仇法新2015醫(yī)保醫(yī)師培訓課件3.ppt

1、淄博市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基本政策 （三）,主 要 內 容,第一部分 定點協(xié)議管理 第二部分 定點機構信用檔案管理 第三部分 醫(yī)保醫(yī)師 第四部分 違規(guī)實例,2015年醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保政策培訓(三）,第一部分 定點協(xié)議管理,第七條 乙方應定期組織醫(yī)務人員學習基本醫(yī)療保險知識，按時參加甲方組織的培訓和會議，規(guī)范醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為。 第九條 費用發(fā)票需經(jīng)微機打印，不得使用手寫發(fā)票和過期發(fā)票。非在乙方就醫(yī)的參保人員，乙方不得向其提供帶有乙方名稱字樣的處方及收費印章。,第十一條 乙方申請使用的醫(yī)保POS機，限定在乙方本部使用，擅自移機到其他單位（含乙方下設非醫(yī)療保險定點門診、分院）使用，甲方將停止該POS機使

2、用，并拒付所發(fā)生的一切費用。不允許以任何形式將個人賬戶內資金轉入“一卡通”賬戶，個人賬戶支付須符合醫(yī)保費用支付的相關規(guī)定。 第十四條 乙方應加強對外設門診的管理，未取得淄博市基本醫(yī)療保險定點門診資格的，不得為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務，所發(fā)生費用甲方不予支付。,第十五條 及時向辦理住院的參保人員提供淄博市醫(yī)療保險住院患者告知書，并要求簽字確認。 第十七條 乙方收治外傷參保人員時，應在其病歷中詳細、真實記錄外傷時間、地點和原因。 第十八條 乙方應嚴格掌握參保人員入院、出院指征，不能誘導參保人員住院，及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)。如因乙方入、出院標準掌握不嚴格，所發(fā)生的住院費用由乙方

3、承擔。,第十九條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 第二十條 對需進行門診血液透析的參保人員，乙方應據(jù)實收取透析費用，不得收取與門診透析無關的床位費、診療費、消毒費、護理費等費用。 第二十一條 乙方應加強參保人員住院管理，參保人不得以任何理由在院外留宿。,第三十條 乙方住院費用按日收取，禁止一日收取多日量。乙方每日向參保人員提供住院費用日清單，治療費、材料費、可單獨收取的手術相關費用等必須明細具體。心電監(jiān)護、吸氧、康復治療等項目應據(jù)實收取費用，相關記錄留存不少于2年。 第三十六條 乙方提供的藥品應符合基本醫(yī)療保險關于劑量的規(guī)定。如有超量開藥、違規(guī)帶藥、跨科室開藥等情況，所發(fā)生的

4、醫(yī)療費用由乙方承擔。,第二十二條 乙方應適當降低參保職工住院押金繳納比例。 第二十八條 （三）乙方新增的診療項目及服務設施，需經(jīng)過3-6個月的實踐期后甲方方可對乙方申請內容進行審批。 第二十九條 乙方應按照物價部門規(guī)定的收費項目及收費標準收費，不得對診療服務項目內部構成進行分解、變更，嚴禁重復收費、變更收費、虛假收費、自立項目收費。,第三十七條 乙方違反價格政策，所售藥品價格高于省、市價格主管部門規(guī)定價格的，差額部分甲方不予支付，已支付的如數(shù)追回。藥品價格的加價率按照國家、省、市物價部門的有關規(guī)定執(zhí)行，擅自加價超出標準的部分，甲方不予支付。 第四十三條 乙方應在參保人員出院后3日之內報銷完醫(yī)療

5、費用，并為其打印個人自費項目清單。參保人員住院統(tǒng)籌結算單應有參保人員本人或委托人（委托人應注明與參保人關系）的簽名確認，并填寫身份證號碼。,第四十九條 乙方定點離休人員醫(yī)療賬戶資金有余額時，可以持卡任選一所醫(yī)療保險定點單位就醫(yī)購藥，當日卡金消費不得超過500元，對確因病情需要超過的，可直接到定點醫(yī)院，使用門診大病歷就醫(yī)購藥。 第五十六條 乙方工作人員應向參保人員講解門診統(tǒng)籌簽約相關政策，自愿原則下參保人簽署就醫(yī)協(xié)議。 第六十八條 乙方應辨別就診慢性病病人身份，認真核對參保人社保卡（醫(yī)?？ǎ┘奥圆∽C。,第二十條 住院定點醫(yī)療機構違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，騙取醫(yī)療保險基金支出的，根據(jù)中華人民共和國社

