圍術(shù)期抗生素的使用PPT課件

1、.,1,圍術(shù)期抗生素的使用,山西華晉骨科醫(yī)院 何斌,2,.,抗菌藥物預(yù)防用藥指征與用藥方案,（一）抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則 1已明確為病毒感染并除外繼發(fā)細(xì)菌感染者不需應(yīng)用抗菌藥物。 2只能針對(duì)一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，清潔手術(shù)需時(shí)較短者盡量不用，不能無(wú)目的聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染。,3,.,3抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用，應(yīng)有仔細(xì)的臨床觀察及消毒隔離的要求，不能放松外科醫(yī)師的手術(shù)技巧、無(wú)菌操作技術(shù)；營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境因素需行各類介入治療。,4,.,（二）圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用 原則： 1用在細(xì)菌定植前：手術(shù)開(kāi)始（切開(kāi)皮膚）前2小時(shí)內(nèi)。 2應(yīng)用時(shí)間要短，長(zhǎng)時(shí)間并不能降低外科切口感染，反而增加副作用。

2、3不能替代仔細(xì)手術(shù)操作。 4選擇合適抗菌藥物：a較強(qiáng)殺菌效果 b廣譜抗菌作用 c較高組織滲透能力 d較好的價(jià)格與效益比 e 副作用小,5,.,（三）臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物應(yīng)從以下方面考慮： 1. 藥物的有效性。 2藥物的毒副反應(yīng)。 3當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性動(dòng)向：選用對(duì)藥物細(xì)菌酶穩(wěn)定、誘酶能力小的藥物。 4選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價(jià)廉藥物優(yōu)先。 5其它：病情嚴(yán)重程度、感染發(fā)展規(guī)律及其與 基礎(chǔ)病關(guān)系，機(jī)體生理病理、免疫功能狀 態(tài)，抗菌藥的后效作用，藥物的相互作用等。,6,.,合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn),7,.,抗菌藥物分線使用,（一）抗菌藥物分線管理原則 1將療效好、副作用小、價(jià)格低廉的抗菌藥物開(kāi)放給各科醫(yī)生

3、，依臨床需要使用，為第一線藥物。 2療效好、毒、副反應(yīng)大，價(jià)格昂貴的藥物應(yīng)控制使用，為二線藥物。 3療效好、價(jià)格昂貴，近期研制和需保留的抗菌藥物為三線藥物。 4按臨床治療用藥方案需要二線以上藥物，應(yīng)由主治或主治以上醫(yī)師簽字。,8,.,5下列情況可直接用二線以上藥物，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)仍應(yīng)改為第一線藥物。 （1）感染病情嚴(yán)重者： （2）免疫狀態(tài)不良病人發(fā)生感染時(shí)：,9,.,一線用藥 (一)抗生素類 1青霉素類：青霉素、氧哌嗪青霉素、芐星青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉 素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。 2頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐。 3。氨基糖甙類：慶

4、大霉素、丁胺卡那霉素。 4氯霉素、四環(huán)素類：氯霉素、二甲胺四環(huán)素、鹽酸脫氧土霉素。 5大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素。 6其它類：林可霉素、克林霉素、磷霉素。,10,.,(二)合成及其它：柳氮磺胺吡啶、復(fù)方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。 (三)抗結(jié)核藥：鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁。 (四)抗病毒藥：無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。 (五)所有抗寄生蟲(chóng)藥均為一線用藥,11,.,二線用藥 1青霉素類：氨芐西林舒

5、巴坦聯(lián)合制劑、替卡西林克拉維酸、羥氨芐青霉素舒巴坦、羥氨芐青霉素克拉維酸、注射用美羅西林舒巴坦。 2頭孢菌素類：頭孢克羅、頭孢呋辛。 3氨基糖甙類：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。 4其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟羅沙星、大觀霉素、氨曲南、氟康唑、干擾素、聚肌胞、泛昔洛韋、更昔洛韋、替硝唑。,12,.,三線用藥 頭孢氨噻肟、頭孢甲氧噻吩、拉氧頭孢鈉、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢哌酮舒巴坦*、碳青霉烯類*、萬(wàn)古霉素*、去甲萬(wàn)古霉素、二性霉素B、頭孢吡肟*、頭孢克定、哌拉西林他唑巴坦鈉、頭孢美唑。 *限三級(jí)醫(yī)院使用，二級(jí)醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后方可使用,13,.,應(yīng)用范圍： 1清潔手術(shù)（

