出院病歷排序

1、出院病歷排序一. 住院病案首頁二. 住院證三. 入院記錄四. 病程記錄（順序排）1. 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、特殊診療記錄、特殊藥物治療記錄、有創(chuàng)操作記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)術(shù)前首次病程記錄2. 產(chǎn)科的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄表（胎動(dòng)圖、催產(chǎn)素點(diǎn)滴記錄表、分娩記錄、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后觀察記錄、陰道接生器械清點(diǎn)記錄單3. 手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、術(shù)前準(zhǔn)備單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)器械敷料登記表、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄4. 特殊病情及治療記錄 （碎石記錄、引產(chǎn)記錄表、血液

2、透析（凈化）記錄表，血液凈化中心用藥核對單，、臨床路徑表、康復(fù)記錄）5. 出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄五 知情同意書和各類評估表1. 醫(yī)患溝通記錄單；2. 輸血治療同意書、輸血申請單；3. 有創(chuàng)診療操作知情同意書、4. 特殊檢查（特殊治療）知情同意書、透析治療知情同意書、連續(xù)性血液凈化治療知情同意書，5. 入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書、保護(hù)性約束知情同意書、放棄治療同意書，6. 使用自費(fèi)藥物協(xié)議書和醫(yī)用耗材告知同意書7. 各類評估表和記錄單、圍手術(shù)預(yù)防感染質(zhì)量控制評價(jià)表、剖宮產(chǎn)術(shù)質(zhì)量控制評價(jià)表、腦卒中質(zhì)量評定表、重癥醫(yī)學(xué)科APACHE評分，使用耗材記錄單8. 醫(yī)患雙方拒收“紅包

3、”協(xié)議書六 會(huì)診記錄七 病危（重）通知書八 輔助檢查報(bào)告單（順序排）1. 病理報(bào)告單2. 化驗(yàn)單 細(xì)菌培養(yǎng)、特殊檢查、生化檢查、三大常規(guī)等，（按順序排列）3. 常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓4. 醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告（超聲、X線攝片、CT、磁共振、內(nèi)鏡、造影）5. 血糖監(jiān)測記錄單九 體溫單（按日期順序排）十 長期醫(yī)囑單（按順序排列）十一 臨時(shí)醫(yī)囑單（按順序排列）十二 臨床護(hù)理記錄單（按順序排列）1. 手術(shù)記錄單2. 首次護(hù)理記錄單 3. 護(hù)理記錄單（按順序排列）4. 待產(chǎn)記錄6. 其他護(hù)理單（輸血安全護(hù)理單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單、壓瘡傷口護(hù)理單，跌倒護(hù)理單、血液透析深靜脈導(dǎo)管護(hù)理記錄單，危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)

4、理單，老年人綜合癥護(hù)理單、疼痛護(hù)理單、約束護(hù)理單）7. 院內(nèi)護(hù)理轉(zhuǎn)科交接記錄表、引流管評估表8. 護(hù)理宣教等記錄。9. 各種證明（外院有關(guān)病情摘錄資料、外單位來信、來函、死亡醫(yī)學(xué)證明）等醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）第一章 總則第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案，第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。第四條 按照病歷記錄形式不同，可取分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力

5、。第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章 病歷的建立第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。 第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基

6、本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷。第九條 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全

7、核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。第三章 病歷保管第十條 門（急）診病歷原則上有患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第十一條 門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時(shí)交由患者保管。第十二條 門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收

8、到檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查結(jié)果歸入或者錄入門（急）診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。銀醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 第四章 病歷的借閱與復(fù)制第十五條 除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中

9、醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。第十六條 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)。（一） 患者本人或者其委托代理人；（二） 死亡患者法定繼承人或者其代理人第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，

10、應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。（一） 申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。（二） 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三） 申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；（四） 申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人

11、復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。第二十條 公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。（一） 該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法

12、定證明。（二） 經(jīng)辦人本人有效工作證明；（三） 經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）； 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十一條 按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后

13、，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案室管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。第五章 病歷的封存與啟封第二十四條 依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對兵力共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。 按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，在對新完成部分進(jìn)行封存。第二十七條 開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。第六章 病歷的保存第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進(jìn)。 行處理后保存 第二十九條 門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診 之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之。 日起不少于30