6、會保險法勞動和社會保障監(jiān)察條例等法律、法規(guī)給予相應處罰。 第二十一條 有下列情形之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照服務協(xié)議約定暫停住院和門診醫(yī)保服務。 第二十二條 有下列情形之一的，取消住院定點醫(yī)療機構定點資格，同時自動取消門診定點醫(yī)療機構資格。,住院定點醫(yī)療機構違法、違規(guī)、違約的管理,有下列情形之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照服務協(xié)議約定暫停住院和門診醫(yī)保服務3個月，并責令限期整改；符合其中兩項以上的，暫停住院和門診醫(yī)保服務6個月，并責令限期整改： 拒絕接受監(jiān)督檢查的； 逾期1個月未與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構續(xù)簽服務協(xié)議的； 偽造住院病歷的； 開具大處方、濫檢查、掛床住院、冒名住院、延長住院時間、不符合住

7、院條件收住入院的； 串換藥品、以藥易物，擅自提高收費標準，變更、擅立收費項目，將醫(yī)保目錄外的費用列入醫(yī)療保險基金報銷的； 為對外出租的科（診）室或分支機構提供醫(yī)保門診結算服務或使用醫(yī)保住院網(wǎng)絡進行住院結算的； 被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師數(shù)達到該單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)5以上的； 進、銷、存電子臺賬不能做到賬賬相符、賬實相符的； 未按照本辦法第十五條第一款規(guī)定申請變更的。,有下列情形之一的，取消住院定點醫(yī)療機構定點資格，同時自動取消門診定點醫(yī)療機構資格： 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證收費許可證營業(yè)執(zhí)照其中之一注銷、被吊銷或過期失效的； 發(fā)生特大、重大醫(yī)療質量安全事件的； 使用假冒、偽劣、過期、失效藥品的； 衛(wèi)生部門

8、校驗不合格的；暫停醫(yī)保服務后，經(jīng)整改驗收不合格的； 為獲得醫(yī)療保險定點資格，提供虛假材料的； 不參加年審、年度考核或年度考核60分以下的； 年度內第二次發(fā)生本辦法第二十一條規(guī)定情形之一的； 嚴重違反醫(yī)療保險政策的其他情形。,二、考核標準,第二部分 定點醫(yī)療機構信用檔案管理,魯人社辦發(fā)2010182號 關于轉發(fā)人力資源社會保障部辦公廳關于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理的意見的通知 將定點醫(yī)療機構分為4個等級(AAA級、AA級、A級、無級別)，并實施相應的管理措施。 評價內容：落實醫(yī)療保險政策法規(guī)及醫(yī)療服務協(xié)議履行情況，包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務質量管理、醫(yī)療費用結算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理

9、、醫(yī)療保險基礎管理及社會監(jiān)督等方面。 定點醫(yī)療機構分級激勵機制：放寬參保人員定點選擇限制、提高預付比例、適當提高總額預付資金分配標準、優(yōu)先結算、簡化費用審核與結算程序等。,相關文件： 省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生廳 1、關于建立全省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理衛(wèi)生信用檔案的意見 （魯人社發(fā)201176號） 2、關于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見 （魯人社發(fā)201175號）,關于建立全省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理衛(wèi)生信用檔案的意見（魯人社發(fā)201176號）： 原則上一級以上定點醫(yī)療機構均應按要求建立分級管理衛(wèi)生信用檔案。尚未定級、規(guī)模較大的社區(qū)衛(wèi)生服務機構也

