華彩的資料PPT課件

1、.,1,水和電介質(zhì)平衡失調(diào)及液體療法 邱全芳,.,2,一、脫水,脫水是指體液總量，尤其是細胞外液容量的減少。其病因由各種原因引起：如高燒、腹瀉、嘔吐、燒傷、術(shù)后等，使液體攝入不足以及液體丟失過多。脫水的過程往往伴隨鉀、鈉和其它電介質(zhì)的丟失。,.,3,診斷要點,1.以幾種常見小兒腹瀉系列主講脫水 全國小兒腹瀉系列制定的分型及分期標準： 輕型：腹瀉10次/日 糞量每次10ml/kg 有中毒癥狀或中、重度脫水 病程長、短分為： 急性期.腹瀉病程連續(xù)在2周以內(nèi) 慢性期.腹瀉病程連續(xù)在2個月以上 遷延期.腹瀉病程連續(xù)2周至2個月以內(nèi),.,4,2.脫水要通過三個環(huán)節(jié)進行評估，即定速、定性、定量。 指患病的

2、累積丟失量.即脫水占體重的百分數(shù)，一般根據(jù)臨床綜合分析判斷。,.,5,表一 不同程度脫水的臨床表現(xiàn),.,6,3.定性:血漿滲透壓 正常為280-310m0sm/L 血Na 正常為135-150mm0I/L 根據(jù)水和電介質(zhì)主要是納丟失比例不同而導致體液滲透化改變，將脫水分為等滲、低滲和高滲性脫水3種類型。 A.等滲性脫水：占嬰兒腹瀉40-80% 水和鈉構(gòu)成比例的損失 血漿滲透壓正常 血鈉135-150mmoI/L 血漿滲透壓280-310mosm/L 以細胞外液減少為主、常見嬰兒的急性腹瀉，呈典型的脫水表現(xiàn)。,.,7,B. 低滲性脫水：占嬰兒腹瀉病人20-50% 失鈉失水 血漿滲透壓降低280m

3、osm/L 血鈉失鈉 血漿滲透壓增高 血鈉150mmoI/L 血漿滲透壓310moSm/L 細胞外液高滲、口渴、皮膚粘膜干燥、明顯，而皮膚彈性尚可，神經(jīng)癥狀明顯。如煩躁不安、肌張力升高，甚至昏厥，常見于頻繁嘔吐、腹瀉伴高熱多汗飲水少，補鈉過多患兒。,.,8,二 液體療法,1.累計損失量2.繼續(xù)損失量3.生理需要量。 一般將溶液中電介質(zhì)所具有的滲透壓看作是溶液的張力。即等張含鈉液混合液體量的幾分之幾，即混合液幾分之幾張：見表1-2。,.,9,.,10,補液目的：補其所失、供其所需、糾其所偏，先快后慢、先濃后淡，休克不離2:1液。 累積損失量： 即發(fā)病后水和電介質(zhì)總的損失量。 （1）.定量 輕度：

4、90-120mL/kg 定量 中度：120-150ml/.kg 定量 重度：150-180ml/kg 先按2/3量給予。學齡前及學齡期小兒補液量應(yīng)酌減 1/41/3此期補液量包括奶量及飲水量。,.,11,（2）.定輸液種類,2:1液 用于擴充血容量及糾正酸中毒 屬1張 3:2:1液 用于等滲性脫水補充累積損失量 屬1/2張 4:3:2液 用于低滲性脫水補充累積損失量 屬2/3張 1:4液 用于高滲性脫水 屬1/5張,.,12,若臨床上判斷脫水有困難時，可先按等滲性脫水給予補充。 口服補液鹽：（oRs） （1）1升（1000ml）=氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20g，

