老年尿失禁評估與處理.ppt

1、老年尿失禁評估與處理,北京老年醫(yī)院 泌尿外科 金 哲,全球約有高達20億人遭受不同程度尿失禁的困擾,到2050年，中國60歲及以上的老年人口將達到4.3億左右。 由于老年人中的尿失禁比例更高， 因此我國人口中受尿失禁困擾的人數(shù)將越來越多！,尿失禁上常見的疾病，但常被忽視！,尿失禁為常見病、多發(fā)病，但患者多難以啟齒， 從而耽誤了及時求醫(yī)的時機。 輕、中度尿失禁患者在日常生活中，常自行選用 紙尿片、紙尿褲、尿墊、保鮮袋等防止漏尿。 調(diào)查顯示：女性尿失禁患者就醫(yī)意向僅24.5%，即使中、重度女性尿失禁患者也只有25.9%。 因此，尿失禁發(fā)病率常被醫(yī)護人員低估！,尿失禁和患病率,患病率,年齡段,尿失禁

2、患病率,中、重度尿失禁患病率,尿失禁？,不自主的排尿 15%30%老年人患病 有會陰部濕疹，潰瘍，泌尿系感染，菌尿，跌倒及骨折等并發(fā)癥 有時出現(xiàn)抑郁，孤獨等精神性改變,排尿,3.大腦皮質(zhì)接收尿意訊息,2.神經(jīng)沖動經(jīng)脊椎傳導至大腦皮質(zhì)的尿意中樞,1.尿液在腎小管形成后匯集到收集管，流入腎盂，再經(jīng)輸尿管流入膀胱暫時儲存，膀胱產(chǎn)生尿意，感覺接受器傳出神經(jīng)沖動,5.尿排出,4.大腦皮層通過運動神經(jīng)使膀胱肌收縮，括約肌松弛，促使尿排出,尿失禁診斷,病史 與 尿失禁,引起尿失禁的常見藥物,尿失禁臨床分類,小兒性 成年性 老年性,男性 女性,持續(xù)性 間斷性 完全性 夜間性,神經(jīng)原性 梗阻性 創(chuàng)傷性 精神性

3、先天性,輕度 中度 重度,急迫性尿失禁 真性壓力性尿失禁 混合型尿失禁 充溢性尿失禁 不穩(wěn)定尿道 完全性尿道關閉功能不全 反射性尿失禁,尿失禁分類,壓迫型（真性尿失禁）：主要發(fā)生于腹壓增高的情況下，與各種原因?qū)е碌墓桥璧准∪馑沙冢ǘ嗌话螂啄虻揽诮馄式Y構的變化、膀胱逼尿肌失去代償能力、尿道括約肌的肌力減退和失去控制等有關。 溢出型（假性尿失禁）：當膀胱不能完全排空時， 經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，壓力增加導致尿液溢出。常見于膀胱本身障礙包括膀胱逼尿肌無力、膀胱腫瘤、結石、炎癥等；尿道阻塞、狹窄，前列腺增生。 張力性：最常見的原因是盆腔隔膜的障礙，膀胱位于盆腔隔膜之上，老年人，盆腔隔膜和尿道周圍的組織

4、松弛無力，當腹內(nèi)壓增高時可引起遺尿。 沖動型：患者往往有很強的尿意，但不能很好的自控，在到達廁所前，尿液就已經(jīng)流出，此類型多數(shù)由感染或其他病理刺激膀胱的神經(jīng)末梢引起，大腦額葉對排尿反射有抑制調(diào)節(jié)作用，因此當額葉受損傷時，常表現(xiàn)為沖動型尿失禁。,壓力性尿失禁（SUI）是最常見的尿失禁類型，多見于女性，尤其是經(jīng)產(chǎn)及高齡婦女，對生活質(zhì)量和身心健康影響很大。 發(fā)病率成年40%左右,全世界目前約有2億人在飽受尿失禁的痛苦，美國每年直接用于尿失禁的診治費用高達163億美元，其中四分之三用于SUI 隨著我國高齡人口的增長，SUI的發(fā)病率將進一步上升，積極防治SUI是保障婦女健康的當務之急。,壓力性尿失禁,盆

