肺結(jié)節(jié)的診療決策PPT課件

1、肺結(jié)節(jié)的診療決策 山東省腫瘤醫(yī)院,山東省腫瘤醫(yī)院,1,.,定義,孤立肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule,SPN）：最大長(zhǎng)徑不超過(guò)3cm（通常指大于1cm）、邊界清晰的肺部實(shí)質(zhì)性陰影，四周完全被肺組織包繞，與縱膈或胸膜無(wú)關(guān)聯(lián)，無(wú)肺不張、阻塞性肺炎或者縱膈淋巴結(jié)腫大，可有鈣化或者空洞。常見(jiàn)于無(wú)癥狀體檢者。 包括肺內(nèi)毛玻璃影（GGO）* 多發(fā)肺結(jié)節(jié)：具有外科意義的肺多發(fā)結(jié)節(jié)的診療決策基于對(duì)孤立肺結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)的規(guī)律。,山東省腫瘤醫(yī)院,2,.,病因?qū)W,腫瘤 感染（包括真菌感染） 炎癥 血管損害 外傷后 先天性 肺栓塞 淀粉樣變,類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié) 肺內(nèi)淋巴結(jié) 漿細(xì)胞肉芽腫 結(jié)節(jié)病 粘液栓塞

2、血腫,.,炎性實(shí)變，伴纖維化、膠原化。（纖維硬結(jié)灶）,山東省腫瘤醫(yī)院,4,.,肺血管炎伴小灶性出血,山東省腫瘤醫(yī)院,5,.,硬化性血管瘤,山東省腫瘤醫(yī)院,6,.,慢性炎癥伴機(jī)化,山東省腫瘤醫(yī)院,7,.,軟骨性錯(cuò)構(gòu)瘤,山東省腫瘤醫(yī)院,8,.,平滑肌腺瘤,山東省腫瘤醫(yī)院,9,.,孤立性纖維瘤,山東省腫瘤醫(yī)院,10,.,結(jié)節(jié)病,山東省腫瘤醫(yī)院,11,.,結(jié)核球,山東省腫瘤醫(yī)院,12,.,山東省腫瘤醫(yī)院,13,肺隱球菌肺炎,.,支氣管囊腫伴曲霉菌感染,山東省腫瘤醫(yī)院,14,.,成纖維細(xì)胞增生,山東省腫瘤醫(yī)院,15,.,血管淋巴組織增生，伴纖維組織增生,山東省腫瘤醫(yī)院,16,.,肺淤血，局灶性變性、壞死

3、,山東省腫瘤醫(yī)院,17,.,壞死性肉芽腫,山東省腫瘤醫(yī)院,18,.,肺內(nèi)淋巴結(jié),山東省腫瘤醫(yī)院,19,.,AAH,山東省腫瘤醫(yī)院,20,.,AIS,山東省腫瘤醫(yī)院,21,.,MIA,山東省腫瘤醫(yī)院,22,.,浸潤(rùn)性腺癌,山東省腫瘤醫(yī)院,23,.,山東省腫瘤醫(yī)院,24,既要避免有良性結(jié)節(jié)的病人接受侵入性操作（包括手術(shù)），又不能給潛在的可切除的肺癌有時(shí)間讓其發(fā)展為更晚期甚至不可切除的疾病,目的 挑戰(zhàn),.,山東省腫瘤醫(yī)院,25,SPN的臨床惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,.,最為可靠的良性SPN行為,一個(gè)穩(wěn)定兩年或更長(zhǎng)時(shí)間的病變：良性的可能性較大（兩年定律）。（近年來(lái)受到GGO病變和典型類(lèi)癌的質(zhì)疑） 在沒(méi)有既往資料比

4、較時(shí)，鈣化的證實(shí)是提示病變?yōu)榱夹缘淖詈梅椒ā?SPN中發(fā)現(xiàn)脂肪幾乎可以肯定是錯(cuò)構(gòu)瘤。,山東省腫瘤醫(yī)院,26,.,較為可靠的惡性SPN行為,典型的深分葉、較規(guī)則的淺分葉 硬而細(xì)短的毛刺、呈放射冠狀的毛刺 硬而狹窄的胸膜反應(yīng)（典型的胸膜凹陷） 腫瘤微血管征 縱隔窗的不完全消失征（大于50%） 結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間（直徑增加25%在1-3個(gè)月） CT的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化,山東省腫瘤醫(yī)院,27,.,山東省腫瘤醫(yī)院,28,SPN診療策略,.,肺部小結(jié)節(jié)影像學(xué)隨訪(fǎng)時(shí)間(Fleischner Society),山東省腫瘤醫(yī)院,29,.,正確評(píng)價(jià)SPN的幾個(gè)共識(shí),區(qū)分良惡性SPN時(shí)，在某一時(shí)間點(diǎn)單次影像很大程度上依賴(lài)其形態(tài)學(xué)

5、特點(diǎn)，及閱片者的能力。 鈣化是惟一一個(gè)最好的良性病變的形態(tài)學(xué)標(biāo)志 行為（即生長(zhǎng)緩慢）在預(yù)測(cè)病變?yōu)榱夹詴r(shí)遠(yuǎn)優(yōu)于任何形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 任何判斷良性的指標(biāo)都可能錯(cuò)誤-因此切除一個(gè)不必切除的良性病變比錯(cuò)誤地將一個(gè)惡性的SPN當(dāng)作良性的要好。（一般肺外科醫(yī)生觀點(diǎn)）,山東省腫瘤醫(yī)院,30,.,第 二 部 分重視GGO 對(duì)早期周?chē)苑伟┑恼J(rèn)識(shí),山東省腫瘤醫(yī)院,31,.,磨玻璃樣病變（Ground Glass Opacity, GGO）,在CT圖像上，GGO征定義為-肺密度云霧樣增高，但病變中的血管仍然清晰可見(jiàn)。多在分化較好(中、高分化)的腫瘤出現(xiàn)，在小腺癌有較高的顯示率，常提示腫瘤手術(shù)切除后，病人有良好的預(yù)后。