5、加溫水1000ml之溶解。 （2）100ml=氯化鈉0.35g，碳酸氫鈉0.25g，氯化鉀 0.15g，葡萄糖2g，加溫水100ml之溶解。,.,13,注：相當于0.9%氯化鈉39ml,1.4%碳酸氫鈉18ml, 0.2%氯化鉀13ml, 5%葡萄糖30ml其張力2/3張液體。 輕度脫水 50-60ml/kg 4h服完 中度脫水 70-100ml/kg 4-6h服完,.,14,定 性 1.低滲性脫水 ：失Na失水 血Na+130mmoI/L 補 2/3張液：4:3:2液 （建議應(yīng)用我院自配液組） 360ml=10%葡萄糖160ml、0.9%氯化鈉178ml、5%碳酸氫鈉22ml。 180ml=

6、10%葡萄糖80ml、0.9%氯化鈉89ml、5%碳酸氫鈉11ml。,.,15,解注：,5%碳酸氫鈉=10ml加水至35ml（實際25ml）就等于1.4%碳酸氫鈉的濃度。 5%碳酸氫鈉22ml+加水48ml=1.4%碳酸氫鈉的濃度。,.,16,2.等張性脫水：水和鈉丟失呈比例的喪失，血漿滲透壓280-310 補1/2張液 如3:2:1液 360ml=10%葡萄糖224ml，0.9%氯化鈉120ml，5% 碳酸氫鈉16ml。 180ml=10%葡萄糖112ml，0.9%氯化鈉60ml，5%碳酸氫鈉8ml。,.,17,3.高滲性脫水：失水Na血漿滲透壓大于310mosm/L 補1/5張液， 例如1

7、0%葡萄糖80ml+0.9%氯化鈉20ml=總液100ml,.,18,（3）定速：補液速度取決于脫水程度，掌握原則、先濃后淡，先快后慢。,一般為8-10mlkg/h 一般16滴為1毫升：重度脫水或有休克表現(xiàn)的患兒，需盡快輸入等滲含鈉液。2：1液按20ml/kg于30分（min）至1h內(nèi)快速靜脈滴入或1/2量由靜脈推注（總是不超過300ml）以迅速改善循環(huán)血量和腎功能，其余累積損失量于8-16小時均勻輸入，對高滲性脫水輸注速度宜稍慢（每24小時血鈉下降小于10mmoI/L）為宜。否則可引起腦細胞水腫，甚至發(fā)生驚厥。,.,19,供參考 累計補液量（%）,.,20,2.繼續(xù)損失量： 丟失多少、補多少

8、，缺什么、補什么。 應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而異，每日均有變化，必須據(jù)實際損失量用類似的溶液補充。例如，嘔吐液，包括胃引流液可采取3份生理鹽水 1份0.15%氯化鉀溶液補充。而，腹瀉患兒的大便可根據(jù)次數(shù)以及脫水情況進行評估適量增減液量。一般按每天10-40ml/kg計算。用1/3-2/3張含鈉液均勻地于24h內(nèi)靜脈滴入。,.,21,3.生理需要量 在禁食情況下，為了滿足生理需要量。每日可供給1/41/5張液體70-90ml/kg。有發(fā)燒，體溫每升高1，應(yīng)增10%的液體。 4.糾正酸中毒： 給予補充5%碳酸氫鈉5ml/kg 可提高二氧化碳結(jié)合力10個容積。相當于4.5mmoI/L建議首次只用1/2量給予。余

9、量待電介質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力，測出后給予。如果欠缺檢測手段，可根據(jù)酸中毒的臨床表現(xiàn)給予補充。,.,22,二低鈉血癥,血清鈉低于130mmoI/L稱低血鈉血癥，可歸為三類： 1.細胞外液容量減少，即低滲性脫水。 2.細胞外液容量增多，如稀釋性低鈉血癥，常見于心力衰竭，營養(yǎng)不良，急慢性腎功能不全，也可見于溺水，靜脈輸?shù)蜐B液過多等。 3.無癥狀性低鈉血癥，常見于嚴重慢性消耗性疾病者如：營養(yǎng)不良、惡性病、中樞神經(jīng)疾病等。,.,23,診斷要點 ：,1.臨床表現(xiàn)：輕度低鈉血癥癥狀發(fā)展緩慢，癥狀不明顯。 A.血鈉120mmoI/L 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，冷漠、倦怠，嚴重可出現(xiàn)厭食、惡心嘔吐、驚厥，昏迷甚至死亡，應(yīng)及

