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文檔簡介

1、,1,胸腔積液的定義,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,任何原因導致胸膜腔內出現過多的液體稱胸腔積液,俗稱胸水。我們常說胸腔積液,實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內有3ml15ml液體,在呼吸運動時起潤滑作用,但胸膜腔中的積液量并非固定不變。,2,人胸膜腔結構模擬圖,壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 (體循環(huán)) (體循環(huán) 肺循環(huán)),SC,SC,PC,SC,微絨毛,肺泡,肺泡,肺泡,單向瓣,壁 層 淋 巴 管,淋巴管微孔,3,胸水循環(huán)的新機制,4,形成的原因,胸膜毛細血管

2、內靜水壓增高-漏出液 胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低-漏出液,胸膜毛細血管通透性增加-滲出液 壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液,胸膜損傷-血胸、膿胸、乳糜胸,5,病因,腎臟疾病,6,結核,1,炎癥,2,外傷,3,惡性腫瘤,4,心臟疾病,5,胸腔積液是如何產生的,6,鑒別滲出液與漏出液,7,臨床表現,癥狀,呼吸困難:程度與積液量成正比 胸痛:銳痛,隨呼吸、咳嗽加重、放射,伴隨癥狀,結核性胸膜炎-多見于青年人,發(fā)熱、干咳 惡性胸腔積液-多見于中年以上病人,消瘦 炎性積液-多為滲出液,咳嗽、咳痰、發(fā)熱 充血性心衰-心功能不全表現 肝膿腫-肝區(qū)疼痛、發(fā)熱 注意:積液量、病因不同,其癥狀也有所不同,8,一般資

3、料,姓名:金永和 性別:男 年齡:19歲 籍貫:浙江溫州 住院號:009 既往史:否認高血壓病,糖尿病等慢性病史。否認肺結核,肝 炎等傳染病史。無藥物食物過敏史。無輸血史,無酗酒抽煙史。否認手術外傷史。,9,簡要病史,病史:患者因“反復發(fā)熱9天余,咳嗽咳痰3天余”入院?;颊?天余前勞累后于家中出現發(fā)熱,無咯血,無盜汗,無頭痛頭暈,無惡心嘔吐,無反酸噯氣,未予重視,曾至當地醫(yī)院就診,予抗感染治療(具體不詳),仍有反復發(fā)熱。3天余前患者出現咳嗽,較劇,以夜間為著,咳痰,痰黃,難以咳出,至我院門診就診,門診予以查“胸片示:右側胸腔積液,右下肺炎癥”。李凡他試驗:陽性(2+)。C 反應蛋白:55mg/

4、L。乳酸脫氫酶(LDH)643U/L。B超:右側胸腔及斜裂內呈弧形液性低密度,厚約18mm。,10,初步診斷,右側胸腔積液 肺炎性? 感染性? 腫瘤性?,11,診斷計劃,1、繼續(xù)完善各項輔助檢查,如:PPD、痰找抗酸桿菌、胸部CT等,胸穿檢查等進一步明確診斷。 2、予吉諾通、沐舒坦化痰等治療。,3、根據患者病情變化酌情調整治療方案。,12,輔助檢查,急診血常規(guī)(2015.08.12本院):C反應蛋白(快速) 55.00mg/L,白細胞計數(WBC) 7.4109/L,嗜中性粒細胞比率(Neu) 0.690,血紅蛋白(Hb) 137g/L,紅細胞計數(RBC) 4.811012/L,血小板計數(

5、PLT) 356109/L,白細胞計數 778.000106/L,紅細胞計數 1440106/L,李凡他試驗 陽性(2+),嗜中性粒細胞比率 0.01,淋巴細胞 0.94,單核細胞 0.05,PH 6.900,腺苷脫氨酶(胸水)49.2U/L,胸腹水乳酸脫氫酶(2015.08.12本院):乳酸脫氫酶 643U/L。,胸水B超:(右胸水)涂片見淋巴細胞,未 見惡性腫瘤細胞。腹部B超:肝膽脾胰腎 未見異?;芈暋?13,輔助檢查,右側胸腔及斜裂內積液(少量),見胸腔內大量維素沉著物,廣、 泛粘連,予活檢鉗行部分粘連 松解,壁層胸膜散在結節(jié)樣突 起,予活檢,查物無誤。,胸水檢查為滲出液,細胞分類以淋巴

6、細胞為主,ADA高,14,酶學檢查,1、乳酸脫氫酶(LDH):乳酸脫氫酶 643U/L-反映胸膜癥炎的 程度,越高越明顯,LDH500U/L;惡性腫瘤或胸水并細菌感染 2、腺苷脫氨酶(ADA):49.2U/L-45U/L:結核性胸膜炎 3、淀粉酶:急性胰腺炎、惡性腫瘤等 注意:腫瘤標志物:可從癌胚抗原(CEA)、其他標志物(CA199、 CA125/),15,病程演變,2,3,1,8 月13 ,9:50抽胸水,經右側胸腔引流管抽取淡黃色液體約420ml?;爻橥〞?,予封管。術后患者無訴明顯不適,予保持引流管通暢,皮膚干燥。,2015年 8 月12 ,16:25反復發(fā)熱、咳嗽咳痰,右側胸腔穿刺術并