5、底及尿道周圍橫紋肌松弛，陰道前壁脫垂，尿道長度縮短，尿道平滑肌張力減退 膀胱頸及尿道位置降低使尿道傾斜角增大，膀胱尿道后角消失 當膀胱內(nèi)壓增高時，尿道阻力不足以控制尿液而外流 對SUI 患者尿道平滑肌的超微結構進行觀察，發(fā)現(xiàn)其鏡下肌細胞膜外電子密度降低，肌纖維密度降低，排列稀疏，存在不同程度的退行性變,壓力性尿失禁的發(fā)病機制,女性盆底支持結構,Pelvic Diaphragm of Female Superior View,女性壓力性尿失禁診斷標準,壓力誘發(fā)試驗：負壓升高后有尿液溢出 排尿日記顯示膀胱最大生理容量大于300ml；無尿頻尿急伴隨癥狀；良好的排尿功能；尿流率正?；驘o殘于余尿,分 度

6、 1度:腹壓增高時，偶爾有尿失禁發(fā)生。如咳嗽、大笑、打噴嚏等。 2度:任何屏氣或用力時均可發(fā)生尿失禁。如提舉重物時。 3度:行走或運動時即可發(fā)生尿失禁。 4度:站立或斜臥位時都可發(fā)生尿失禁。,復雜性女性壓力性尿失禁診斷標準,合并膀胱過渡活動癥的 合并盆底器官膨出的 合并排尿功能障礙的 各類合并癥混合存在的,壓力性尿失禁評估,尿失禁產(chǎn)生的誘因 尿失禁發(fā)生時有無尿頻尿急等伴隨癥狀 有無反復泌尿系感染 有無膀胱疼痛綜合征的相關癥狀 有無持續(xù)漏尿 每天是否需要用衛(wèi)生巾， 多少塊 其他疾病,壓力性尿失禁評估,病史：家族史 生育史，分娩方式 是否絕經(jīng)或雌激素缺乏 肥胖 便秘 盆底手術或其他治療（如盆底放療

7、） 慢性肺部疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病史 認知障礙 活動受限,壓力性尿失禁評估,一般狀況：身體活動能力，對事物的認知能力 生命體征 神經(jīng)系統(tǒng)：下肢肌力，會陰部感覺，肛門括約肌張力及球海綿體肌反射 腹部檢查：尿潴留體征 外生殖器：盆底器官有無膨出 盆腔檢查子宮水平及大小， 盆底肌收縮力 直腸：肛門括約肌肌力及直腸膨出 壓力誘發(fā)試驗 評估問卷表 排尿日記：排尿時間，量，飲水時間，量， 排尿伴隨癥狀，尿失禁時間 尿墊試驗：大于1克為良性 棉簽試驗：膀胱經(jīng)后尿道過度下移,壓力性尿失禁評估,尿流率：最大尿流率 殘余尿量測定 尿道功能評估（比如腹部遺尿點壓力60cmH2O，最大尿道閉合壓30cmH2O時尿道固有括

8、約肌缺失型壓力性尿失禁） 膀胱功能評估（合并膀胱過度活動癥，合并盆腔器官膨出，合并排尿功能障礙等）,單純性尿失禁者需進一步檢查， 復雜性尿失禁者尿動力學檢查是必要的。 膀胱尿道功能可評估手術后出現(xiàn)尿潴留的風險。,尿動力學檢查,女性壓力性尿失禁的治療,保守治療 生活方式的干預 尿袋 體重減輕 戒煙 不建議節(jié)制飲水 盆底肌訓練 每次提肛運動1015次， 每次收縮保持26秒， 收縮后休息510秒，每天38次。 電刺激治療 經(jīng)尿道、直腸、陰道及肛門進行電刺激， 2050Hz。 磁刺激治療 刺激盆底肌和骶神經(jīng) 藥物治療（米多君或丙咪嗪） a1-受體激動劑可增加尿道平滑肌和橫紋肌的張力， 增加控尿能力,全