6、一類切口）： 外科切口感染率為2%，如常規(guī)預(yù)防應(yīng)用則使98%病人置于不必要抗生素副作用危險(xiǎn)之下，所以不主張用。,14,.,2清潔污染手術(shù)（二類切口） 以下二種情況應(yīng)用抗生素： a.屬清潔手術(shù)需用抗生素范圍 b.胃腸手術(shù) 3污染手術(shù)（三、四類切口） 應(yīng)全部應(yīng)用抗生素預(yù)防：,15,.,給藥時(shí)間： 應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后短時(shí)間內(nèi)使用。 要求在細(xì)菌侵入組織時(shí)，組織中抗菌素濃度已達(dá)到有效濃度。若污染在先用藥在后，二者相距時(shí)間越長(zhǎng)，作用越小。單純術(shù)后用藥與不用藥相比區(qū)別不大。,16,.,術(shù)前用藥時(shí)間以術(shù)前0.52小時(shí)，而更早用藥并不能證明有更好預(yù)防作用，除非治療已存在感染，也無(wú)必要提前23日應(yīng)

7、用。 如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間超過(guò)抗生素半衰期，術(shù)中應(yīng)加一個(gè)劑量抗生素。 一般認(rèn)為預(yù)防性術(shù)后應(yīng)用抗生素至多持續(xù)72小時(shí)，以免產(chǎn)生耐藥性。,17,.,骨科的預(yù)防性抗生素用藥是指對(duì)無(wú)菌或潛在感染的切口，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后予預(yù)防性的治療。,18,.,用藥時(shí)間,術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500mL，術(shù)中可給予第二劑量。總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)72小時(shí)。 若有人工植入物手術(shù)（特別是永久植入物）、高齡、糖尿病、高危手術(shù)、多發(fā)創(chuàng)傷、皮膚切口條件差、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫力低下、骨腫瘤病人圍手術(shù)期化療、術(shù)后切口局部紅腫滲出、發(fā)熱且血常規(guī)提示白細(xì)胞明顯升高、長(zhǎng)期

8、臥床等有肺部及泌尿系潛在感染危險(xiǎn)者等，可適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。,19,.,1無(wú)內(nèi)植物的手術(shù)預(yù)防用藥,無(wú)內(nèi)植物的類切口可在術(shù)前30分鐘予一種廣譜抗生素靜滴，術(shù)后抗生素使用時(shí)間為小于24小時(shí)?？筛鶕?jù)切口情況及病人的并存癥(如糖尿病、低蛋白血癥)等情況，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間。該類手術(shù)有內(nèi)固定物取出術(shù)，肌腱松解術(shù)，膝、髖、肘、踝關(guān)節(jié)鏡，腘窩囊腫切除術(shù)，腰椎間盤切除術(shù)等。,20,.,2有內(nèi)植物的手術(shù)預(yù)防用藥,需切開(kāi)復(fù)位植入內(nèi)植物的骨科手術(shù)，如克氏針內(nèi)固定、鋼板螺絲釘內(nèi)固定、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定等手術(shù)，除術(shù)前30分鐘予一組廣譜抗生素靜滴，術(shù)后可予一聯(lián)廣譜抗生素抗炎治療，使用時(shí)間小于72小時(shí)

9、，可根據(jù)具體傷情延長(zhǎng)至5-7天。如果術(shù)中有同時(shí)植入異體骨，可選用二聯(lián)抗生素治療。,21,.,3關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)防用藥,.關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)無(wú)菌條件要求非常高，術(shù)前30分鐘須應(yīng)用一組廣譜抗生素，使術(shù)中的血藥濃度達(dá)到最高。手術(shù)時(shí)間大于3個(gè)小時(shí)，術(shù)中再追加一組抗生素；術(shù)后可給予一聯(lián)抗生素治療35天。對(duì)于一期多個(gè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、并有強(qiáng)直性脊柱炎患者，或有糖尿病等多種并存癥的老年患者，可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下使用二聯(lián)抗生素治療，并可適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間。,22,.,4開(kāi)放性損傷預(yù)防用藥,開(kāi)放性骨折或關(guān)節(jié)的開(kāi)放性損傷，屬于潛在感染的類或類傷口，治療上可根據(jù)傷口的污染情況及是否使用內(nèi)植物情況預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前

