醫(yī)療14項核心制度.ppt

1、核心制度14項民勤縣人民醫(yī)院趙伯元,1、首診負責制度 2、三級醫(yī)師查房制度 3、疑難病例討論制度 4、術前病例討論制度 5、死亡病例討論制度 6、危重病人搶救制度 7、會診制度 8、查對制度 9、病歷書寫規(guī)范與管理制度 10、交接班制度 11、醫(yī)療技術準入制度 12、手術分級管理制度 13、醫(yī)患溝通制度 14、臨床輸血管理制度,1、首診負責制度,首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。 首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊

2、及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。,診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。 如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。 醫(yī)務辦對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。 急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應當做好病程記錄，完善有關檢查并

3、給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉科。 凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任。,2、三級醫(yī)師查房制度,1 科主任、教授(副教授)查房制度 每周查房12次，應有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加；節(jié)假日必須有副教授以上職稱醫(yī)生堅持查房。 解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。 抽查醫(yī)囑、病歷及護理質量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。 利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水

4、平。,聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。 2主治醫(yī)師查房制度 每日查房一次，應有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。 對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。 對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。,11 對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。 12 疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排教授查

5、房。 13對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。 14系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。 15檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。 16決定病人的出院、轉科、轉院等問題。 17注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。,3住院醫(yī)師查房制度 對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，

6、危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。 對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。 及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。 向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。 檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。,4、術前病例討論制度,對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

7、、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術，也要求進行相應術前病例討論。,3、疑難病例討論制度,1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。 2對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。,5 死亡病例討論制度,凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內組織 病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參 加，必要時，醫(yī)務辦派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄，并摘

8、要記入病歷。,死亡病例討論必須明確以下問題： (1) 死亡原因。 (2) 診斷是否正確。 (3) 治療護理是否恰當及時。 (4) 從中汲取哪些經(jīng)驗教訓。 (5) 今后的努力方向。,6、危重病人搶救制度,1 危重病人的搶救工作應由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。 2 搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。 3 醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。 4 各種急救藥物的安

9、瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。 5搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。 6 新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務辦，另外一份貼在病歷上。 7 危重病人搶救結果，應電話報告醫(yī)務辦和科主任。,7 會診制度,1 科內會診 2科間會診 3門診會診 4病房會診 5急診會診 6院內大會診 7院外會診 8外出會診,會診時應注意的問題。 1 申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。 2切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)

10、揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案。 3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。,8、查對制度,1 臨床科室 2 手術室 3 藥房 4 輸血 5 檢驗科 6 放射科 7供應室,病歷書寫規(guī)范與管理制度,1 病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。 2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。 3 新 入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、

11、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回 顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。 4 書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。,5 病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應審查修改并簽字。 6 再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。 7 病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。 8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情

12、的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可23日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 9 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。,10 手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。 11 凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內。 12 凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院

13、醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。 13 各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。,14 出 院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃， 應由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查 簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。 15 中醫(yī)、中西

14、醫(yī)結合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。,10、交接班制度,1 各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班 2 各科室醫(yī)師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。 3 交班具體要求 護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。 交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。 護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標本收集等。 醫(yī)師交班時，應寫好必要的記錄，危重病

15、人應在床頭交接班。 交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責，不得推諉。 白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。 其它醫(yī)、護、技部門的交接班按各部門制度細則執(zhí)行。,11、醫(yī)療技術準入制度,新醫(yī)療技術分為以下三類： 1 探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內尚未使用的新技術。 2 限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。 3 一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。,醫(yī)院由醫(yī)務辦牽頭成立醫(yī)院新技術管理委員會

16、（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術管理小組（由科室主任及專家3-5人 組成），全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。嚴 格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評 定的基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表” 交醫(yī)務辦審核和集體評估。,12、手術分級管理制度,1 手術分類，根據(jù)國 家新版教材，參照國際、國內專業(yè)會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術分為四

17、類： 一類手術：簡單小型手術； 二類手術：小型手術及簡單中型手術； 三類手術：中型手術及一般大手術； 四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。,2 各級人員參加手術范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術水平、從事專業(yè)工作時間與職責限定： 住院醫(yī)師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術的術者。 主治醫(yī)師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術的術者。 副主任醫(yī)師可擔當三類手術的術者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔當四類手術的術者。 主任醫(yī)師可擔當三、四類手術的術者。,上級醫(yī)師均有義務和權力指導下

18、級醫(yī)師進行手術，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。 3 手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。 一類手術由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。 二類手術由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。 三類手術由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。 四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯(lián)合手術由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務辦備案；科研手術、新開展手術由科主任報告醫(yī)務辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進行。,13、醫(yī)患溝通制度,醫(yī)患溝通制度主要是為了強化病人對疾病知情權及 治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一

19、步促進醫(yī)師更好地服務于人類健康的作用。 主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的溝通。 第一次溝通為入院溝通，要求病人入院后24小時內完成，內容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關檢查的目的、危險程度等。并詳細記錄入院醫(yī)患溝通記錄單。,第二次溝通內容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病志內，必要時病人及家屬雙簽字。 第三次溝通內容是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。 2 術前溝通告知制度 所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向病人或其

20、家屬交待病情轉歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。 急診手術溝通簽字由總住院醫(yī)師負責。 擇期手術溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責。,麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負責。 嚴禁擇期手術的麻醉術前溝通和手術術前溝通及簽字在手術當日或在手術室門前進行。 術中發(fā)現(xiàn)與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前溝通又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術。 擇期手術、危重病人手術前必須有符合要求的術前討論討論。 特殊醫(yī)療服務溝通簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負責，病室負責人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假（更改入院、手術時間，被點名教授不上臺等）。 違反者擬承擔相應的糾紛責任和法律責任。,14、臨床輸

21、血管理制度,1臨床輸血技術規(guī)范是臨床輸血管理的重要依據(jù)。 2 病人輸血前應做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。 3 病 人輸血應由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期 前或每周一、三、五上午九點之前由相關人員交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。,4 預定計劃3天內有

22、效，如需改期需重新預定。 5 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。 輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。 6 AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內未能調劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。,7急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若

23、無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費情況，從申請者勞務費中扣除。 8 確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標本由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。,9 輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。 10 每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。 11凡