9、球尖端科技,A：B： 雙通道功能,專用電極,產(chǎn)品配置,臨床應用（Glazer 評估）,33歲女性、經(jīng)產(chǎn)婦（生育第3胎），產(chǎn)后壓力性尿失禁 SUI ,治療前評估： 基線變異性大，幅值高5uv 收縮控制不穩(wěn)定（MF：100） 反應時不穩(wěn)定,治療后評估： 基線平穩(wěn)，幅值降低2uv 收縮控制良好（MF：125） 反應時間穩(wěn)定,臨床應用（Glazer 評估）,一系列的收縮/放松過程 （Glazer評估）,急迫性尿失禁表現(xiàn),性功能障礙表現(xiàn),模板式Kegel訓練,阿諾德凱格爾（Kegel）紐約婦產(chǎn)科醫(yī)師 20世紀40年代，南加州大學 治療女性尿失禁時提出Kegel訓練,女性壓力性尿失禁的治療,手術治療 陰道

10、前壁修補術 陰道前壁懸吊術 穿刺懸吊術 袖帶式懸吊術 無張力陰道吊帶 人工尿道括約肌 尿道旁移植物注射 合并膀胱過度活動癥 保守方法控制膀胱過度活動癥后， 再次評估。 合并盆底器官膨出 同時進行盆底修復手術。 合并排尿功能障礙 可能是下尿路梗阻與逼尿肌收縮力受損有關， 進一步行尿動力學評估。,尿道懸吊術,女性壓力性尿失禁的手術治療,手術前,手術后,女性壓力性尿失禁的手術治療,人工尿道括約肌,膀胱頸注射治療壓力性尿失禁,女性壓力性尿失禁的隨訪,盆底肌訓練隨訪 26個月 主觀評價和客觀證據(jù)療效 ICI-Q評估，排尿日記和尿墊試驗，也可尿動力學或盆底肌收縮強度。 藥物治療隨訪 主觀評價和客觀證據(jù)療效

11、 不良反應監(jiān)測 手術治療隨訪 主觀評價和客觀證據(jù)療效 并發(fā)癥隨訪,女性壓力性尿失禁的預防,群體預防 建立良好生活方式 減肥，糾正便秘，戒煙，預防尿路感染 避免或慎用的藥物 a-受體拮抗劑， 利尿劑，抗膽堿能制劑， 酒精， 血管擴張劑，麻醉鎮(zhèn)靜劑， 非甾體類抗炎藥,充盈性尿失禁診斷,排尿困難合并下腹憋脹 行膀胱超聲檢查測量殘余尿 經(jīng)常少量尿液從尿道口溢出 可疑或確診有下尿路的梗阻 有長期留置尿管的病史,充盈性尿失禁治療,泌尿外科癥狀 常有尿潴留；可疑男性前列腺增生或女性膀胱頸梗阻；其他疾病；前列腺癌病史；神經(jīng)疾病；糖尿病周圍神經(jīng)損傷 體格檢查 腹部檢查；尿潴留體征；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；心衰； 肛門括約

12、肌張力；女性陰道前壁膨出和萎縮性陰道炎 治療方案 去除病因；對癥治療,尿失禁評估,適用范圍,尿失禁患者（包括家庭、社區(qū)及醫(yī)療、護理機構） 老年家庭照護人員（親屬、保姆等） 醫(yī)務人員：家庭醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生、老年病醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)師、臨床藥師和護士 老年健康管理師 心理醫(yī)師 尿失禁咨詢康復師,評估目的,從個人、家庭、社區(qū)和醫(yī)院不同層面對尿失禁發(fā)病風險評估，采取預防措施，降低尿失禁的發(fā)生； 加強其防范措施， 降低尿失禁危害； 規(guī)范尿失禁患者的管理與護理，降低看護人員壓力，降低人力、物力和財力支出成本； 提高尿失禁患者的生存質(zhì)量。,評估內(nèi)容及完成,尿失禁風險評估可由尿失禁患者自評、家人或社區(qū)醫(yī)護人員進行