10、30分鐘可予一組廣譜抗生素靜滴。術(shù)后對(duì)于傷口較小、污染較輕、無(wú)內(nèi)植物固定者，可選用一組抗生素治療37天；創(chuàng)口較大、污染較重者、有內(nèi)植物者，在徹底清創(chuàng)后可選用二聯(lián)抗生素治療57天，根據(jù)傷口情況，可延長(zhǎng)至10天。如傷口仍有滲液等感染情況，須行傷口分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素的種類及用量。對(duì)于動(dòng)物咬傷或槍彈傷造成的傷口，應(yīng)加用抗厭氧菌類的藥物了治療，如甲硝唑或替硝唑靜滴。,23,.,感染性疾病的用藥,應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用

11、藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。,24,.,1骨、關(guān)節(jié)感染,

12、包括骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。急性骨髓炎最常見(jiàn)的病原菌為金葡菌；少數(shù)為其他細(xì)菌，如1歲以上小兒亦可由化膿性鏈球菌引起；老年患者可由革蘭陰性桿菌引起；長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者可由銅綠假單胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者竇道流出液中分離出的微生物不一定能準(zhǔn)確反映感染的病原體，可能誤導(dǎo)臨床用藥。,25,.,治療原則：在留取血、感染骨標(biāo)本、關(guān)節(jié)腔液進(jìn)行病原學(xué)檢查后開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選用針對(duì)金葡菌的抗菌藥物。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。應(yīng)選用骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度高且細(xì)菌對(duì)之不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。慢性患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，并需較長(zhǎng)療程。用藥期間應(yīng)注意可能發(fā)生的不良反

13、應(yīng)。抗菌藥物不宜作局部注射。急性化膿性骨髓炎療程46周，急性關(guān)節(jié)炎療程24周；可采用注射和口服給藥的序貫療法。外科處理去除死骨或異物以及膿性關(guān)節(jié)腔液引流。,26,.,骨、關(guān)節(jié)感染的病原治療：金葡菌感染：對(duì)甲氧西林敏感者宜選用苯唑西林，氯唑西林，可選頭孢唑啉，頭孢呋辛，克林霉素藥物治療；對(duì)甲氧西林耐藥者宜選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合磷霉素或利福平，可選用復(fù)方磺胺甲噁唑，氨基糖苷類。溶血性鏈球菌感染：宜選用青霉素，可選用第一代頭孢菌素，紅霉素、林可霉素類。腸球菌屬感染：宜選用氨芐西林或青霉素氨基糖苷類藥物治療，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。腸桿菌科細(xì)菌感染：宜選用喹諾酮類，氨芐西林/舒巴坦，阿莫

14、西林/克拉維酸，可選用第三代頭孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷類。銅綠假單胞菌感染：宜選用氟喹諾酮類或哌拉西林或抗銅綠假單胞菌頭孢菌素+氨基糖苷類，可選用抗銅綠假單胞菌內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類+氨基糖苷類藥物。擬桿菌屬等厭氧菌感染：宜選用甲硝唑，可選用克林霉素，內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑。,27,.,2骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,骨科常見(jiàn)的結(jié)核有胸腰椎結(jié)核和髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核，由于骨質(zhì)血液循環(huán)等原因，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核化療時(shí)間要比單純肺結(jié)核化療時(shí)間要長(zhǎng)，化療時(shí)間多在1年左右。本類藥物主要包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對(duì)氨水楊酸、鏈霉素等。利福平(450mg，口服，1/日)-異煙肼(300mg，口服，1/日

15、)-乙胺丁醇(750mg，口服，1/日)-鏈霉素(750mg，肌注，1/日)聯(lián)合化療方案適用于術(shù)前化療的強(qiáng)化期（即在起始治療的3個(gè)月）使用，該方案治療3周常作為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的術(shù)前強(qiáng)化化療。異煙肼-利福平-吡嗪酰胺或異煙肼-利福平-乙胺丁醇常用于骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的維持期治療(多在9個(gè)月左右)。,28,.,異煙肼對(duì)各型結(jié)核分枝桿菌（以下簡(jiǎn)稱結(jié)核菌）都有高度選擇性抗菌作用，是目前抗結(jié)核病藥物中具有最強(qiáng)殺菌作用的合成抗菌藥物，是治療結(jié)核病的一線藥物，適用于各種類型結(jié)核病，但需聯(lián)合用藥。利福平適用于各種類型結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌感染的治療，但單獨(dú)用藥可迅速產(chǎn)生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。乙胺丁醇與

