婦產(chǎn)科教學(xué)課件：妊娠合并心臟病

1、一、目的和要求(1)掌握妊娠合并心力衰竭的早期診斷和預(yù)防措施(2)熟悉妊娠合并心臟病的并發(fā)癥、妊娠分娩與心臟病的相互作用及對(duì)母嬰的危害(3)了解妊娠合并心臟病的診斷和心功能分類。體循環(huán)：左心室、主動(dòng)脈、身體、下腔靜脈和右心房的毛細(xì)血管網(wǎng)。其中，從左心室到右心室稱為血液循環(huán)，從肺動(dòng)脈到左心房稱為血肺循環(huán)。妊娠合并心臟病，妊娠對(duì)心臟的影響妊娠合并心臟病的類型對(duì)母嬰的診斷，早期心力衰竭的預(yù)防和治療，妊娠與心血管疾病的相互作用，妊娠期間的血容量和血液容量從妊娠68周逐漸增加到3234周的峰值，然后直到分娩處于平坡狀態(tài)。平均增幅約為35%。分娩后24周，血容量恢復(fù)正常。血漿容量的增加早于紅細(xì)胞，且增加更

2、為明顯。因此，孕婦的紅細(xì)胞體積和血紅蛋白濃度呈下降趨勢(shì)，導(dǎo)致妊娠特有的生理性貧血。心輸出量在第21-24周和第68周逐漸增加，在第32-34周的第二個(gè)峰值、第三個(gè)分娩峰值和第四個(gè)分娩峰值在2周內(nèi)迅速增加。從妊娠第20周至第3234周，心輸出量顯著增加，平均增加40%。更重要的是，孕婦的少量活動(dòng)對(duì)心輸出量的影響要大得多。在血流的再分配中，首先是子宮血流量增加，其次是腎血流量和皮膚血流量明顯增加。孕婦的毛細(xì)血管阻力降低約50%，同時(shí)毛細(xì)血管通透性增加。平均血壓略有下降，妊娠中期動(dòng)脈壓降至最低，舒張壓下降更明顯，妊娠中期后血壓逐漸升高。在分娩的第一階段，每次子宮收縮，約500毫升的血液從子宮排出進(jìn)入

3、血液循環(huán)，這增加了返回心臟的血液量，使心輸出量暫時(shí)增加約20%，加重了全身負(fù)荷。在分娩的第二階段，除了收縮，腹肌和骨骼肌收縮，這增加了外周血管的阻力。屏氣時(shí)，肺壓和腹內(nèi)壓升高，返回心臟的血容量增加。在第三產(chǎn)程中，腹內(nèi)壓急劇下降，大量血液返回內(nèi)臟血管床，產(chǎn)后子宮收縮，血液突然從子宮進(jìn)入血液循環(huán)。這兩種快速的血液動(dòng)力學(xué)變化增加了心臟的負(fù)擔(dān)。妊娠32-34周、分娩和分娩后3天是患有心臟病的孕婦發(fā)生心力衰竭的最危險(xiǎn)時(shí)期。妊娠合并心臟病對(duì)母嬰的影響心臟病患者代償能力下降，不能承受妊娠和分娩增加的心臟負(fù)荷時(shí)，容易發(fā)生心力衰竭。心臟功能控制不佳會(huì)影響胎兒發(fā)育、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、小于胎齡嬰兒和圍產(chǎn)期嬰兒死

4、亡率增加，以及抗心臟藥物對(duì)胎兒的潛在毒性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，無(wú)論是先天性還是獲得性，其后代先天性心臟缺陷的發(fā)生率都高于正常人群(多數(shù)為多基因遺傳)。懷孕期間最常見的心臟病類型是風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和心肌炎。懷孕期間其他類型的心臟病包括貧血性心臟病、妊娠高血壓心臟病、圍產(chǎn)期心肌病、肺心病、梅毒性心臟病和冠心病。、先天性心臟病、左、右分流型非紫紺型先天性心臟病、右心腔和肺循環(huán)血流量明顯增加、房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈狹窄無(wú)分流型先天性心臟病(非紫紺型)、馬凡綜合征、右、左分流型紫紺型先天性心臟病、流入左心腔或主動(dòng)脈的非氧合血、法洛四聯(lián)癥(肺動(dòng)脈口狹窄、室間隔缺損、右主動(dòng)