10、時糾正。 B.低鈉血伴隨細胞外液容量增多時患兒常有水腫，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫。 2.輔助檢查： 血鈉130mmoI/L,.,24,治療方案,1.去除病因，治療原發(fā)病 2.細胞外液容量減少者： A.治療同低滲性脫水 B.嚴重低血鈉，而液體丟失較少者，可采用3%氯化鈉 12ml/kg，可提高血鈉10mmoI/L在2-3h內(nèi)緩慢靜脈滴注。一般將血鈉提高到120-125mmoI/L即可。 C.如癥狀嚴重者而且發(fā)生腦疝時，先用甘露醇，再補充鈉鹽，補鈉公式:所需氯化鈉的量（mmoI/L）=（20-實測血鈉mmoI/L數(shù)）0.6體重kg （一般先用一半） 3.細胞外液容量增多者 A.血鈉120mmo1/L無臨

11、床癥狀，主要是限制入量，無需補充鈉鹽 B。嚴重者可用利尿劑，但不宜用甘露醇及濃氯化鈉液 4.細胞外液容量正常：輕度只需限制入量，嚴重者可在用利尿劑同時，用2/3張，等張，甚至用3%氯化鈉以補充鈉鹽。 【注意事項】：新生兒及未成熟兒可表現(xiàn)為呼吸不整，或暫停，嗜睡對周圍環(huán)境無反應(yīng)。,.,25,三高鈉血癥,血鈉高于150mmoI/L稱為高鈉血癥 病因： 1.鈉攝入過多，常為醫(yī)源性靜脈輸入含鈉溶液過多或吸收過多等滲、高滲液。 2.體內(nèi)缺水，可因攝水過分，丟失水或低滲液過導致。 診斷要點： 一臨床表現(xiàn)： 1.急性高鈉血癥狀急驟，主要表現(xiàn)是口渴、尿少或無尿、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。 2.慢性高鈉血癥主要表現(xiàn)為

12、精神萎靡、軟弱無力，煩躁，腱反射亢進。 3.嚴重時均可出現(xiàn)驚厥、昏迷、死亡。 4鹽過多引起的高鈉嚴重時可引起心力衰竭，肺水腫。,.,26,二輔助檢查 血鈉150mmoI/L 治療方案： 1鈉攝入過多者，可先用利尿劑，如速尿，為了防止利尿的引起。高滲性脫水，應(yīng)用時適量補充1/3-1/5張液體，輸液量及速度應(yīng)根據(jù)利尿量而定。 2.單純失水者，輕度只需多飲水，重者可靜脈輸入1/4-1/8張含鈉液，并加鉀使該溶液氯化鉀濃度為0.15%-0.3%。累積損失量可分2天補足，即每天輸液量為：每天生理需要液量+1/2累積損失量共2天均勻輸入。 3.丟失低滲液過多者，若循環(huán)不良、尿少，可較快速輸入1/2-2/3

13、張含鈉液20-30mL/kg。若循環(huán)良好，或經(jīng)上述治療循環(huán)恢復(fù)的，可加有氯化鉀的1/4-1/6張含鈉液（氯化鉀濃度為0.15%）補充累積損失量，輸液速度為5-7mL/kg.h。,2020/8/14,.,27,.,28,注意事項：,1.高鈉血癥合理的治療方案包括： （A）靜脈輸入液體的張力不宜過低。 （B）所輸入的溶液中可加氯化鉀，濃度一般為0.15%（0.1%-0.3%）。 （C）輸液速度不宜過快。 2.輸入溶液中加氯化鉀可提高輸入液滲透壓，又不增加鈉負荷，還利于糾正細胞內(nèi)脫水。 3.嚴重高鈉血癥，尤其慢性高鈉血癥患兒，如迅速靜脈輸入葡萄糖或張力過低的含鈉液，可引起腦水腫、驚厥，甚至死亡。 4