7、抽液320ml,予閉式引流,物理降溫,8 月15,9:59,急診血常規(guī):C反應蛋白(快速) 55.00mg/L,抽液150ml,胸水常規(guī)檢查:白細胞計數 778.000106/L,細胞分類以淋巴細胞為主,ADA高,建議診斷性抗結核治療,必要時胸腔鏡明確。,16,8-16,患者行了胸腔鏡術,過程順利,帶入胸腔引流管,訴穿刺口疼痛,NRS 3分,于心理護理,疼痛好轉 8-17,查房時醫(yī)囑抗結核治療,17,病程演變,8,6,7,8月 22 ,血常規(guī): C反應蛋白 9.4mg/L,尿素 2.75mmol/L,尿酸 617mol/L,總膽紅素 3.6mol/L,間接膽紅素 2.5mol/L,白蛋白 34

8、.0g/L.。,8 月20 ,10:01 ,患者現仍有咳嗽,較前有減輕,痰難以咳出,無發(fā)熱,無胸痛。胸腔閉式引流管在位,24h 50ml.患者胸腔閉式引流管處可見一5*4cm的皮下氣腫,囑患者觀察,并予患者復查胸部CT觀察肺部復張情況,患者無發(fā)熱,無明顯感染征象,予??蓸繁赝最A防感染。,8月23,患者一般情況良好,計劃病情穩(wěn)定。確診為結核性胸腔積液。 8月25號醫(yī)囑予出院。,18,護理診斷,氣體交換受損:予胸液壓迫使肺不能擴張有關,體溫過高:予胸腔留置有關,有感染的危險:予細管留置有關,知識缺乏:缺乏疾病相關知識 舒適度改變:與留置細管有關,19,護理措施,20,護理措施,21,查房目標,了解

9、包裹性胸腔積液的定義,熟悉胸腔積液的概念及形成積液的原因,熟悉胸腔引流管的護理,掌握胸腔鏡術前術后的護理,了解結核菌素的意義,22,胸腔鏡護理,23,24,胸腔鏡術前護理,1、根據病情,遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持。 2、指導并教會病人進行有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法。 3、遵醫(yī)囑及手術要求,做好術前常規(guī)準備。,25,胸腔鏡術后護理,1、按全身麻醉病人護理常規(guī),清醒后半臥位,以利于引流。 2、給予持續(xù)低流量氧氣吸人。 3、持續(xù)心電監(jiān)測,觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化,發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。 4、帶氣管插管時隨時吸痰,拔管后指導并協助病人咳嗽、咳痰,痰液黏稠時定時給予霧化吸人、拍背等促進痰液的排出,必

10、要時行氣管鏡吸痰或氣管切開。,26,胸腔鏡的術后護理,5、保持胸腔閉式引流通暢。 6、根據疼痛強度,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。 7、遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)、注意水、電解質平衡。 8、遵醫(yī)囑給予抗生素,預防感染的發(fā)生。 9、鼓勵病人進營養(yǎng)豐富、易消化的飲食。 10、鼓勵病人進行患側上肢鍛煉,早期下床活動,預防合并癥的發(fā)生。 11、術后需化療的病人,講解化療的注意事項。,27,胸腔閉式引流的護理,28,一、保持管的道密閉 二、嚴格無菌操作 三、保持引流通暢 四、觀察和記錄 五、拔管 六、預防感染 七、心理護理,29,保持管道的密閉,1、隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落 2、水封瓶長玻璃管沒入水中34

11、cm,并始終保持直立 3、搬動病人或更換引流瓶時,雙重關閉引流管,以防空氣進入 4、引流管連接處脫落或引流瓶損壞,立即? 5、引流管從胸腔脫落,立即?,30,嚴格無菌操作,1、引流裝置應保持無菌 2、保持敷料干燥,一旦滲濕,立即更換 3、引流瓶低于胸壁引流口平面 4、按規(guī)定時間更換引流瓶(袋),31,保持引流通暢,1、病人取半坐臥位 2、定時擠壓引流管,防止引流管阻塞、扭曲、受壓 3、鼓勵病人咳嗽、深呼吸運動及交換體位,以利于液體、氣體排出,促進肺擴張,32,觀察和記錄,1、觀察長玻璃管中的水柱波動 2、觀察引流液的量、顏色、性狀,準確記錄,33,拔管,指征:一般引流4872小時后,觀察無氣體

