吞咽障礙的評估與治療演示教學.ppt

1、吞咽障礙的評估與治療,大連醫(yī)科大學附屬二院神經(jīng)康復科 于 紅,定 義,吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、 食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進食困難。 符合下列標準： 食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題 口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調不靈而未能正常吞咽， 引起營養(yǎng)不良。 食物誤入氣管，引起反復肺部感染，吸入性肺炎。,口腔與咽喉結構,口腔結構,咽喉結構,原 因,器質性原因,口腔、咽部病變：腫瘤、術后、炎癥、其它（缺鐵性吞咽障礙） 口腔、咽外病變：頸椎骨刺、甲狀腺腫 食管病變：粘膜環(huán)狹窄、反流性食管炎、惡性腫瘤、食管潰瘍、食管裂孔疝 食管外病變：縱隔內病變,功能性原因,口腔、咽部：中樞神

2、經(jīng)障礙、末梢神經(jīng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭處疾病、肌病、心理障礙（癔癥） 食管：蠕動運動障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下、心理性,其它原因,氣管切開：限制喉部上抬運動、吞咽時喉閉鎖減弱、聲門無法閉鎖、呼氣氣流到不了上部無法咳出唾液和食塊、氣囊壓迫 鼻飼管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢進、妨礙吞咽運動、限制日常生活活動、夜間引起胃食管逆流 藥物：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥、抗帕金森藥、健胃藥、感冒藥等,攝食-吞咽過程,準備期 口腔期 咽部期 食管期,準備期,指攝入食物至完成咀嚼的過程，為吞咽食物做準備 咀嚼運動：舌、齒、唇的協(xié)調運動 食團形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食團,口腔期,指咀嚼形成的食

3、團送入咽部這一吞咽過程 咀嚼完成后舌尖抵住上顎將食團從舌尖部送往口峽部。,咽部期,食團通過反射運動由咽部向食管移動的過程（吞咽反射） 舌根擠壓咽后壁，喉部抬高，喉腔封閉，會厭下傾，食道入口括約肌松弛，咽部收縮將食團送入食道。,食管期,以蠕動運動把食團由食管向胃部移送的階段,常見癥狀,吞咽時或吞咽后咳嗽、嗆咳 進食或飲水時發(fā)生哽噎 食物粘著于喉嚨內的感覺 喉嚨內有塊狀物的感覺 在吞咽時可能會有疼痛癥狀 原因不明的肺炎，且反復發(fā)生,后 果,誤吸 誤吸性肺炎 營養(yǎng)不良 脫水,吞咽障礙的評估,臨床評估的目的,確定吞咽困難是否存在 確定有無誤吸的危險因素 提供吞咽困難的解剖和生理學依據(jù) 是否需要改變營養(yǎng)

4、方式 為進一步檢查和治療提供依據(jù),主觀評估,主訴 病史詢問 營養(yǎng)狀態(tài) 心里問題,客觀評估,一. 篩查 （1）反復唾液吞咽試驗 （2）飲水試驗（洼田飲水試驗） （3）染料試驗 二.功能評估 （1）口顏面功能評估 （2）咽功能評估 （3）喉功能評估,攝食評估,精神意識狀態(tài) 呼吸狀態(tài) 口腔控制食物情況 吞咽動作協(xié)調性及進食前后聲音變化 咳嗽情況 進食姿勢的選擇 食物形態(tài)及質地的選擇 分泌物情況,FOIS功能性攝食量表,1級：不能經(jīng)口進食 2級：依賴管飼進食，最小量的嘗試進食食物或液體 3級：依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一質地食物或液體 4級：完全經(jīng)口進食單一質地的食物 5級：完全經(jīng)口進食多種質地的食物，

5、但需要特殊的 準備或代償 6級：完全經(jīng)口進食多種質地的食物，不需要特殊 的準備，但有特殊的食物限制 7級：完全經(jīng)口進食沒有限制,儀器檢查,吞咽造影檢查 （金標準） （Video fluoroscopy VFSS） 纖維喉鏡 咽腔測壓 表面肌電 超聲檢查 核磁共振.CT,吞咽障礙的治療,電刺激 治療,呼吸道 保護手 法訓練,感覺刺 激綜合 療法,吞咽姿 勢調整 治療,吞咽障礙 的間接治療,改善吞咽困難的癥狀,促進吞咽生理功能恢復,促進吞咽 器官功能 恢復方法,其它 治療,球囊擴 張術,吞咽姿勢調整,吞咽姿勢調整,姿勢調整訓練，也是一種代償訓練，是在不改變患者吞咽生理的情況下改變食物通過的路徑來改

6、善患者的吞咽障礙的方法，減少誤吸。 姿勢調整訓練優(yōu)點：一般不需要患者的肌肉用力，不容易引起疲勞。 適應癥：神經(jīng)性吞咽障礙患者，頭頸部癌切除術后患者及其他結構損傷所致的吞咽障礙。 效果評價：吞咽造影下確定，方可使用。,低頭吞咽,使頭部、頸部和下頜向前微傾 原理：重力將食團保留在口腔前面，以防止食團在未引發(fā)吞咽反射之前滑進口腔后面 使咽后壁與會厭之間空隙減少，防止食物進入呼吸道，保護呼吸系統(tǒng) 擴大會厭谷的間隙，使之能容納更大的食團 適應癥：吞咽前出現(xiàn)誤吸患者,仰頭吞咽,食物進入口中及在咀嚼時，頭部先向前傾，準備好運送到舌咽時，再將頭向后仰。 原理：利用重力把食物送到食道，減少食物由口腔至咽喉的時間