14、.鹽中毒嚴重伴有腎功能不全者需用透析治療。,.,29,四低鉀血癥,正常血清濃度為3.5-5.5mmoI/L 新生兒略高為4-6 mmoI/L 血清鉀低于此范圍稱為低鉀血癥。 病因可歸三大類： 1.攝入減少，長期饑餓。 2.丟失過多，嘔吐、腹瀉引流，長期應(yīng)用利尿劑。 3.鉀在體內(nèi)分布異常，鉀過多移向細胞內(nèi)，如家族性周期性麻痹、胰島素治療。,.,30,診斷要點：,1. 臨床表現(xiàn)： (1)神經(jīng)肌肉興奮性降低，四肢肌肉軟弱無力，腱反射減弱或消失，呼吸肌受累時則 出現(xiàn)呼吸困難，吞咽困難，精神萎靡，表現(xiàn)淡漠。 (2)心音低鈍、心律紊亂，可致低血壓。 (3)腹脹，食欲不振，嚴重者引起腸麻痹，甚至導致麻痹性腸

15、梗阻。 2.輔助檢查： (1)血清鉀3.5 mmoI/L (2)心電圖典型表現(xiàn)為：ST段下降，T波低平，增寬，雙向或倒置。U波明顯。Q-T間期延長，可見心律紊亂，如早搏，異位心動過速。,.,31,治療方案：,1.去除病因 2.輕度低血鈉鉀：可多進食含鉀豐富的食物每日口服鉀3-4 mmoI/kg（220-300mg/kg） 3.重度低鉀血癥，需靜脈補鉀，一般常用濃度為0.1%-0.2% 不超過0.3% 速度不超過0.5 mmoI/（kg.h）治療期間嚴密檢測臨床表現(xiàn)。血鉀和心電圖的變化，病情轉(zhuǎn)好再改為口服。 4.嚴重脫水時，腎功能障礙，影響鉀的排出，應(yīng)先給予改善循環(huán)和腎功能，有尿后補鉀 5.由于

16、細胞內(nèi)鉀恢復(fù)較慢，治療低鉀時應(yīng)持續(xù)給鉀46天甚至更長。,.,32,【注意事項】：,1補鉀，即要設(shè)法迅速消除低鉀造成的危險，又不能快速補足內(nèi)全部所缺鉀，以防發(fā)生高血鉀。 2.見尿補鉀，有利于防止高血鉀發(fā)生。 3.快速靜脈補鉀，可導致心跳驟停，必須絕對禁忌。 4.腎小管酸中毒時選用碳酸氫鉀，枸櫞酸鉀或葡萄糖酸鉀，磷酸鉀適用于糖尿病酸中毒恢復(fù)時補鉀。,.,33,五高鉀血癥,血鉀高于5.5 mmoI/L，稱為高鉀血癥，常可導致心跳停止。 高鉀血癥的病因： 1.鉀攝入過多，常為醫(yī)原性輸入含鉀液過多。如：輸入大量庫血。 2.鉀排出減少，如：腎功能衰竭，腎上腺皮質(zhì)功能低下等。 3.鉀由細胞內(nèi)釋放過多。如：擠

17、壓綜合癥，溶血、酸中毒等。,.,34,診斷要點：,1.臨床表現(xiàn)： (1)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 血鉀7-8 mmoI/L時出現(xiàn)口唇周圍麻木、面色蒼白。 全身肌肉無力，甚至吞咽、發(fā)音及呼吸困難，腱反射減弱或消失。 (2)心血管癥狀：通常出現(xiàn)心動過緩和心律紊亂。 2.輔助檢查： （1）血鉀5.5 mmoI/L （2）心電圖表現(xiàn)為T波高尖，P-R及Q-T間期延長。出現(xiàn)QRS增寬房室傳導阻滯。P波消失，是嚴重高鉀的表現(xiàn)。一般急性高鉀易誘發(fā)嚴重心律紊亂。,.,35,治療方案 ：,血鉀6.5 mmoI/L需作緊急處理。 注射鈣鹽 10%葡萄糖酸鈣 0.2-0.5 ml（kg.次）加等量葡萄糖液緩慢靜脈推注（2