5、脈和右心室肥大)， 艾森門格綜合征(包括先天性畸形，如室間隔缺損、房間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴肺動(dòng)脈高壓，并伴有右向左分流)，房間隔缺損：大部分是可以耐受的，其中一些在分娩第二階段因肺動(dòng)脈高壓而發(fā)紺，產(chǎn)后室間隔缺損：與上述動(dòng)脈導(dǎo)管未閉相同：與上述肺動(dòng)脈狹窄相同：與上述相同，法洛四聯(lián)癥：艾森門格綜合征：馬爾文綜合征：結(jié)締組織的遺傳缺陷導(dǎo)致中部囊性變?nèi)绻鲃?dòng)脈根部直徑為40毫米，應(yīng)建議終止妊娠。主動(dòng)脈瓣狹窄：對(duì)妊娠不利，主動(dòng)脈瓣狹窄，二尖瓣狹窄，二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，多發(fā)性硬化，MVS):易發(fā)生肺水腫和心力衰竭；預(yù)后與二尖瓣狹窄程度成正比。妊娠期間的血容量、分娩

6、期間和產(chǎn)褥期早期的血容量、肺循環(huán)的血容量、左心房和左心室血流阻塞、心率和左心室充盈時(shí)間縮短、左心房壓力、毛細(xì)血管壓力、肺充血、二尖瓣關(guān)閉不全(MI)、左心室的血液回流、左心房-左心房擴(kuò)張-左心室擴(kuò)張、心率和舒張時(shí)間縮短，使回流和緩解左心房MI單獨(dú)能夠耐受妊娠、分娩和產(chǎn)褥期以及主動(dòng)脈瓣狹窄(AS、AVS):輕度：重度妊娠可發(fā)生肺水腫、充血性心力衰竭甚至猝死。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：妊娠期間的心率、短舒張時(shí)間、反流和妊娠耐受性。嚴(yán)重的急性缺血可導(dǎo)致左心衰竭，左心衰竭易并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。病毒性心肌炎的診斷(90%心功能分級(jí))1。發(fā)病前13周，有消化道或呼吸道感染史。2.明顯疲勞、面色蒼白、出汗、頭暈、心

7、悸、氣短、胸悶或心前區(qū)疼痛、四肢發(fā)冷等。3.聽診心率加快，心音低而鈍，心尖第一心音減弱，或類似胎音，有奔馬節(jié)律、收縮前節(jié)律、二律或三律，心尖收縮期雜音為一級(jí)。4、心電圖檢查心律失常時(shí)，主要導(dǎo)聯(lián)ST段可降低T波低水平或倒置。x線檢查顯示心臟呈球形，房室腔擴(kuò)大。5.實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血沉迅速升高，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶及同工酶升高。病毒可在早期從鼻咽、糞便、血液和心包液中分離出來(lái)，在恢復(fù)期血清中相應(yīng)的病毒抗體增加。妊娠期高血壓心臟病，妊娠合并高血壓疾病的孕婦，既往無(wú)心臟病病史和體征，突然主要因左心衰竭而發(fā)生心力衰竭，稱為妊娠期高血壓心臟病。心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫，點(diǎn)狀出血和壞死，

8、血液粘稠，加重供血不足，或并發(fā)嚴(yán)重貧血，導(dǎo)致心力衰竭。妊娠高血壓心臟病合并心力衰竭是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。廣泛的微血管痙攣和增加的心臟后負(fù)荷可降低心臟儲(chǔ)備功能，當(dāng)發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染時(shí)，可加重疾病。不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液治療和短時(shí)間內(nèi)血容量的快速增加會(huì)增加心臟預(yù)負(fù)荷，進(jìn)一步降低心臟功能并誘發(fā)急性左心衰竭。及時(shí)終止妊娠是治療妊娠高血壓綜合征及其嚴(yán)重并發(fā)癥的最有效方法。在抗心力衰竭的同時(shí)，可以及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)期心肌病(PPCM)，擴(kuò)張型心肌病發(fā)生于妊娠后3個(gè)月至分娩后6個(gè)月，大部分患者(80%)在產(chǎn)褥期及分娩后3個(gè)月內(nèi)無(wú)心血管疾病史，但其他心血管疾病除外：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝腫大、水腫及其他心臟