7、。 后仰時，會厭谷的間隙完全消失。 適應癥：舌頭后推食團的能力降低。,頭轉向患側,食物進入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨狀竇）有殘留時，頭部向相應側旋轉并做吞咽動作。 原理：避免食物從患側滑下 蓋住患側的會厭谷 把壓力加于患側聲帶上 適應癥：單側咽壁及喉部功能異常。,頭側向健側,食物進入口中及在咀嚼吞咽時，頭部先向患側側頭，再做吞咽動作。 原理：改變食團的方向，使其落入健側，使食物從健側進入食道。 適應癥：在同側有單側口腔與咽部無力，有殘留物。,呼吸道保護手法,(protecting airway maneuver) 是一組旨在增加患者口、舌、咽等結構本身運動范圍，增強運動力度，增強患者對感覺和

8、運動協(xié)調性的自主控制，避免誤吸、保護呼吸道的徒手操作訓練方法。 呼吸道保護手法主要包括： 保護氣管的聲門上吞咽法及超聲門上吞咽法，增加吞咽通道壓力的用力吞咽法，延長吞咽時間的門德爾松吞咽法等。,聲門上吞咽法,目的：是在吞咽前及吞咽時關閉聲帶，以保護氣管免于發(fā)生吸入現(xiàn)象。 具體操作： 深深吸一口氣后閉住氣， 保持閉氣狀態(tài)， 同時作吞咽動作（1-2個）， 吞咽后立即咳嗽 適應癥：適用于舌頭功能 運動不足的患者。 禁忌癥：有冠心病的腦卒中 患者禁用。,聲門上吞咽法,聲門上吞咽法,超聲門上吞咽法,目的：是讓患者在吞咽前或吞咽時，將杓狀軟骨向前傾至會厭軟骨底部，增加喉上抬速度，改善舌根后縮力量，并讓假聲

9、帶緊密的閉合，以使呼吸道入口主動關閉。 具體操作：吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當吞咽時持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當吞咽結束時立即咳嗽。 適應癥：適用于呼吸道入口閉合不足的患者 、也適用于頸部做過放射冶療的患者。,超聲門上吞咽法,用力吞咽法,目的：是為了在咽部期吞咽時，增加舌根向后縮的運動而制定的，并借此改善會厭軟骨清除食團的能力。 用力吞咽法操作：當吞咽時，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬顎向后的每一點以及舌根部都產(chǎn)生壓力。 適應癥：會厭谷殘留患者,門德爾松手法,目的： 是為了增加喉部上抬的幅度與時長而設計的，并借此增加環(huán)咽肌開放的時長與寬度，此手法與可以改善整體吞咽的協(xié)調

10、性。 增加吞咽時喉上抬的幅度并延長上抬后保持不降的時間，因而也能增加環(huán)咽段開放的直徑和時間，起到治療的作用。,注意：要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來后，再讓患者有意識地保持上抬位置。,門德爾松手法,具體操作方法： 對于喉部可以上抬的患者，當吞咽唾液時，讓患者感覺有喉向上抬，要讓喉上抬位置保持數(shù)秒；或吞咽時讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸、以此位置保持數(shù)秒，同時讓患者食指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結上抬。 對于上抬無力的患者，治療師可按摩其頸部、上推其喉部來促進吞咽。只要喉部開始抬高，治療師即可用置于環(huán)狀軟骨上方的手指推住喉部并固定。,氣道保護手法訓練注意事項,需要一定的

11、技巧和多次鍛煉，需消耗較多體力 。 此手法不適用于有認知或嚴重的語言障患者 。 在患者應用代償療法無效時才可應用吞咽動作手法。 此法與代償治療法結合，效果可能更好。 此法只能短期使用，患者恢復生理性吞咽后即應停止練習。 各種吞咽動作方法的效果均可在造影錄像中進行分析和驗證。,球囊擴張術,概述,用12-14號球囊導尿管經(jīng)鼻孔插入食道，確定進入食道并完全穿過環(huán)咽肌后，用分級注水的方式向球囊內注水，持續(xù)擴張環(huán)咽肌，恢復其功能。主要應用于環(huán)咽肌功能障礙患者。,環(huán)咽肌功能障礙,(Cricopharyngeus dysfunction, CPD) 環(huán)咽肌不能及時松弛或發(fā)生肌肉痙攣 表現(xiàn)形式 松弛/開放缺乏