18、- 10min），對已用或擬用洋地黃治療者禁用。 5%碳酸氫鈉常用3-5ml/kg（最多不超過100ml）快速靜脈滴注，可使鉀離子 迅速從細胞外液移入細胞內(nèi)。 高滲葡萄糖及胰島素25%或10%葡萄糖液加胰島素靜脈滴注，每4g葡萄糖加胰島素1U可增加糖原合成使鉀離子移入細胞內(nèi)。 排鉀利尿藥，如呋塞米。 透析療法，上述治療無效時，可行腹膜或血液透析。,.,36,注意事項：,1.治療同時應(yīng)限制鉀攝入，減少細胞內(nèi)鉀外流。 2應(yīng)用碳酸氫鈉時應(yīng)注意防止高鈉血癥及代謝性堿中毒。 3.監(jiān)測血糖,.,37,六代謝性酸中毒,由于細胞外液中H+增高，或HCo3-降低所致。 病因： (1)丟失大量堿性物質(zhì)，如腹瀉、腸

19、胃引流近端腎小管酸中毒。 (2)體內(nèi)產(chǎn)生固定酸過多，如饑餓性酮癥，糖尿病酮癥，肝、腎功能衰竭和休克。 臨床表現(xiàn)： (1)輕者無明顯癥狀，重者有呼吸深長，甚至呼出氣中有酮味， 但 新生兒及小嬰兒因呼吸調(diào)節(jié)功能差，可無上述臨床表現(xiàn)。 (2)重者還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、精神萎靡、面色灰白、嗜睡，甚至昏迷。 (3)可引起周圍血管擴張、心律加快、血壓下降、口唇櫻紅或發(fā)紺。 (4)慢性代謝性酸中毒可引起厭食、生長停滯、肌張力低下及骨質(zhì)疏松等。,.,38,輔助檢查：,血氣改變，血漿HCo3- 首先下降，BE負值增高。PH7.35 代償者PH可在正常范圍或偏低。 注解： 1.重碳酸鹽（HCo3-）包括重碳酸鹽AB

20、，標準重碳酸鹽(SB) 正常人AB=SB，正常值為22-27mmoI/L，AB.SB 均為測定血液中HCo3-含量故可作為代謝指標。 2.剩余堿（BE）正常值為02.3mmoI/L BE正值增大，提示代謝性堿中毒。BE負值增大，提示代謝性酸中毒。,.,39,治療方案：,1.重點治療原發(fā)病，而不是單純給予堿性液體。 2.一般主張當血氣分析的PH值小于7.30時用堿性藥物。 所需的碳酸氫鈉計量如下： 5% NAHCo3（碳酸氫鈉） 1mL=0.6mmoI/L 5% NAHCo3 (碳酸氫鈉) 3-5mL或11.2% 乳酸鈉每次2-3ml/kg,提高血二氧化碳結(jié)合力約4.5mmoI/L（10VoI%

21、）容積。以上計量先用1/2量，余量根據(jù)病情或化驗結(jié)果，（二氧化碳結(jié)合力）而定，一般將碳酸氫鈉稀釋成1.4%濃度輸入。 3.慢性腎功能衰竭及腎小管酸中毒可以口服枸櫞酸鈉、鉀溶液來糾正酸中毒。,.,40,1確診需根據(jù)實驗室檢查 2.除血氣分析外，還應(yīng)注意陰離子間隙（AG） AG=Na+ -（cl-+Hco3-）正常平均值為12mmoI/L（8-16mmoI/L）20 mmoI/L提示存在代謝性酸中毒，它有助于代謝性酸中毒的診斷及其病因的鑒別。 （1）高AG代謝性酸中毒，包括腎功能衰竭時酸性代謝產(chǎn)物體內(nèi)堆積，內(nèi)源性產(chǎn)酸過多。如：酮癥酸中毒、外源性攝酸過多，如水楊酸中毒等。 （2）AG無明顯增高的代謝

