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文檔簡介

1、.,1,個(gè)體化透析液鈣濃度的選擇,.,2,透析液鈣濃度的演變,1960年最接近生理水平的鈣濃度1.25mmol/L低鈣血癥、腎性骨病 相對高的透析液鈣濃度維持血鈣濃度及防治腎性骨病 1970年活性維生素D 高鈣血癥 1980年含鈣的磷結(jié)合劑 1989年低鈣透析液重新被重視 +含鈣的磷結(jié)合劑 +活性維生素D,.,3,現(xiàn)狀,含鈣及不含鈣的磷結(jié)合劑,活性維生素D及其類似物,擬鈣劑,透析液鈣濃度的選擇?,.,4,目前臨床上常用的透析液鈣濃度,低鈣透析液,正常鈣透析液,高鈣透析液,1.25mmol/L,1.50mmol/L,1.75mmol/L,.,5,低鈣透析液的特點(diǎn),單次透析血鈣濃度無明顯變化,長期

2、會導(dǎo)致體內(nèi)總鈣丟失 可以減輕鈣負(fù)荷,有利于鈣磷沉積的控制 可以刺激iRTH水平增加,減少無動(dòng)力性骨病 可允許服用更大劑量的活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑 長期使用可致透析時(shí)低血壓,加重繼發(fā)性甲旁亢,.,6,高鈣透析液的特點(diǎn),單次透析前后血鈣濃度增加,長期會導(dǎo)致體內(nèi)總鈣蓄積 防止鈣丟失,有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,抑制iPTH 對于夜間長時(shí)間透析患者,有助于骨保護(hù) 可能限制部分患者活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑的使用 長期使用增加高鈣及血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn),.,7,中等鈣透析液的特點(diǎn),通常可提供透析中接近于零的輕度正鈣平衡,透析后血鈣可輕度升高 對iPTH幾乎沒有影響 對于大多數(shù)患者,建議采用1.5mmol/L

3、為宜,這個(gè)濃度可以平緩升高低鈣血癥患者的血鈣濃度;也可以使過高的血鈣濃度平緩下降,.,8,Growth,Start,Jump,KDOQI 指南,日本及 澳大 利亞,歐洲 指南,對日常透析的鈣離子濃度沒有明確的規(guī)定,建議常規(guī)使用鈣離子濃度1.25mmol/L的透析液可避免鈣負(fù)荷,防止血管鈣化,建議日常透析的鈣濃度為1.5mmol/L,.,9,透 析 液 鈣 濃 度 的 選 擇,鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài),骨病的類型及嚴(yán)重程度,動(dòng)脈鈣化的存在與否,藥物治療情況,透析模式,血流動(dòng)力學(xué)情況,個(gè) 體 化,.,10,透 析 液 鈣 濃 度 的 選 擇,鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài),骨病的類型及嚴(yán)

4、重程度,動(dòng)脈鈣化的存在與否,藥物治療情況,透析模式,血流動(dòng)力學(xué)情況,個(gè) 體 化,.,11,不同鈣濃度透析液對鈣磷代謝、 PTH水平的影響,.,12,體內(nèi)鈣的存在狀態(tài),骨鈣 羥磷灰石結(jié)晶:3Ca3(PO4)2Ca(OH)2 (不溶) 無定形磷酸鈣沉淀:CaHPO42H2O;Ca(PO4)23H2O 體液鈣 不擴(kuò)散鈣:與蛋白質(zhì)結(jié)合 (可溶) 可擴(kuò)散鈣 游離鈣 難解離化合物:乳酸鈣、檸檬酸鈣 胞內(nèi)鈣:線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng),.,13,游離鈣:占1/2,血鈣的功能狀態(tài) 血鈣 清蛋白結(jié)合鈣:約占1/2 (911mg/dl) 難解離鈣鹽:少量 注:911mg/dl相當(dāng)于2.252.75mmol/L,離子鈣-血鈣中

5、直接發(fā)揮生理功能的鈣,.,14,PTH的生理功能,.,15,活性維生素D3的生理作用,.,16,ESRD患者的鈣磷代謝及PTH水平,低鈣血癥 血磷升高,使血鈣相對性降低 缺乏VitD活性產(chǎn)物,腸道、腎小管鈣吸收減少 食欲減退,飲食鈣來源缺乏 骨組織對甲狀旁腺素反應(yīng)下降 高磷血癥:清除減少 維生素D3活性降低:a羥基酶活性受抑制 甲狀旁腺功能亢進(jìn):PTH水平上升,.,17,ESRD患者可彌散鈣高于正常人,低鈣血癥 代謝性酸中毒 可彌散鈣約占血漿鈣的57.6%64.3% 低蛋白血癥,對于ESRD期患者,建議血清校正鈣水平維持在2.12.5mmol/L,.,18,總體應(yīng)用原則,低鈣血癥,血鈣在正常值