16、其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌所致的各型肺結(jié) 5 核和肺外結(jié)核，亦可用于非結(jié)核分枝桿菌病的治療。吡嗪酰胺對(duì)異煙肼耐藥菌株仍有作用，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合用于各種類型的肺結(jié)核和肺外結(jié)核。本藥通常在強(qiáng)化期應(yīng)用（一般為2個(gè)月），是短程化療的聯(lián)合用藥之一。對(duì)氨水楊酸為二線抗結(jié)核病藥物，需與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。,29,.,3術(shù)后傷口感染的用藥,術(shù)后傷口感染臨床上多為骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染或皮緣壞死，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染，或者放置了異體或異種骨板出現(xiàn)排斥反應(yīng)繼發(fā)感染等引起。除了直接根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇一至兩種抗生素治療外，由于術(shù)后已經(jīng)使用了抗生素，常常導(dǎo)致多次的傷口分泌物培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌

17、生長(zhǎng)，為了防止感染進(jìn)一步擴(kuò)大，形成骨髓炎，甚至需取出內(nèi)植物改外固定架固定治療，因此常需選用二聯(lián)或二聯(lián)以上的廣譜抗生素治療。,30,.,感染治療療程： 輕、中度感染 單劑治療57日 重度感染 單劑治療714日,31,.,治療劑量和給藥途徑 1、劑量： 血藥濃度與抗菌藥物劑量有關(guān)，藥物在體液或組織中的濃度至少要超過(guò)細(xì)菌最低抑菌濃度MIC，最好能達(dá)到最小殺菌濃度MBC。血藥濃度太低，引起細(xì)菌耐藥或變異，而不會(huì)有療效，濃度太大，其療效也不會(huì)隨之提高。,32,.,2、給藥時(shí)間間隔 根據(jù)藥物半衰期來(lái)確定給藥時(shí)間。 3、給藥方式： 輕癥或消化道感染可口服途徑給藥 中度可im 嚴(yán)重iv,33,.,聯(lián)合用藥與配

18、伍禁忌,（一）抗菌藥物作用分類 1繁殖期殺菌劑（快速殺菌劑）：內(nèi)酰胺類、多肽類、磷酶素 2靜止期殺藥劑（慢效殺菌劑）：氨基糖苷類、多粘菌素 3快速抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)脂、林可霉素 4慢速抑菌劑：包括磺胺類,34,.,聯(lián)合應(yīng)用：增加療效，減少毒副作用 協(xié)同作用：兩種相加之和 相加作用：兩種相加之和 無(wú)關(guān)作用：各自作用 拮抗作用：各自作用,35,.,（二）聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥： 1病原菌尚不明確危重細(xì)菌感染 2單一不能控制的混合感染 3單一不能控制的嚴(yán)重感染 4長(zhǎng)療程治療易產(chǎn)生耐藥性 5減少毒性反應(yīng),36,.,藥物不良反應(yīng)： 指使用正常劑量出現(xiàn)有害的與使用目的無(wú)關(guān)反應(yīng)： 1毒性反應(yīng) 2耐藥性反

19、應(yīng),37,.,1.毒性反應(yīng),神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氨基糖甙類損害第八對(duì)腦神經(jīng)，引起耳鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素G或半合成青霉素或引起神經(jīng)肌肉阻滯，表現(xiàn)為呼吸抑制甚至呼吸驟停。氯霉素、環(huán)絲氨酸引起精神病反應(yīng)等。 造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、新生霉素等有時(shí)可引起粒細(xì)胞缺乏癥。慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素、可引起白細(xì)胞減少，頭孢菌素類偶致紅細(xì)胞或白細(xì)胞，血小板減少、嗜酸性細(xì)胞增加。 肝、腎毒性反應(yīng)：妥布霉素偶可致轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)頭孢菌素類大劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸脂酶和升高，多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。,38,.,胃腸道反應(yīng)：口服抗生素后可引

