心臟超聲：左心房、室不大，右心房、室明顯擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)60%。估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓120mmHg。其余未見異常。 肺功能：輕度限制性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1/FVC:82%，小氣道功能減退，肺彌散功能中度減退。,兩肺外周肺紋理少，右心房、室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段凸。肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)未見明顯異常。,血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能指標(biāo)正常，乙肝、丙肝、HIV陰性，血沉：1mm/h ASO: 27.2 IU/mL，CR

18、P 17.3mg/L ， RF 9.0 IU/L （送協(xié)和醫(yī)院）免疫學(xué)全套檢查未見異常。 肝膽超聲正常,化驗(yàn),只憑肺灌注檢查很容易誤診為肺栓塞,肺灌注呈現(xiàn)雙肺多發(fā)性肺段性放射性缺損或稀疏，提示肺血管堵塞。,雙肺多發(fā)性肺動(dòng)脈狹窄、閉塞，肺動(dòng)脈管壁增厚，未見充盈缺損。 右心房室明顯增大。 兩肺灌注不均勻，右肺透過度增高。 主動(dòng)脈弓降部和降主動(dòng)脈管壁環(huán)形增厚，且管徑粗細(xì)不均勻，最窄處4.9mm，弓動(dòng)脈分支近端顯影好。 最后診斷： 多發(fā)大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈，重度肺動(dòng)脈高壓,肺血管增強(qiáng)CT,例2,劉某，女，28歲。因間斷胸痛，發(fā)熱8月于2005年10月11日入院。 患者8月前無明顯誘因出現(xiàn)右胸背、肩胛區(qū)痛

19、，吸氣時(shí)加重，無活動(dòng)后氣短。2周后出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱（最高39，咳嗽，咳痰，偶見痰中帶血絲。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑右上肺結(jié)核，給予正規(guī)抗結(jié)核治療。2個(gè)月后仍然間斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5 38 。此后使用過多種抗菌素治療仍然無效。,外院肺活檢和支氣管鏡檢查未明確診斷。 8月在上海經(jīng)過肺通氣灌注檢查和肺CT檢查診斷為肺栓塞。給予華法林抗凝治療，但仍有低熱。 患者自發(fā)病以來一般情況尚可，無體重減輕，飲食和睡眠正常，日常體力活動(dòng)無明顯癥狀。,查體：四肢血壓無異常，右肺聞及血管雜音。 血沉：70mm/h. CRP: 23.3mg/L 肝腎功能正常，免疫學(xué)全套檢查正常。 心臟超聲檢查無異常。 雙下肢深靜脈未見血栓形成

20、。,肺通氣：基本正常,肺灌注：右中下肺缺損,外院2005年8月30日肺通氣灌注提示肺栓塞,肺增強(qiáng)CT：肺動(dòng)脈增寬，左右肺動(dòng)脈主干，兩下肺動(dòng)脈干，左舌葉、右中葉及兩下葉各基底段肺動(dòng)脈分支管壁增厚，管腔變窄。右中葉未見顯影。 胸主動(dòng)脈及頭臂動(dòng)脈分支血管管壁無增厚，管腔無狹窄，顯影良好。 CT結(jié)果提示肺血管炎，不除外合并肺血栓栓塞。,外院：2005年3月18日肺CT,2005年10月12日,肺紋理偏少，特別是左肺,患者入院后給予強(qiáng)的松治療后，體溫很快恢復(fù)正常，血沉和CRP逐漸恢復(fù)。,最后診斷：肺血管炎,肺栓塞與肺血管炎鑒別 相似點(diǎn)： 勞力性氣短，咯血 心電圖：右室負(fù)荷增加。 心臟彩超：肺動(dòng)脈高壓。

21、肺通氣灌注：肺灌注缺損。 不同點(diǎn)： 肺栓塞多有血栓易患因素，下肢靜脈血栓形成。 肺血管炎者多為中輕年，且女性多見。 肺血管炎患者查體肺野可聞及血管雜音。 肺血管炎病程中有發(fā)熱，咳嗽，乏力等全身癥狀。 部分肺血管炎是結(jié)締組織病的一個(gè)表現(xiàn)，因此患者還存在結(jié)締組織病的其他表現(xiàn)。 肺血管炎可有血沉快，CRP增高，RF陽性等異常。,增強(qiáng)CT和肺血管造影有助于兩者鑒別 肺栓塞；肺血管充盈缺損，缺支。 肺血管炎：肺血管多發(fā)狹窄，扭曲，管腔變細(xì)和擴(kuò)張并存，管腔呈鼠尾狀改變，部分患者可繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致充盈缺損。,第四部分 肺栓塞與呼吸系統(tǒng)疾病合并肺動(dòng)脈高壓,病例1,劉某某，女，30歲，因心悸氣短，雙下肢水腫半年

22、入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣短，伴雙下肢水腫?；顒?dòng)后明顯。外院心臟超聲提示肺動(dòng)脈高壓，右心室擴(kuò)大。既往有口唇紫紺，間斷發(fā)熱病史。否認(rèn)減肥藥和避孕藥史。 既往有高泌乳素綜合征,UCG：右房室增大，右室肥厚，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈收縮壓51mmHg. 肺功能：肺容量和通氣功能未見異常，小氣道功能稍減退。肺彌散功能未見異常，氣道阻力和彈性阻力未見異常，血?dú)夥治鎏崾靖咛妓嵫Y并低氧血癥。 血?dú)夥治觯簆H:7.39,Pco2 77.2mmHg,pO2:55.9mmHg.HCO3:46.2mmol/L,ABE:16mmol/L。,肺灌注正常,胸片：右下紋理稍重,肺CT：基本正常,診斷：肺泡低通氣綜合

