疾病查房胸腔積液.ppt

1、,1,胸腔積液的定義,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,任何原因導致胸膜腔內出現過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水。我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內有3ml15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。,2,人胸膜腔結構模擬圖,壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環(huán)） （體循環(huán) 肺循環(huán)）,SC,SC,PC,SC,微絨毛,肺泡,肺泡,肺泡,單向瓣,壁 層 淋 巴 管,淋巴管微孔,3,胸水循環(huán)的新機制,4,形成的原因,胸膜毛細血管

2、內靜水壓增高-漏出液 胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低-漏出液,胸膜毛細血管通透性增加-滲出液 壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液,胸膜損傷-血胸、膿胸、乳糜胸,5,病因,腎臟疾病,6,結核,1,炎癥,2,外傷,3,惡性腫瘤,4,心臟疾病,5,胸腔積液是如何產生的,6,鑒別滲出液與漏出液,7,臨床表現,癥狀,呼吸困難：程度與積液量成正比 胸痛：銳痛，隨呼吸、咳嗽加重、放射,伴隨癥狀,結核性胸膜炎-多見于青年人，發(fā)熱、干咳 惡性胸腔積液-多見于中年以上病人，消瘦 炎性積液-多為滲出液，咳嗽、咳痰、發(fā)熱 充血性心衰-心功能不全表現 肝膿腫-肝區(qū)疼痛、發(fā)熱 注意：積液量、病因不同，其癥狀也有所不同,8,一般資

3、料,姓名：金永和 性別:男 年齡：19歲 籍貫：浙江溫州 住院號：009 既往史：否認高血壓病，糖尿病等慢性病史。否認肺結核，肝 炎等傳染病史。無藥物食物過敏史。無輸血史，無酗酒抽煙史。否認手術外傷史。,9,簡要病史,病史：患者因“反復發(fā)熱9天余，咳嗽咳痰3天余”入院?；颊?天余前勞累后于家中出現發(fā)熱，無咯血，無盜汗，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無反酸噯氣，未予重視，曾至當地醫(yī)院就診，予抗感染治療（具體不詳），仍有反復發(fā)熱。3天余前患者出現咳嗽，較劇，以夜間為著，咳痰，痰黃，難以咳出，至我院門診就診，門診予以查“胸片示：右側胸腔積液，右下肺炎癥”。李凡他試驗：陽性（2+）。C 反應蛋白：55mg/

4、L。乳酸脫氫酶（LDH）643U/L。B超：右側胸腔及斜裂內呈弧形液性低密度，厚約18mm。,10,初步診斷,右側胸腔積液 肺炎性？ 感染性？ 腫瘤性？,11,診斷計劃,1、繼續(xù)完善各項輔助檢查，如：PPD、痰找抗酸桿菌、胸部CT等，胸穿檢查等進一步明確診斷。 2、予吉諾通、沐舒坦化痰等治療。,3、根據患者病情變化酌情調整治療方案。,12,輔助檢查,急診血常規(guī)(2015.08.12本院)：C反應蛋白（快速） 55.00mg/L，白細胞計數(WBC) 7.4109/L，嗜中性粒細胞比率(Neu) 0.690，血紅蛋白(Hb） 137g/L，紅細胞計數(RBC) 4.811012/L，血小板計數(

5、PLT) 356109/L,白細胞計數 778.000106/L，紅細胞計數 1440106/L，李凡他試驗 陽性（2+），嗜中性粒細胞比率 0.01，淋巴細胞 0.94，單核細胞 0.05，PH 6.900，腺苷脫氨酶（胸水）49.2U/L，胸腹水乳酸脫氫酶(2015.08.12本院)：乳酸脫氫酶 643U/L。,胸水B超：（右胸水）涂片見淋巴細胞，未 見惡性腫瘤細胞。腹部B超：肝膽脾胰腎 未見異?；芈暋?13,輔助檢查,右側胸腔及斜裂內積液（少量）,見胸腔內大量維素沉著物，廣、 泛粘連，予活檢鉗行部分粘連 松解，壁層胸膜散在結節(jié)樣突 起，予活檢，查物無誤。,胸水檢查為滲出液，細胞分類以淋巴

6、細胞為主，ADA高,14,酶學檢查,1、乳酸脫氫酶（LDH）：乳酸脫氫酶 643U/L-反映胸膜癥炎的 程度，越高越明顯，LDH500U/L；惡性腫瘤或胸水并細菌感染 2、腺苷脫氨酶（ADA）:49.2U/L-45U/L：結核性胸膜炎 3、淀粉酶：急性胰腺炎、惡性腫瘤等 注意：腫瘤標志物：可從癌胚抗原（CEA）、其他標志物(CA199、 CA125/),15,病程演變,2,3,1,8 月13 ，9:50抽胸水，經右側胸腔引流管抽取淡黃色液體約420ml?；爻橥〞?，予封管。術后患者無訴明顯不適，予保持引流管通暢，皮膚干燥。,2015年 8 月12 ，16:25反復發(fā)熱、咳嗽咳痰，右側胸腔穿刺術并