20、起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。四環(huán)素類中尤以金霉素、強(qiáng)力霉素、二甲四環(huán)素顯著。大環(huán)內(nèi)脂類中以紅霉素類最重，麥迪霉素、螺旋霉素較輕。四環(huán)素類和利福平偶可致胃潰瘍。 長(zhǎng)期服用抗生素可導(dǎo)致錯(cuò)殺體內(nèi)正常的益生菌群，造成腸道失調(diào)，從而引起的多種腸道功能異常及不良反應(yīng)。可選用金雙歧（雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片）補(bǔ)充被抗生素錯(cuò)殺的體內(nèi)正常益生菌群，避免因服用抗生素造成腸道失調(diào)引起的多種腸道功能異常及不良反應(yīng)。 抗生素的過(guò)敏反應(yīng)一般分為過(guò)敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫和變態(tài)反應(yīng)性心肌損害等。,39,.,抗生素也可引起二重感染，如偽膜性腸炎、急性出血腸炎、念珠菌感染等。林可霉

21、素和氯林可霉素引起的偽膜性腸炎最多見(jiàn)，其次是先鋒霉素和。急性出血性腸炎主要由半合成青霉素引起，以氨芐青霉素引起的機(jī)會(huì)最多。另外，長(zhǎng)期口服大劑量新霉素和應(yīng)用卡那霉素引起腸粘膜退行性變，導(dǎo)致吸收不良綜合癥，使嬰兒腹瀉和長(zhǎng)期體重不增，應(yīng)預(yù)重視。少數(shù)人用抗生素后引起肛門瘙癢及肛周糜爛，停藥后癥狀可消失。 抗生素后遺效應(yīng)是指停藥后的后遺生物效應(yīng)，如鏈毒素引起的永久性耳聾。許多化療藥可引起“三致”作用。利福平的致畸率為4.3%，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。,40,.,2.耐藥性反應(yīng),細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的抗藥性主要有5種機(jī)制 1.使抗生素分解或失去活性： 細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種水解酶或鈍

22、化酶來(lái)水解或修飾進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的抗生素使之失去生物活性。 如：細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶能使含-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素分解；細(xì)菌產(chǎn)生的鈍化酶（磷酸轉(zhuǎn)移酶、核酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶）使氨基糖苷類抗生素失去抗菌活性。 2.使抗菌藥物作用的靶點(diǎn)發(fā)生改變： 由于細(xì)菌自身發(fā)生突變或細(xì)菌產(chǎn)生某種酶的修飾使抗生素的作用靶點(diǎn)（如核酸或核蛋白）的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使抗菌藥物無(wú)法發(fā)揮作用。 如：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌是通過(guò)對(duì)青霉素的蛋白結(jié)合部位進(jìn)行修飾，使細(xì)菌對(duì)藥物不敏感所致,41,.,3.細(xì)胞特性的改變： 細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性的改變或其它特性的改變使抗菌藥物無(wú)法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 4.細(xì)菌產(chǎn)生藥泵將進(jìn)入細(xì)胞的抗生素泵出細(xì)胞： 細(xì)菌產(chǎn)生的一

23、種主動(dòng)運(yùn)輸方式，將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物泵出至胞外。 5.改變代謝途徑：如磺胺藥與對(duì)氨基苯甲苯酸（PABA），競(jìng)爭(zhēng)二氫喋酸合成酶而產(chǎn)生抑菌作用。再如，金黃色葡萄球菌多次接觸磺胺藥后，其自身的PABA 產(chǎn)量增加，可達(dá)原敏感菌產(chǎn)量的20100 倍，后者與磺胺藥競(jìng)爭(zhēng)二氫喋酸合成酶，使磺胺藥的作用下降甚至消失,42,.,青霉素：是指分子中含有青霉烷、能破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁并在細(xì)菌細(xì)胞的繁殖期起殺菌作用的一類抗生素。 是由青霉菌中提煉出。 屬于內(nèi)酰胺類抗生素（lactams）。,43,.,青霉素,藥理作用： 干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。 青霉素的結(jié)構(gòu)與細(xì)胞壁的成分粘肽結(jié)構(gòu)中的D-丙氨酰-D-丙氨酸近似，可與后者競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)肽