22、性酸中毒，包括HCo3-丟失過多所致的代謝性酸中毒。如，腹瀉引起的酸中毒；長期或過多攝入cl-含酸性藥物。如氯化氨，靜脈輸鹽酸氨基酸溶液。 （3）糾酸過程中，鉀離子進入細胞內(nèi)使血清鉀濃度下降，故應(yīng)注意補鉀；酸中毒糾正后，游離鈣減少而出現(xiàn)抽搐者應(yīng)注意補鈣。,.,41,七代謝性堿中毒,是由于細胞外液中H+降低或HCo3-增高所致： 常見病因： 1 .堿性藥物應(yīng)用過多，包括靜脈輸液或口服。 2.失氯性堿中毒：嚴重嘔吐所致胃酸大量丟失或先天性失氯性腹瀉，長期或反復(fù)使用速尿或噻秦類利尿劑。 3.缺鉀性疾病，各種原因引起的低鉀，細胞內(nèi)鉀外移，鈉離子及氫離子進入細胞內(nèi)造成細胞外液氫離子降低。 診斷要點： 臨

23、床表現(xiàn)： （1）輕者無明顯癥狀。 （2）重者可出現(xiàn)手足抽搐和驚厥，呼吸變淺或變慢，中樞神經(jīng)功能障礙。如，煩躁，手足麻木及定向障礙。 輔助檢查：血氣分析：HCo3- PaCo2升高 PH值偏高或7.45 BE正值升高。,.,42,治療方案 ：,1.針對病因，盡快糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，有缺鉀傾向的病人，應(yīng)適當補鉀，手足 抽搐者應(yīng)補充鈣劑。 2.酸性藥物的應(yīng)用： 輕癥：靜脈滴注生理鹽水，因生理鹽水氯含量較血漿略高可代替HCo3-。 重癥：PH7.6 HCo3-40mmoI/L 血CL-85mmoI/L時 可給氯化銨治療，氯化銨可口服或用0.9%-2%溶液靜脈滴注。2%的氯化銨每1ml/kg可降低Co

24、2Cp(二氧化碳結(jié)合力)0.45mmoI/L（1vo1%） 。 所需氯化銨的劑量（mmoI）=85- 測得的血氯值（mmoI/L）0.3體重（kg）。 一般先給1/2-1/3量，有心、肝、腎功能障礙者禁用。 3.必要時血透析治療。,.,43,注意事項：,病兒常伴有低氯及低鉀血癥。 鹽酸，氯化銨或鹽酸精氨酸等酸性藥物僅適用于重癥。代謝性堿中毒需快速糾正時，這些藥物副作用較多，一般不主張采用。,.,44,八呼吸性酸中毒,是由于通氣障礙導致體內(nèi)Co2潴, HCo3- 增高所致。 病因： 1.各種原因引起的通氣障礙和/或換氣不良，胸部及呼吸系統(tǒng)疾病如：肺炎、支氣管哮喘、胸腔積液等，中樞神經(jīng)功能障礙及神經(jīng)肌肉的疾病等。,.,45,2新生兒肺透明膜病。 3.人工呼吸機使用管理不當，通氣不足。,.,46,診斷要點：,臨床表現(xiàn)： 1.高碳酸血癥：早期即可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如煩躁、頭痛、多汗，搖頭等，后期可出現(xiàn)淡漠、嗜睡、譫語，甚至昏迷，此時可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)改變，如心率加快，、血壓下降，皮膚潮紅和眼結(jié)膜充血等。 2.低氯血癥，當血中Co2潴留，為了維持細胞