10、可參照執(zhí)行。 衛(wèi)生信用檔案的考核評價依據(jù)山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理衛(wèi)生信用檔案考核評價標準（見附件1），包括兩部分：一是醫(yī)療保險管理部分；二是醫(yī)院管理綜合部分。 作為定點醫(yī)療機構分級管理的參考依據(jù)。原則上達到“衛(wèi)生信用檔案合格”的定點醫(yī)療機構具備評審定點醫(yī)療機構A級資格；達到“衛(wèi)生信用檔案良好”的定點醫(yī)療機構具備評審定點醫(yī)療機構AA級資格；達到“衛(wèi)生信用檔案優(yōu)秀”的定點醫(yī)療機構具備評審定點醫(yī)療機構AAA級資格。,關于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見（魯人社發(fā)201175號）： 從2011年起，在全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構普遍建立醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔

11、案制度。 認真組織對醫(yī)保醫(yī)師的檢查、考核，并建立信用檔案 按考核要求，加大對失信行為懲戒力度。在一個年度內違規(guī)累計扣分達到20分的通報批評；累計扣分達到30分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個月；累計扣分達80分或出現(xiàn)一票否決項目的，取消為參保人員服務的資格。一年后重新申請登記醫(yī)保醫(yī)師資格。 對醫(yī)保醫(yī)師的處分記入信用檔案。,不因病施治，開虛假處方、大處方、人情方，扣10分。 門（急）診、入出院記錄不真實、不完整，導致將非醫(yī)療保險支付范圍列入醫(yī)療保險支付范圍的，扣10分。 不核驗參保人員醫(yī)療保險證、卡，造成醫(yī)保基金損失，扣10分。 誘導參保人員到院外購買藥品、器械的，扣10分。 分解處方，分解收費，重復檢

12、查、濫檢查，扣10分。 屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務，被參保人員投訴，扣10分。 違反基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務設施標準中有關限定支付范圍和規(guī)定，扣10分。 參保人員就診配藥時病歷本無記錄及超劑量配藥，扣10分。 推諉、拒診參保人員或分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的，扣10分。 醫(yī)療服務態(tài)度差，對醫(yī)保政策解釋不準確，導致參保人員投訴，扣10分。,未按規(guī)定審核參保人員人證是否相符，導致冒名頂替就醫(yī)住院的。 為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；稹?違反醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施標準等規(guī)定，將應當由個人自費的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金

13、支付。 將非參保人員及非醫(yī)療保險的病種故意列入醫(yī)療保險支付范圍。 以患者治療為名開具藥品、診療項目，串通兌換現(xiàn)金和其他物品謀取私利，獲取非法利益。,第三部分 醫(yī)保醫(yī)師管理,醫(yī)保醫(yī)師管理,相關文件： 1、魯社保發(fā)200620號 山東省醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理意見 2、魯人社發(fā)201175號 關于建立全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用檔案的意見 3、淄勞社發(fā)2006131號 淄博市醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理暫行辦法 4、淄人社字2014330號 關于實行基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師信息化管理有關問題的通知,醫(yī)保醫(yī)師申請條件： （1）熟練掌握醫(yī)療保險政策和藥品、診療項目及服務設施三個“目錄”標準，堅持因病施

14、治、合理用藥的原則； （2）本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構內的醫(yī)師； （3）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格； （4）具有醫(yī)療處方權； （5）未發(fā)生過醫(yī)療事故； （6）無為個人經(jīng)濟利益濫開大型檢查、濫用自費藥品的行為； （7）無為廠家推銷藥品、醫(yī)療器械產(chǎn)品及收取“回扣”、病人“紅包”的行為； （8）無違反基本醫(yī)療保險制度和規(guī)定的其他行為。,醫(yī)保醫(yī)師應履行的職責： （1）熟練掌握基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，自覺履行醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構協(xié)議。 （2）認真核對參保人員身份，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。認真書寫醫(yī)療文書，記錄清晰、準確、完整。 （3）堅持“首診”負責制，執(zhí)行逐級轉診制度。 （4）堅持“因病施治”的原則，

15、合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執(zhí)行出院帶藥不超過兩周量的給藥原則。 （5）嚴格執(zhí)行目錄外檢查治療及用藥的告知、簽字同意制度。,勞動保障部門會同衛(wèi)生部門對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為進行監(jiān)督管理。醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)下列行為之一的，視其情節(jié)輕重分別給予警告、暫停定崗醫(yī)師服務、取消醫(yī)保醫(yī)師資格等處分，并向社會公布。 （1）不執(zhí)行淄博市基本醫(yī)療保險住院病種目錄，將目錄外病種（如因交通肇事、酗酒、斗毆、自殺自殘等致傷的）納入醫(yī)療保險支付范圍的； （2）將達不到住院標準的參保人員收住入住院的； （3）將非醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，以及應由個人自付的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險基金支付的； （4）采取虛開單據(jù)、偽造病歷、