7、抽液320ml，予閉式引流，物理降溫,8 月15，9:59，急診血常規(guī)：C反應蛋白（快速） 55.00mg/L，抽液150ml，胸水常規(guī)檢查：白細胞計數 778.000106/L，細胞分類以淋巴細胞為主，ADA高，建議診斷性抗結核治療，必要時胸腔鏡明確。,16,8-16,患者行了胸腔鏡術，過程順利，帶入胸腔引流管，訴穿刺口疼痛，NRS 3分，于心理護理，疼痛好轉 8-17，查房時醫(yī)囑抗結核治療,17,病程演變,8,6,7,8月 22 ，血常規(guī)： C反應蛋白 9.4mg/L，尿素 2.75mmol/L，尿酸 617mol/L，總膽紅素 3.6mol/L，間接膽紅素 2.5mol/L，白蛋白 34

8、.0g/L.。,8 月20 ，10:01 ，患者現仍有咳嗽，較前有減輕，痰難以咳出，無發(fā)熱，無胸痛。胸腔閉式引流管在位,24h 50ml.患者胸腔閉式引流管處可見一5*4cm的皮下氣腫，囑患者觀察，并予患者復查胸部CT觀察肺部復張情況，患者無發(fā)熱，無明顯感染征象，予?？蓸繁赝最A防感染。,8月23，患者一般情況良好，計劃病情穩(wěn)定。確診為結核性胸腔積液。 8月25號醫(yī)囑予出院。,18,護理診斷,氣體交換受損：予胸液壓迫使肺不能擴張有關,體溫過高：予胸腔留置有關,有感染的危險：予細管留置有關,知識缺乏：缺乏疾病相關知識 舒適度改變:與留置細管有關,19,護理措施,20,護理措施,21,查房目標,了解

9、包裹性胸腔積液的定義,熟悉胸腔積液的概念及形成積液的原因,熟悉胸腔引流管的護理,掌握胸腔鏡術前術后的護理,了解結核菌素的意義,22,胸腔鏡護理,23,24,胸腔鏡術前護理,1、根據病情，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持。 2、指導并教會病人進行有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法。 3、遵醫(yī)囑及手術要求，做好術前常規(guī)準備。,25,胸腔鏡術后護理,1、按全身麻醉病人護理常規(guī)，清醒后半臥位，以利于引流。 2、給予持續(xù)低流量氧氣吸人。 3、持續(xù)心電監(jiān)測，觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。 4、帶氣管插管時隨時吸痰，拔管后指導并協助病人咳嗽、咳痰，痰液黏稠時定時給予霧化吸人、拍背等促進痰液的排出，必

10、要時行氣管鏡吸痰或氣管切開。,26,胸腔鏡的術后護理,5、保持胸腔閉式引流通暢。 6、根據疼痛強度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。 7、遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)、注意水、電解質平衡。 8、遵醫(yī)囑給予抗生素，預防感染的發(fā)生。 9、鼓勵病人進營養(yǎng)豐富、易消化的飲食。 10、鼓勵病人進行患側上肢鍛煉，早期下床活動，預防合并癥的發(fā)生。 11、術后需化療的病人，講解化療的注意事項。,27,胸腔閉式引流的護理,28,一、保持管的道密閉 二、嚴格無菌操作 三、保持引流通暢 四、觀察和記錄 五、拔管 六、預防感染 七、心理護理,29,保持管道的密閉,1、隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落 2、水封瓶長玻璃管沒入水中34

11、cm，并始終保持直立 3、搬動病人或更換引流瓶時，雙重關閉引流管，以防空氣進入 4、引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即？ 5、引流管從胸腔脫落，立即？,30,嚴格無菌操作,1、引流裝置應保持無菌 2、保持敷料干燥，一旦滲濕，立即更換 3、引流瓶低于胸壁引流口平面 4、按規(guī)定時間更換引流瓶（袋）,31,保持引流通暢,1、病人取半坐臥位 2、定時擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓 3、鼓勵病人咳嗽、深呼吸運動及交換體位，以利于液體、氣體排出，促進肺擴張,32,觀察和記錄,1、觀察長玻璃管中的水柱波動 2、觀察引流液的量、顏色、性狀，準確記錄,33,拔管,指征：一般引流4872小時后，觀察無氣體