6、高限 高鈣血癥,中等鈣透析,血鈣在正常值低限 輕度的低鈣血癥,高鈣透析液,顯著地低鈣血癥,.,19,透析液鈣濃度與PTH關(guān)系,高鈣透析液,中等鈣透析液,低鈣透析液,抑制PTH分泌,PTH無明顯變化,促進(jìn)PTH分泌,.,20,透 析 液 鈣 濃 度 的 選 擇,鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài),骨病的類型及嚴(yán)重程度,動(dòng)脈鈣化的存在與否,藥物治療情況,透析模式,血流動(dòng)力學(xué)情況,個(gè) 體 化,.,21,透析液鈣濃度的選擇需考慮 腎性骨病的類型及嚴(yán)重程度,.,22,腎性骨病分類及定義,高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨病-PTH300pg/ml 低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕头莿?dòng)力性骨病-PTH 100pg/m

7、l 混合性骨?。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨軟化改變,.,23,高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病發(fā)病機(jī)制,低鈣血癥,高磷血癥,低1,25(OH)2D3,增加PTH mRNA穩(wěn)定,甲旁腺對VD3抵抗 甲旁腺細(xì)胞生長,甲旁腺D受體 鈣受體表達(dá),甲 旁 腺 功 能 亢 進(jìn),高 轉(zhuǎn) 運(yùn) 骨 病,2020/8/14,.,24,.,25,低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制,骨軟化 1、1,25(OH)2D3缺乏 2、鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動(dòng)力性骨病 非動(dòng)力性骨病 1、機(jī)制未明,易患因素有老年,CAPD 2、過多使用1,25(OH)2D3治療 3、骨形成降低 4、氟和鐵中毒等,.,26,臨床表現(xiàn),肌肉骨骼癥狀:骨痛、肌無力、骨骼畸形 皮膚瘙癢

8、 轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化,.,27,診斷的金標(biāo)準(zhǔn)-骨活檢,.,28,低鈣透析液治療無動(dòng)力性骨病,無動(dòng)力性骨病的HD患者,低鈣透析液,鈣磷沉積下降,PTH升高,促進(jìn)骨吸收 及骨轉(zhuǎn)化,.,29,透 析 液 鈣 濃 度 的 選 擇,鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài),骨病的類型及嚴(yán)重程度,動(dòng)脈鈣化的存在與否,藥物治療情況,透析模式,血流動(dòng)力學(xué)情況,個(gè) 體 化,.,30,透 析 液 鈣 濃 度 的 選 擇,鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài),骨病的類型及嚴(yán)重程度,動(dòng)脈鈣化的存在與否,藥物治療情況,透析模式,血流動(dòng)力學(xué)情況,個(gè) 體 化,.,31,患者的用藥情況影響 透析液鈣離子濃度的選擇,.,32,ESR

9、D 患者,高磷血癥,SHPT,磷結(jié)合劑,活性VitD,VitD類似物,擬鈣劑,.,33,磷 結(jié) 合 劑,含鈣,不含鈣,碳酸鈣,醋酸鈣,有 效 降 磷,費(fèi) 用 低,骨 外 鈣 化,P T H 抑 制,胃 腸 道 反 應(yīng),司維拉姆,碳酸,有 效 降 磷,減 輕 動(dòng) 脈 鈣 化,降 低 LDL -C 水 平,費(fèi) 用 高,胃 腸 道 反 應(yīng),.,34,SPHT 藥物,活性維生素D,維生素D類似物,擬鈣劑,骨化三醇,阿法骨化醇,帕立骨化醇,西那卡塞,血鈣升高,血磷升高,血鈣降低,.,35,對于那些需要服用較大劑量的活性維生素D及其類似物、含鈣的磷結(jié)合劑患者,使用低鈣透析液可明顯減輕鈣負(fù)荷,有效預(yù)防血管鈣

10、化、無動(dòng)力性骨病等風(fēng)險(xiǎn) 對于長期服用擬鈣劑及不含鈣的磷結(jié)合劑患者,需選擇相對較高的鈣離子濃度透析液,.,36,透 析 液 鈣 濃 度 的 選 擇,鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài),骨病的類型及嚴(yán)重程度,動(dòng)脈鈣化的存在與否,藥物治療情況,透析模式,血流動(dòng)力學(xué)情況,個(gè) 體 化,.,37,透析模式對 透析液鈣離子濃度的影響,.,38,夜間透析:高鈣透析液,夜間透析可以有效的改善高磷血癥,可使患者減少甚至停用磷結(jié)合劑(尤其是含鈣的磷結(jié)合劑) 長期會導(dǎo)致體內(nèi)鈣缺乏,加重SHPT 對于長期NHD患者,使用高鈣透析液有助于骨保護(hù),有效的控制鈣磷乘積,.,39,近年來新的透析液鈣模式,1.25mmol/L鈣離子 透析液2小時(shí) + 1.75mmol/L鈣離子 透析液2小時(shí),防止鈣蓄積過多,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對患者心血管發(fā)病率 及腎性骨病的長期 影響尚不明確,.,40,透 析 液 鈣 濃 度 的 選 擇,鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài),骨病的類型及嚴(yán)重程度,動(dòng)脈鈣化的存在與否,藥物治療情況,透析模式,血流動(dòng)力學(xué)情況,個(gè) 體 化,.,41,透析液鈣濃度對患者 血流動(dòng)力學(xué)影響,.,42,鈣離子,心肌細(xì)胞收縮,血管平滑肌細(xì)胞收縮,心 輸 出 量,每 搏 輸 出 量,外 周 血 管 阻 力,平 均 動(dòng) 脈 壓,血流

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