24、酶，阻礙粘肽的形成，造成細(xì)胞壁的缺損，使細(xì)菌失去細(xì)胞壁的滲透屏障，對(duì)細(xì)菌起到殺滅作用,44,.,抗菌譜： 較窄，主要對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌有效。,45,.,青霉素,半衰期：成人：30分鐘 血漿蛋白結(jié)合率：45%-65% 常用劑量： 成人：肌注：80萬(wàn)-200萬(wàn)單位， 2-4次日； 靜點(diǎn)：200萬(wàn)-2000萬(wàn)單位，2-4次日； 兒童：肌注：2、5萬(wàn)單位 Kg， 12小時(shí)一次； 靜點(diǎn)：5-20萬(wàn)單位 Kg 日，2-4次日；,46,.,青霉素,注意事項(xiàng)： 1 .青霉素不可與同類抗生素聯(lián)用 因其抗菌譜和抗菌機(jī)制大部分相似，聯(lián)用效果并不相加。相反，合并用藥加重腎損害，還可以引起呼吸困難或呼吸停止。它們之間有交叉

25、抗藥性，不主張兩種-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用。 2. 青霉素不可與磺胺類藥物和四環(huán)素類藥物聯(lián)合使用 青霉素屬繁殖期“殺菌劑”，阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，四環(huán)素屬“抑菌劑”，影響菌體蛋白質(zhì)的合成，二者聯(lián)合作用屬拮抗作用。臨床資料表明單用青霉素抗菌效力為90%，單用磺胺類藥效力為81%，兩者聯(lián)合用藥抗菌效力為75%，若非特殊情況不可聯(lián)合使用。,.,47,48,.,青霉素,3. 青霉素不可與氨基糖苷類藥物混合輸液 因青霉素的-內(nèi)酰胺可使慶大霉素產(chǎn)生滅活作用，其機(jī)制為兩者之間發(fā)生化學(xué)相互作用，應(yīng)采用青霉素靜脈滴注，慶大霉素肌肉注射。 氯霉素、紅霉素、四環(huán)素類、磺胺藥等抑菌劑可干擾青霉素的殺菌活性，不宜與青霉

26、素類合用，尤其是在治療腦膜炎或需迅速殺菌的嚴(yán)重感染時(shí)。 丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺藥可減少青霉素類在腎小管的排泄，因而使青霉素類的血藥濃度增高，而且維持較久，半衰期延長(zhǎng)，毒性也可能增加。,49,.,青霉素,青霉素鉀或鈉與重金屬，特別是銅、鋅和汞呈配伍禁忌，因后者可破壞青霉素的氧化噻唑環(huán)。由鋅化合物制造的橡皮管或瓶塞也可影響青霉素活力。呈酸性的葡萄糖注射液可破壞青霉素的活性。青霉素也可為氧化劑或還原劑或羥基化合物滅活。 青霉素靜脈輸液加入頭孢噻吩、林可霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、琥乙紅霉素、兩性霉素B、去甲腎上腺素、間羥胺、苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、丙氯拉嗪、異丙嗪、維生素B族、維生素C等后

27、將出現(xiàn)混濁。 青霉素可增強(qiáng)華法林的作用。 該品與氨基糖苷類抗生素混合后，兩者的抗菌活性明顯減弱，因此兩藥不能置同一容器內(nèi)給藥。,50,.,青霉素,藥物毒性 過(guò)敏反應(yīng)：青霉素過(guò)敏反應(yīng)較常見(jiàn)，在各種藥物中居首位。嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)為過(guò)敏性休克（型變態(tài)反應(yīng)）發(fā)生率為0.004%0.015%，型變態(tài)反應(yīng)為溶血性貧血、藥疹、接觸性皮炎、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等，型變態(tài)反應(yīng)即血清病型反應(yīng)亦較常見(jiàn)，發(fā)生率為1%7%。,51,.,青霉素,毒性反應(yīng)：較少見(jiàn)，肌注區(qū)可發(fā)生周圍神經(jīng)炎。鞘內(nèi)注射超過(guò)2萬(wàn)單位或靜脈滴注大劑量青霉素可引起肌肉陣攣、抽搐、昏迷等反應(yīng)（青霉素腦?。?，多見(jiàn)于嬰兒、老年人和腎功能減退的病人。青霉素偶可

28、致精神病發(fā)作，應(yīng)用普魯卡因青霉素后個(gè)別病人可出現(xiàn)焦慮、發(fā)熱、呼吸急促、高血壓、心率快、幻覺(jué)、抽搐、昏迷等。,52,.,青霉素,二重感染：青霉素治療期間可出現(xiàn)耐青霉素金葡菌、革蘭陰性桿菌或白念珠菌感染，念珠菌過(guò)度繁殖可使舌苔呈棕色甚至黑色。 高鉀血癥（低鉀血癥）與高鈉血癥：如靜脈給予大量青霉素鉀時(shí)，可發(fā)生高鉀血癥或鉀中毒反應(yīng)。 赫氏反應(yīng)和治療矛盾：用青霉素治療梅毒、鉤端螺旋體病或其他感染時(shí)可有癥狀加劇現(xiàn)象，稱赫氏反應(yīng)，系大量病原體被殺滅引起的全身反應(yīng)。治療矛盾也見(jiàn)于梅毒病人，系由于治療后梅毒病灶消失過(guò)快，但組織修補(bǔ)較慢，或纖維組織收縮，妨礙器官功能所致。,53,.,青霉素,青霉素腦?。呵嗝顾氐囊?/p>