6、病理基礎(chǔ)：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)（lepidic growth），有殘留的含氣肺泡，在CT圖像上的血管影清晰可見(jiàn)，這是由于腫瘤區(qū)血管(稍高密度)與其周邊的含氣肺泡(低密度)構(gòu)成對(duì)比所致。,.,6 個(gè)月,1 年,3 年,4 年,4年半,1例從pGGO發(fā)展到浸潤(rùn)性腺癌的隨訪(fǎng)5年的CT資料，最終病理為浸潤(rùn)性腺癌,.,重視GGO,山東省腫瘤醫(yī)院,34,男，74，22 x 22 mm,349 d，23 x 26 mm,男，64，15 x 10 mm,1137 day 25 x 20 mm,.,微小浸潤(rùn)性腺癌（MIA）,浸潤(rùn)前病變（PL），包括: 非特異性腺樣增生（AAH） 原位癌（AIS）,浸潤(rùn)性腺癌（I

7、A）,進(jìn)展 PROGRESSING,.,山東省腫瘤醫(yī)院,36,.,浸潤(rùn)前病變（preinvasive lesion,PL）,包括非特異性腺樣增生(AAH)及原位癌(AIS)；可以隨訪(fǎng)、亦可手術(shù)； 不會(huì)快速進(jìn)展為浸潤(rùn)性腺癌（IA）； 有充分的術(shù)前觀察時(shí)間。,山東省腫瘤醫(yī)院,37,.,非特異性腺樣增生（AAH）,山東省腫瘤醫(yī)院,38,.,山東省腫瘤醫(yī)院,39,68歲，女性，非特異性腺樣增生（AAH病變） 圓形的純磨玻璃樣病變，密度均勻，邊界清楚，無(wú)胸膜皺縮，CT值為-623 HU 術(shù)后病理顯示非特異性增生的肺泡上皮，沿著肺泡間隔生長(zhǎng),.,純GGO-原位腺癌（AIS）,山東省腫瘤醫(yī)院,40,.,微小

8、浸潤(rùn)性腺癌（MIA）,介于浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)性腺癌之間； 可迅速進(jìn)展為浸潤(rùn)性腺癌； 手術(shù)預(yù)后與原位腺癌相當(dāng)； MIA、IA治療上均需及時(shí)手術(shù)切除，方式以VATS為主；,山東省腫瘤醫(yī)院,41,.,病理證實(shí)為MIA,山東省腫瘤醫(yī)院,42,.,不同浸潤(rùn)深度與生存的關(guān)系,山東省腫瘤醫(yī)院,43,浸潤(rùn)深度5mm者（MIA），5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率-96.6% 浸潤(rùn)深度為5mm-20mm者（IA），5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率-70.6% 浸潤(rùn)深度20mm者，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率-62.2%,.,MIA及PL的高分辨率形態(tài)學(xué)特征,山東省腫瘤醫(yī)院,44,.,腫瘤性GGO的常見(jiàn)形態(tài)學(xué)特征,結(jié)節(jié)有分葉、不規(guī)則 邊緣毛刺、呈放射狀 結(jié)節(jié)直

9、徑較大 mGGO的實(shí)心組分直徑較大 異常肺靜脈征：PV僵硬、管壁增厚 含氣支氣管征 胸膜皺縮 實(shí)心組分CT值較大,山東省腫瘤醫(yī)院,45,.,結(jié)節(jié)呈不規(guī)則狀，病理證實(shí)為“微小浸潤(rùn)性腺癌”,山東省腫瘤醫(yī)院,46,.,CT所示結(jié)節(jié)周?chē)梢?jiàn)毛刺，病理證實(shí)為MIA,山東省腫瘤醫(yī)院,47,.,PL，原位腺癌（AIS）,山東省腫瘤醫(yī)院,48,.,結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)密度不均勻，為mGGO（箭頭所示）, 病理為MIA,山東省腫瘤醫(yī)院,49,.,肺靜脈僵硬、血管影明顯（左圖，白色箭頭）；組織學(xué)可見(jiàn)肺靜脈管壁增厚（右圖，黑線(xiàn)圈內(nèi)），病理為MIA,山東省腫瘤醫(yī)院,50,.,山東省腫瘤醫(yī)院,51,62歲，女性，左下肺 結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，混合性GGO，直徑15 mm 白色箭頭所示含氣支氣管征（左上、下圖） 病理為MIA，黑色線(xiàn)圈示“小支氣管擴(kuò)張”（右圖，黑色線(xiàn)圈所示）,.,山東省腫瘤醫(yī)院,52,白色箭頭所示含氣支氣管征； 黑色箭頭所示胸膜皺縮征 病理為MIA,.,病理為MIA,山東省腫瘤醫(yī)院,53,.,山東省腫瘤醫(yī)院,54,2012年3月,2013年8月,2014年4月,A,B,C,D,E,F,2014年4月,2014年4月,2014年4月,.,總 結(jié),非GGO結(jié)節(jié)，兩年無(wú)變化，可傾向良性病變?cè)\斷，1年1次3低