16、延長住院時間、分解住院或其他手段騙取醫(yī)療保險基金的； （5）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準，以及違反物價管理有關收費規(guī)定而造成醫(yī)療保險基金損失的； （6）不堅持因病施治，開大處方、濫檢查，加重參保患者個人負擔的； （7）未按規(guī)定執(zhí)行目錄外藥品、檢查、治療告知簽字制度的； （8）將本人的醫(yī)保處方權簽章轉借他人使用的； （9）拒絕或推諉收治本醫(yī)療機構收治范圍的病人的； （10）服務態(tài)度惡劣被參?；颊咄对V造成不良后果經(jīng)查實的； （11）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的違紀行為。,取消醫(yī)保醫(yī)師資格的： 1、被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師，須經(jīng)過專門的培訓、學習和考核，一年后可再次獲得醫(yī)保醫(yī)師資格。 2、連續(xù)兩次被取消醫(yī)

17、保醫(yī)師資格的，將永久性的被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。 3、造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障部門負責追回經(jīng)濟損失；構成犯罪的，由司法機關依法追究其刑事責任。,醫(yī)保醫(yī)師信息化管理,醫(yī)師信息化管理范圍：定點醫(yī)療機構、定點零售藥店 一、完善定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師基礎信息 1、定點醫(yī)療機構如實填寫醫(yī)保醫(yī)師信息登記表，由所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核；各區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將審核后的醫(yī)保醫(yī)師信息登記表蓋章后連同電子版報市醫(yī)療保險事業(yè)處。 2、醫(yī)保醫(yī)師信息需變更的，定點醫(yī)療機構攜帶執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書原件和復印件到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)。,醫(yī)保醫(yī)師信息化管理,二、醫(yī)保醫(yī)師信息與相關醫(yī)療費用一并上傳

18、 1、醫(yī)保醫(yī)師增減或變更信息，定點醫(yī)療機構應通過醫(yī)保接口將信息及時上傳到醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。 2、住院定點醫(yī)療機構在辦理參保人住院登記時，應錄入收住院醫(yī)保醫(yī)師編碼。定點醫(yī)療機構每天生成醫(yī)療費用憑單時，應錄入下達醫(yī)囑的醫(yī)保醫(yī)師編碼。住院參保人每日生成的醫(yī)療費用憑單數(shù)量，根據(jù)當日為該參保人下達醫(yī)囑的醫(yī)保醫(yī)師數(shù)量確定，每個下達醫(yī)囑的醫(yī)保醫(yī)師應生成一張單獨醫(yī)療費用憑單。有關費用無具體對應醫(yī)師的，暫時記錄到該參保人主管醫(yī)保醫(yī)師憑單中。錄入的醫(yī)保醫(yī)師信息及相關醫(yī)療費用信息應每日一并上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。,醫(yī)保醫(yī)師信息化管理,3、門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構在進行結算時，應錄入醫(yī)保醫(yī)師編碼，與相關醫(yī)療費用信息即時上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。 4、住院定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用實行實時上傳，每日早8時前應自動上傳前一天醫(yī)療費用，已上傳的醫(yī)療費用信息不能刪除，通過沖負憑單的方式調整費用，出院結算費用按照每日上傳醫(yī)療費用合計計算。,醫(yī)保醫(yī)師信息化管理,三、門診慢性病簽約藥店實行憑電子處方售藥 門診慢性病簽約藥店應憑醫(yī)保醫(yī)師開具的電子處方，為慢性病人提供售藥服務。慢性病人應在簽約定點醫(yī)院選擇醫(yī)保醫(yī)師開具處方，醫(yī)保醫(yī)師應將開具的處方上傳醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。門診慢性病簽約藥店通過醫(yī)保信息管理系統(tǒng)提取醫(yī)保醫(yī)師開具的電子處方，為參保人配藥、結算。無醫(yī)保醫(yī)師上傳的電子處方，發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不予結