12、溢出或者引流量明顯變少,顏色變淺,24小時引流液少于50ml,胸片示肺膨脹良好,病人無呼吸困難,即可拔管。 拔管:囑病人先深吸一口氣,在吸氣末迅速拔管,凡士林紗布或厚敷料封閉傷口。 觀察:拔管后觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等,發(fā)現異常立即通知醫(yī)師。,34,預防感染,1、密切觀察體溫變化,發(fā)現異常及時報告/協助處理 2、配合醫(yī)生操作,注意無菌操作 3、鼓勵病人深呼吸/有效咳嗽,促進肺擴張 4、保持引流管通暢,防止胸腔感染的發(fā)生 5、遵醫(yī)囑合理應用抗生素 6、開放性傷口,應注射破傷風抗毒素,35,心理護理,加強護患溝通,關心、體貼病人,說明各項操作的必要性和安全性,解

13、釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)時間及預后,幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,36,PPD,37,PPD的判斷方法,我國規(guī)定以72小時為觀察反應時間,記錄方法是將測得的硬結橫徑毫米數縱徑毫米數表示,如有水泡、硬結、壞死和淋巴結炎時,應作記錄。 陰性反應 無硬結或硬結平均直徑5mm者。 陽性反應 硬結平均直徑在5mm或5mm以上者為陽性,5-9mm為一般陽 性,10-19mm為中度陽性,20mm以上局部有水泡,出血、壞死及淋巴管炎者均為強陽性。,38,臨床意義 1)嬰幼兒:常用于卡介苗接種的選擇和監(jiān)測。陽性時常表示已感染結核菌并產生抗體而不需要接種卡介苗;陰性時則應該及時接種卡介苗。未接種卡介苗的兒童,

14、如果皮試呈強陽性時常表示體內有活動性結核灶,應及時進行結核菌檢查/影像學檢查/血沉等檢查以確定診斷和治療。,39,2)成年人:試驗陽性,僅表示有結核感染,并不一定患?。坏蕪婈栃詴r,常提示有活動性結核灶。 72小時后陰性反應及一般陽性反應(皮丘5mm不超過10mm)者可恢復正常生活。 強陽性可在醫(yī)生的指導下給預防性治療。,40,結核菌素試驗常作為結核感染的流行指標,也是卡介苗接種后效果的驗證指標,但因我國是結核病高疫情國家,PPD對成人結核病的診斷意義不大,其陽性結果僅表示曾有結核分枝桿菌感染,并不一定患結核病,41,PPD意義,結核桿菌試驗對嬰幼兒的診斷價值較成人大,因年齡越小,自然感染率越

15、低,3歲以下強陽性反應者,應視為有新近感染的活動性結核病。 結核菌素試驗陰性充分建立;機體免疫功能低下或受抑制時,如嚴重營養(yǎng)不良、重癥結核、腫瘤、HIV感染、使用糖皮質激素及免疫抑制劑等情況下,結核菌素反應也可暫時消失,待病情好轉結核菌素試驗又會轉為陽性反應。,42,結核感染的免疫應答應以細胞免疫為主,結核感染后體內長期存在抗原特異性的記憶性T細胞 當再次遇到抗原刺激時,能迅速活化增殖,釋放r干擾素 r干擾素是結核分枝桿菌感染后機體免疫應答中最重要的細胞因子,43,空白對照孔斑點數為05個且(抗原A或抗原B斑點數)-(空白對照孔斑點數)6空白對照孔斑點數6-10個時且(抗原A或抗原B斑點數)2

16、倍空白對照孔斑點數如果上述標準不符合且陽性質控對照孔正常時,檢測結果為“陰性”。,44,T-spot斑點數越多,發(fā)生活動性結核的可能性越大,而且短期內有過結核接觸史的患者的斑點數較多時更有意義。 陰性:提示患者體內不存在針對結核桿菌特異的效應T細胞。,45,陽性:提示患者體內存在結核桿菌特異的效應T細胞,患者存在結核感染。但是否為活動性結核病,需結合臨床癥狀及其它檢測指標綜合判斷。 T-SPOT.TB結果不能作為單獨或是決定性的診斷結核病的依據。,46,抗結核藥物治療的注意事項,47,抗結核藥物的分類,48,常用抗結核藥物成人劑量、不良反應,49,早期,聯合,適量,規(guī)律,全程,抗結核藥物的使用

17、原則,50,主張依據,早期:活動性病變,結核菌代謝旺盛,生長繁殖活躍,有利于發(fā)揮最大的早期的殺菌作用,能使痰菌迅速轉陰,徹底治愈減少傳染。 早期病變?yōu)榭赡嫘圆∽?,早期開始治療,病變可以完全吸收,杜絕了復發(fā)的機會。,51,主張依據,規(guī)律:保持相對穩(wěn)定的血濃度,以達到殺滅結核菌的作用,提高療效減緩和減少耐藥性產生。 全程:保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率 和減少復發(fā)率的重要性,52,主張依據,適量:藥物劑量過小不能殺滅細菌且易產生耐藥性,但劑量過大則易發(fā)生毒副作用而中斷治療。 聯合:提高療效,同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產生,53,主張依據,病人應用抗結核藥物后,許多癥狀可于二個月左右消失,大部分敏感菌被殺死。但非敏感菌和細胞內的結核菌可能仍然存

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