23、征（中樞性？神經(jīng)肌肉性？），型呼吸衰竭，肺動(dòng)脈高壓。 治療：呼吸興奮劑，呼吸機(jī)輔助通氣。,楚某，男，14歲，因反復(fù)胸悶氣短兩年，加重伴咳嗽咯血7 天入院。既往有反復(fù)肺部感染病史。 查體：BP105/65mmHg，體形稍瘦，雙肺呼吸音粗糙，可聞及 少量干濕羅音，心界向左擴(kuò)大，心率：140次/分，律齊， P2A2，心尖區(qū)可聞及IV/VI級(jí)SM，向左腋下傳導(dǎo)。 胸片：雙肺中心肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，外周肺動(dòng)脈相對(duì)纖細(xì)，主 動(dòng)脈結(jié)不寬，肺動(dòng)脈段明顯突出，心影大，以左室為著。 UCG：收縮期三尖瓣口中量返流，估測(cè)肺動(dòng)脈壓約102mmHg。 血?dú)夥治觯篜H：7.366，PCO2：42.8mmHg，PO2：51.1

24、mmHg。,病例2,肺核素顯像：左肺及右肺背段血流灌注減低缺損，通氣/灌注不匹配，左下肢深靜脈回流不通暢，肺栓塞高度可疑。,肺灌注,肺通氣,心臟,兩側(cè)胸廊不對(duì)稱，左側(cè)較小，左肺容積縮小，縱隔左移，肺氣腫，肺大泡，多發(fā)間質(zhì)性改變，主要累及左肺及右肺上葉，相應(yīng)左肺動(dòng)脈及右肺上、葉肺動(dòng)脈普遍細(xì)小，上述左肺及肺動(dòng)脈發(fā)育差，考慮為肺部感染性病變后果，繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。,診斷：肺氣腫，肺間質(zhì)病 多發(fā)肺動(dòng)脈狹窄閉塞（慢性感染所致） 肺動(dòng)脈高壓,病例3,楊某某，女，42歲，因發(fā)作性咳嗽，咳痰，胸痛，胸悶2月入院。 外院纖維支氣管鏡檢查：左下肺基底段氣管內(nèi)見較多半透明膠凍樣分泌物，左上肺及右肺未見異常。肺灌注顯

25、像提示左肺下葉無明顯灌注，疑診肺栓塞。,增強(qiáng)CT：未見肺栓塞征象。左下肺支氣管近心段略擴(kuò)張，遠(yuǎn)端基底端支氣管管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄和閉塞，左下肺動(dòng)脈及肺靜脈閉塞，考慮為炎性病變所致。 UCG:基本正常。 血?dú)夥治龌菊！?心電圖基本正常,肺灌注：左下肺部分基底段缺損,左下肺紋理少,診斷：左下肺動(dòng)脈及肺靜脈閉塞（慢性炎癥所致）,秦桂花，女，既往有支氣管擴(kuò)張，氣管炎史，因氣短胸悶入院，外院僅做肺灌注檢查發(fā)現(xiàn)灌注缺損就診斷肺栓塞，我院增強(qiáng)CT提示左下肺血管細(xì)小，左肺支氣管擴(kuò)張，考慮慢性炎癥導(dǎo)致肺血管細(xì)小和閉塞。,病例4,肺灌注：左下肺缺損,如何鑒別肺栓塞與呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ伍g質(zhì)或肺實(shí)質(zhì)病變）并發(fā)肺

26、動(dòng)脈高壓？ 既往反復(fù)呼吸系統(tǒng)疾病史（肺炎、COPD、支擴(kuò)等)。 重視呼吸系統(tǒng)查體（桶狀胸、哮鳴音、Velcro音）。 重視胸片、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（往往這些簡(jiǎn)單檢查即可明確診斷）。 警惕肺灌注的假陽性結(jié)果。,第五部分 結(jié)締組織病與肺栓塞 多種結(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、白塞氏病、干燥綜合征、抗磷脂抗體綜合征等）可伴發(fā)肺栓塞，甚至動(dòng)、靜脈血栓形成。,患者女性，35歲，因活動(dòng)后氣短7年，加重半月入院。 癥狀：7年前無明顯原因出現(xiàn)左下肢腫痛，1月后出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷肺栓塞，左下肢深靜脈血栓形成。一直堅(jiān)持服用華法林抗凝治療，但活動(dòng)耐力仍然逐漸減退。近半個(gè)月來癥狀加重。近2年面部出現(xiàn)紅斑。 婚育史：有過2次自然流產(chǎn)史；停經(jīng)半年。 家族史：無異常,例1,血壓100/70mmHg，呼吸20次/分。雙肺清晰。心率66次/分，心律齊， P2亢進(jìn)分裂，三尖瓣聽診區(qū)聞及/6收縮期雜音，頸部及臍周未聞及血管雜音。肝脾未觸及，雙下肢無水腫。 心電圖：竇性心律，電