9、增大，以及心電圖：心律失常、左心室肥厚、S-T段、T波異常，部分患者死于心力衰竭、肺梗死及心律失常。與產(chǎn)科相關(guān)的各種心臟病、先天性心臟病、抗感染二尖瓣狹窄的特殊治療，如果疾病經(jīng)積極治療后仍不能穩(wěn)定或在懷孕期間發(fā)生心力衰竭，作者可在懷孕期間(懷孕20 -30周)進(jìn)行心臟手術(shù)，風(fēng)濕性心臟病，并支持抗心律失常治療。支持療法和對(duì)癥治療、病毒性心肌炎、圍生期心肌病、高血壓性心臟病、解痙、血壓控制飲食療法、非紫紺型；紫紺型先天性心臟病可以通過(guò)手術(shù)進(jìn)行矯正，心臟功能可以得到明顯改善。心臟手術(shù)應(yīng)盡可能在早期、懷孕前或分娩后進(jìn)行。29.診斷、病史和懷孕前有心臟病或心力衰竭病史的孕婦，即使她們?cè)趹言衅陂g沒有心臟病

10、癥狀或體征，也必須作為患有心臟病的孕婦進(jìn)行進(jìn)一步檢查或直接治療。因?yàn)樵趹言衅陂g，強(qiáng)動(dòng)力循環(huán)的存在會(huì)影響瓣膜的雜音和強(qiáng)度。大約一半的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或左房室瓣關(guān)閉不全的病例在懷孕期間心臟雜音明顯減少(心率快、舒張時(shí)間短和反流)。如有下列體征之一，可診斷為：心臟收縮期雜音(SM)高于心臟舒張期雜音(DM)(由于妊娠期間血流加速，可清晰聽到)，性質(zhì)粗糙，時(shí)間長(zhǎng)，尤其是伴有嚴(yán)重震顫的心律失常：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯程度、心臟舒張期奔馬定律發(fā)現(xiàn)的心臟邊界擴(kuò)大、單個(gè)心室心房擴(kuò)大和心電圖顯示的心律失常。心功能代償?shù)燃?jí)(NYHA等級(jí))，根據(jù)患者的主觀癥狀：一般活動(dòng)不受限制等級(jí)：一般活動(dòng)輕微受限，休息

11、無(wú)癥狀等級(jí)：一般活動(dòng)明顯受限，或有心力衰竭病史等級(jí)：未代償，不能做任何活動(dòng)，休息伴有心力衰竭，根據(jù)客觀檢查，可分為AD A級(jí)：無(wú)心血管疾病客觀依據(jù)B級(jí)：客觀輕度心血管疾病C級(jí)：中度心血管疾病D級(jí)：嚴(yán)重心血管疾病， 肺動(dòng)脈壓：輕度增加：30-49毫微克中度增加：50-79毫微克重度增加：80毫微克肺動(dòng)脈壓與心力衰竭的發(fā)生率、妊娠指征及禁忌癥直接相關(guān)，不宜盡早終止妊娠。 心功能患者有肺動(dòng)脈高壓、房室傳導(dǎo)阻滯程度、舒張期飛奔紫紺型心臟病、伴有活動(dòng)性風(fēng)濕病或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的馬凡綜合征、妊娠合并心血管疾病、妊娠適應(yīng)癥和禁忌癥、妊娠處理、是否繼續(xù)妊娠的決定、避免額外心臟負(fù)荷、妊娠期間住院。20周，每周一次

12、)心力衰竭的早期預(yù)防充分休息(每天睡眠10小時(shí))，吃高蛋白、高維生素和低鹽的食物，控制體重，定期進(jìn)行出生檢查，并提前入院以避免誘發(fā)心力衰竭：感染、貧血、心律失常、血量過(guò)多、活動(dòng)過(guò)度、急性風(fēng)濕性活動(dòng)等。妊娠的適應(yīng)癥和禁忌癥，妊娠期的合理治療。決定分娩方式，陰道分娩，剖宮產(chǎn)，分娩方式的選擇，陰道分娩：胎兒心功能不大，宮頸狀況良好，41歲，分娩期間管理，剖宮產(chǎn)心功能有產(chǎn)科指征或估計(jì)產(chǎn)程不順利，或心功能水平高于正常，或有嚴(yán)重疾病心力衰竭史，肺充血或肺動(dòng)脈高壓伴發(fā)紺，且對(duì)心臟疾病的矯正手術(shù)不滿意。在胎盤灌注心臟病專家的監(jiān)護(hù)操作中，采取15度半仰臥位或側(cè)臥位，減少血容量，緩解肺動(dòng)脈高壓和肺充血，有利于預(yù)防