12、 松弛/開放時間不當 松弛/開放不完全,導尿管球囊擴張術的應用,腦干損傷常導致環(huán)咽肌失遲緩 腦干外傷 腦干梗死 腦干炎 鼻咽癌放療后也會產(chǎn)生環(huán)咽肌的良性狹窄,環(huán)咽肌功能障礙,松弛/開放 缺乏,松弛/開放 不完全,松弛/開放 時間不當,導尿管球囊擴張術分類,患者參與的程度可分為: 主動擴張 被動擴張 進入的途徑可分為: 經(jīng)口擴張 經(jīng)鼻擴張 應用人群可分為； 成人擴張 兒童（幼兒）擴張,擴張前做相關檢查,進行喉內窺鏡檢查，確認舌、軟腭、咽及喉無進行性器質性病變患者，才可操作。,擴張前的準備,工作人員準備： 操作人員一般由2人合作完成此項治療操作。 擴張前物品準備： 12-14號乳膠球囊導尿管、水、

13、10ml注射器等，插入前先注水入導尿管內，使球囊充盈，檢查球囊是否完好無損，然后抽出水后備用。,導尿管球囊經(jīng)鼻擴張治療,適應癥: 環(huán)咽肌失遲緩患者，患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)； 鼻腔粘膜及咽部粘膜完整，無充血水腫； 舌、軟腭、咽及喉無進行性器質性病變。,操作步驟,準備,插管,注水,標記,測基數(shù),標記,成人球囊擴張操作過程,導尿管球囊經(jīng)口擴張治療,操作步驟:與經(jīng)鼻導尿管球囊擴張過程相同，區(qū)別在于： 只需1名操作者；插管時經(jīng)口插入，在門牙處做標記。 擴張時在球囊內注入適量的水后，不再需要注射器與導管連接。 充盈的球囊滑出食道上口后經(jīng)口拉出，不存在拉不出來有窒息的危險。 特別適合于咽反射消失的環(huán)咽肌

14、失弛緩的患者。,主動導尿管球囊擴張治療,操作： 從基數(shù)開始，每增加0.5-1ml逐級擴張，擴張時操作者指令患者作主動吞咽動作，同時輕輕的緩慢向上牽拉導尿管，至球囊通過環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時，囑助手迅速將球囊中的水抽出。 擴張時可結合吞咽手法訓練 。 一般注水容積量不等，吞咽功能改善，即可終止擴張治療。,目的：訓練吞咽的協(xié)調性，強化 吞咽肌群的力量。 應用：腦干損傷后環(huán)咽肌失遲緩癥,被動導尿管球囊擴張治療,目的：旨在撐開狹窄的環(huán)咽肌，增大入口直徑，被動擴張環(huán)咽肌。 應用：鼻咽癌放療術后良性狹窄,操作： 從基數(shù)開始，每增加0.5-1ml逐級擴張，擴張時操作者指令助手向球囊內注一定量的水，將導尿管球

15、囊輕輕向上牽拉，并保持在環(huán)咽肌處數(shù)秒，同時輕輕的緩慢向上牽拉導尿管，至球囊通過環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時，囑助手迅速將球囊中的水抽出。 擴張時可結合放松訓練，如嘆氣等 。 一般注水容積達10ml并順利通過環(huán)咽肌時，終止擴張治療。,球囔擴張治療注意事項,1)擴張前，要作電視內窺鏡進行吞咽功能檢查，確認舌、軟腭、咽及喉無進行性器質性病變患者，才可操作。 2)擴張前，插管時及上下提拉、移動尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打噴嚏等不適，影響插管進程，因此插管前可用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性。 3)擴張后，可給予地塞米松+-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。,

16、吞咽障礙治療流程,治療開始 的時間,采取何種類 型的營養(yǎng)處置,采用何種 治療方法,應用何種特 定的治療方法,直接訓練 食物調配 進食指導,口腔準備期 口腔期 咽部期 食管期,經(jīng)口進食 管飼,立即開始 其他功能 改善后開始 處理其他 疾病后開始,明確診斷 估計預后 了解代償方法的反應 嚴重程度的判斷,了解患者遵從指令的情況 了解呼吸功能 家人對患者支持情況 病人的欲望,間接訓練 代償方法 促進吞咽器官 功能恢復方法 感覺統(tǒng)合方法 手法療法,言語治療師和醫(yī)生的配合,請醫(yī)生在接診病人時，詳細了解患者的相關病史（神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)）以及用藥史（了解有無使用影響吞咽障礙治療的相關藥物）。 了解患者及其家屬的治療期望值以及情緒情感（是否有不配合因素），給患者一個合理期望值的暗示。 在患者住院治療期間，對于基礎疾病較多的患者，密切關注生命體征變化，如果出現(xiàn)任何不適癥狀，請及時予以處置并告知治療師（包括可能引起不適的原因以及注意事項）。 言語治療師在治療過程中如果發(fā)現(xiàn)患者有任何不適，或者患者回到病房后可能發(fā)生的不適，及時告知醫(yī)生。,言語治療師和其他治療師的配合,請PT、OT治療師幫助不能維持坐位平衡的患者盡快實現(xiàn)坐位平衡。 對于一些呼吸功能相對較差的患者（體力尚可），盡可能多做一些有氧運動。盡可能教會患者腹式呼吸的方法。 請OT治療師盡可能完善患者的上肢