12、溢出或者引流量明顯變少，顏色變淺，24小時引流液少于50ml，胸片示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔管。 拔管：囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，凡士林紗布或厚敷料封閉傷口。 觀察：拔管后觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，發(fā)現異常立即通知醫(yī)師。,34,預防感染,1、密切觀察體溫變化，發(fā)現異常及時報告/協助處理 2、配合醫(yī)生操作，注意無菌操作 3、鼓勵病人深呼吸/有效咳嗽，促進肺擴張 4、保持引流管通暢，防止胸腔感染的發(fā)生 5、遵醫(yī)囑合理應用抗生素 6、開放性傷口，應注射破傷風抗毒素,35,心理護理,加強護患溝通，關心、體貼病人，說明各項操作的必要性和安全性，解

13、釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)時間及預后，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,36,PPD,37,PPD的判斷方法,我國規(guī)定以72小時為觀察反應時間，記錄方法是將測得的硬結橫徑毫米數縱徑毫米數表示，如有水泡、硬結、壞死和淋巴結炎時，應作記錄。 陰性反應 無硬結或硬結平均直徑5mm者。 陽性反應 硬結平均直徑在5mm或5mm以上者為陽性，5-9mm為一般陽 性，10-19mm為中度陽性，20mm以上局部有水泡，出血、壞死及淋巴管炎者均為強陽性。,38,臨床意義 1）嬰幼兒：常用于卡介苗接種的選擇和監(jiān)測。陽性時常表示已感染結核菌并產生抗體而不需要接種卡介苗；陰性時則應該及時接種卡介苗。未接種卡介苗的兒童，

14、如果皮試呈強陽性時常表示體內有活動性結核灶，應及時進行結核菌檢查/影像學檢查/血沉等檢查以確定診斷和治療。,39,2）成年人：試驗陽性，僅表示有結核感染，并不一定患?。坏蕪婈栃詴r，常提示有活動性結核灶。 72小時后陰性反應及一般陽性反應（皮丘5mm不超過10mm）者可恢復正常生活。 強陽性可在醫(yī)生的指導下給預防性治療。,40,結核菌素試驗常作為結核感染的流行指標，也是卡介苗接種后效果的驗證指標，但因我國是結核病高疫情國家，PPD對成人結核病的診斷意義不大，其陽性結果僅表示曾有結核分枝桿菌感染，并不一定患結核病,41,PPD意義,結核桿菌試驗對嬰幼兒的診斷價值較成人大，因年齡越小，自然感染率越

15、低，3歲以下強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結核病。 結核菌素試驗陰性充分建立；機體免疫功能低下或受抑制時，如嚴重營養(yǎng)不良、重癥結核、腫瘤、HIV感染、使用糖皮質激素及免疫抑制劑等情況下，結核菌素反應也可暫時消失，待病情好轉結核菌素試驗又會轉為陽性反應。,42,結核感染的免疫應答應以細胞免疫為主，結核感染后體內長期存在抗原特異性的記憶性T細胞 當再次遇到抗原刺激時，能迅速活化增殖，釋放r干擾素 r干擾素是結核分枝桿菌感染后機體免疫應答中最重要的細胞因子,43,空白對照孔斑點數為05個且（抗原A或抗原B斑點數)-（空白對照孔斑點數）6空白對照孔斑點數6-10個時且（抗原A或抗原B斑點數）2

16、倍空白對照孔斑點數如果上述標準不符合且陽性質控對照孔正常時，檢測結果為“陰性”。,44,T-spot斑點數越多，發(fā)生活動性結核的可能性越大，而且短期內有過結核接觸史的患者的斑點數較多時更有意義。 陰性：提示患者體內不存在針對結核桿菌特異的效應T細胞。,45,陽性：提示患者體內存在結核桿菌特異的效應T細胞，患者存在結核感染。但是否為活動性結核病，需結合臨床癥狀及其它檢測指標綜合判斷。 T-SPOT.TB結果不能作為單獨或是決定性的診斷結核病的依據。,46,抗結核藥物治療的注意事項,47,抗結核藥物的分類,48,常用抗結核藥物成人劑量、不良反應,49,早期,聯合,適量,規(guī)律,全程,抗結核藥物的使用

17、原則,50,主張依據,早期：活動性病變，結核菌代謝旺盛，生長繁殖活躍，有利于發(fā)揮最大的早期的殺菌作用，能使痰菌迅速轉陰，徹底治愈減少傳染。 早期病變?yōu)榭赡嫘圆∽?，早期開始治療，病變可以完全吸收，杜絕了復發(fā)的機會。,51,主張依據,規(guī)律：保持相對穩(wěn)定的血濃度，以達到殺滅結核菌的作用，提高療效減緩和減少耐藥性產生。 全程：保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率 和減少復發(fā)率的重要性,52,主張依據,適量：藥物劑量過小不能殺滅細菌且易產生耐藥性，但劑量過大則易發(fā)生毒副作用而中斷治療。 聯合：提高療效，同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產生,53,主張依據,病人應用抗結核藥物后，許多癥狀可于二個月左右消失，大部分敏感菌被殺死。但非敏感菌和細胞內的結核菌可能仍然存