13、產(chǎn)后出血。如有必要，靜脈注射催產(chǎn)素可用于限制靜脈注射的數(shù)量和速度。術(shù)前應(yīng)使用預(yù)防性抗生素。那些不適合再次懷孕的人應(yīng)該同時(shí)絕育。妊娠的適應(yīng)癥和禁忌癥，住院，決定分娩方式，陰道分娩，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)褥期管理，產(chǎn)褥期和產(chǎn)后24小時(shí)心臟、血氧和血壓監(jiān)測(cè)；臥床5-7天(尤其是72小時(shí)內(nèi))。心功能水平或以上者不母乳喂養(yǎng)。預(yù)防性使用抗生素。在早期心力衰竭的診斷中，輕度活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心悸和氣短，休息時(shí)心率110次/分鐘，夜間呼吸20次/分鐘，肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕羅音，伴有陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽后不消失。心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)性心臟損傷而導(dǎo)致心輸出量減少，不能滿足組織代謝需要的綜合征。臨床上，肺循環(huán)

14、和/或體循環(huán)充血以及組織血液灌注不足是主要特征，也稱為充血性心力衰竭，其通常是由各種原因引起的心臟病的最后階段。妊娠期心力衰竭通常為左心衰竭，其誘發(fā)因素為呼吸道感染和妊娠高血壓，通常發(fā)生在妊娠32-34周、分娩和分娩后1-3天。嚴(yán)重心力衰竭通常指心功能的臨床病理狀態(tài)和急性肺水腫。在妊娠合并心力衰竭的治療中，鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)張血管控制每日總液量和輸注速度。原則：鎮(zhèn)靜、嗎啡：靜脈滴注5毫克，必要時(shí)5毫克可反復(fù)緩解煩躁，減緩呼吸，改善肺通氣功能，減少耗氧量；擴(kuò)張靜脈-減少反流-左心房壓力-小動(dòng)脈阻力-心臟負(fù)荷可通過(guò)胎盤-導(dǎo)致胎兒窒息。杜冷?。杭∪庾⑸?0-100毫克，并禁止那些降低交感神經(jīng)

15、興奮性的肺功能不全。半臥位，兩腿下垂以減少血容量限制活動(dòng)：耗氧量可減少5倍-心率減慢-舒張期延長(zhǎng)-靜脈回流-冠狀動(dòng)脈供血-心肌收縮性增強(qiáng)腎血流量-鈉水排出-減輕心臟負(fù)擔(dān)并限制鈉鹽攝入：水潴留次于鈉潴留，每克鈉可保持200毫升氧氣4-6L/min，西地蘭第一劑為0.4毫克，重復(fù)2小時(shí)后總量為1.0毫克。心臟強(qiáng)化、瓣膜性心臟病引起的充血性心力衰竭、先天性心臟病和高血壓性心臟病、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、快速心房顫動(dòng)并發(fā)心力衰竭、兒茶酚胺、多巴酚丁胺：小劑量心臟強(qiáng)化、大劑量心率顯著增加多巴胺：小劑量：6微克/千克分鐘、興奮-R、血管收縮、利尿、速尿20-80毫克/次，持續(xù)5分鐘。每天檢查血鉀2小時(shí)，避免

16、電解質(zhì)紊亂，擴(kuò)張血管(減少心臟前后負(fù)荷)。適用于嚴(yán)重高血壓和腎功能不全引起的急性心力衰竭。禁忌癥：二尖瓣和主動(dòng)脈瓣狹窄，左心室流出道梗阻，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，舒張壓過(guò)低，酚妥拉明：在開始擴(kuò)張小動(dòng)脈時(shí)為0.1毫克/分鐘。最大劑量為2毫克/分鐘，可增加至0.3毫克/分鐘。硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈10微克/分鐘，但可以增加到50微克/分鐘。最大劑量為200微克/分鐘。硝普鈉：60%擴(kuò)張靜脈，40%擴(kuò)張動(dòng)脈12.5微克/分鐘，最大劑量為每5-15分鐘300微克/分鐘緩解支氣管痙攣，降低肺動(dòng)脈壓力，利尿劑250毫克10%葡萄糖100毫升靜脈注射地塞米松：降低肺毛細(xì)血管通透性10-20毫克靜脈注射預(yù)防感染：合理使用抗生素，終止妊娠，時(shí)機(jī)：心力衰竭后24小時(shí)控制模式：剖宮產(chǎn)為宜，如臨產(chǎn)，宮口即將完成，陰道分娩，加強(qiáng)支持治療， 不同類型