13、； 家庭環(huán)境評估包括對小便用具、失禁用品、居室布局等；由家人或社區(qū)醫(yī)護人員進行； 臨床評估有護士，醫(yī)師及專業(yè)尿失禁咨詢康復士完成； 神經(jīng)系統(tǒng)功能評估及臨床失禁程度評估由專業(yè)護士、?？漆t(yī)師或尿失禁咨詢康復師完成； 康復評估由?？漆t(yī)師或尿失禁咨詢康復師完成； 藥物評估由臨床藥師或?qū)？漆t(yī)師進行。,個人干預措施,正面態(tài)度 ：采取積極態(tài)度面對問題，及早求診以找尋成因。學習如何處理負面情緒。 提醒自己失禁是一個健康毛病，并不是什麼錯或羞恥的事。 盆底肌訓練：透過運動令盆骨底肌肉加強收縮和控制力，防止小便流出(即忍尿動作)，可改善失禁情況。經(jīng)反復訓練后能隨意做到時效果就明顯了。 A、縮肛(提肛)法：屏氣時提

14、收會陰(要持續(xù)數(shù)秒鐘)，呼氣時放松肛門，一收一放為一次，反復做10分鐘，每日23遍?？衫贸烤殹⒌溶?、午休、睡前等時間，不拘場所，見縫插針，只要持之以恒，必可見效。 B、每日23次，每次10分鐘。下蹲速度、頻率以自己能耐受為宜。年齡較大者可手扶椅背、墻壁以助力。 C、中斷小便法：排小便時有意識地中斷，然后再重新排出。這種鍛煉起初較為困難。,個人干預措施,保持適當體重、避免肥胖。宜多吃新鮮果蔬及高纖維食物、配合適量運動糾正便秘；治療肺部疾患劇咳，避免腹壓增加導致尿失禁； 戒煙限酒。酒精具有鎮(zhèn)靜和利尿作用、可削弱活動能力； 預防與治療尿路感染。炎癥使尿路狹窄導致溢出性尿失禁； 攝取足夠水份。每天飲

15、用6 - 8 杯水（大約2公升）或其他飲料，維持一定的排尿量，以加強泌尿道的天然抵御功能，有助預防尿道感染。此外，減少喝酒、咖啡、濃茶及汽水等利尿飲品，亦有助改善小便失禁的情況； 養(yǎng)成良好排尿習慣。 可每隔2 - 3 小時排尿，來訓練控制膀胱的能力，及提高患者對排尿的知覺。每次小便時應盡量排空膀胱的尿液。,個人干預措施,改善家居環(huán)境。 睡床和廁所的高度要適中。如行動不便，可放置便椅在睡房中。 衣服的選擇。著簡單方便穿脫的衣褲，松緊帶取代皮帶，以方便如廁。,個人干預措施,對大小便失禁者，應注意保持局部清潔、干燥,防止褥瘡發(fā)生。用溫水擦洗會陰部、肛門周圍及大腿內(nèi)側(cè)皮膚，爽身粉可保持局部干燥。保持床單和衣服干燥、清潔平整而無褶皺，及時更換污染的衣物，避免排泄物刺激引起的合并癥。若肛門周圍發(fā)紅，則涂以氧化鋅軟膏，以使收斂，并用軟紙或潔凈的舊布把雙側(cè)臀部隔開，避免相互摩擦，加劇創(chuàng)面的破裂。 尿失禁的男性病人可用陰莖夾來控制尿道使尿液不外流或外用集尿袋套在陰莖上收集尿液;女性病人宜使用尿墊,穿尿褲，比較頑固的可留置尿管,但應經(jīng)常沖洗消毒,防止感染。病人的居室要適當?shù)赝L，保持空氣新鮮。,社區(qū)干預方案,