29、種少見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。通常青霉素僅有少量通過(guò)血腦屏障，但在用量過(guò)大，靜滴速度過(guò)快時(shí)，大量藥物迅速進(jìn)入腦組織，即血及腦脊液中藥物的濃度升高，干擾正常的神經(jīng)功能致嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)應(yīng)，如反射亢進(jìn)、知覺(jué)障礙、幻覺(jué)、抽搐、昏睡等，稱之“青霉素腦病”。,54,.,頭孢唑啉： 為半合成第一代頭孢菌素，抗菌作用與頭孢噻吩、頭孢噻啶基本相同。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如金葡菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、白喉?xiàng)U菌及梭狀芽胞桿菌等有較強(qiáng)的作用。對(duì)革蘭陰性菌的作用也較強(qiáng)，特別對(duì)克雷白肺炎桿菌有效。對(duì)大腸桿菌、奇異變形桿菌及傷寒桿菌也有效。但對(duì)綠膿桿菌則無(wú)效。,55,.,頭孢唑啉,藥物代謝：靜點(diǎn)0.5g，20分鐘血藥峰濃度為

30、118mg L，有效濃度維持8小時(shí)。 半衰期：成人：1.5-2小時(shí) 老人：2.5小時(shí) 1周內(nèi)新生兒：4.5-5小時(shí) 常用劑量： 成人：0.5-1g，2-4次日； 重癥可給6-12g， 2-4次日。 兒童：50-100mg， 2-3次日。,56,.,頭孢唑啉,適應(yīng)癥： 主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、泌尿生殖系、膽囊炎、肝膿腫、心內(nèi)膜炎、敗血癥及軟組織及耳部感染等。由于本品對(duì)大腸桿菌作用較強(qiáng)，且大部以原形藥從腎排出，故對(duì)腎盂腎炎及尿路感染療效好。,57,.,頭孢唑啉,不良反應(yīng)： 1 靜點(diǎn)可見(jiàn)血栓性靜脈炎，肌注局部有輕度疼痛； 2 可有過(guò)敏性皮疹（1.1%）、嗜酸性粒細(xì)胞增高（1.7%）、藥物熱、

31、惡心、嘔吐、腹瀉等； 3 暫時(shí)性血清氨基轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高 4 腎功能減退者可見(jiàn)腦病反應(yīng)； 5 白念珠菌感染偶見(jiàn)。,58,.,頭孢唑啉,藥物相互作用： 1 與下列藥物有配伍禁忌：硫酸阿米卡星、硫酸卡那霉素、鹽酸四環(huán)素、葡萄糖酸鈣等。 2 與強(qiáng)利尿劑合用，可增加腎毒性； 與氨基糖甙類合用，可增加后者腎毒性。 3 丙磺酸可使其血藥濃度提高，半衰期延長(zhǎng)。,59,.,阿奇霉素： 為第二代大環(huán)內(nèi)酯藥物，主要用于治療呼吸道及生殖道感染。 可治療多種病原體引起的兒童及成人的呼吸道感染，生殖道沙眼衣原體感染等。,60,.,阿奇霉素,半衰期：35-48小時(shí) 常用劑量： 成人：500mg，1次日。 兒童：第一

32、日10mgKg， 1次日； 第二日起5mgKg， 1次日。,61,.,阿奇霉素,不良反應(yīng)： 1 胃腸道反應(yīng)：消化不良、腹脹、粘膜炎、口腔念珠菌病、胃炎 2 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、嗜睡 3 變態(tài)性反應(yīng)：支氣管痙攣 4 過(guò)敏：皮疹、瘙癢、光敏反應(yīng)及血管性水腫。 5 特殊感覺(jué)：味覺(jué)異常,62,.,克林霉素： 林可霉素的衍生物，但抗菌活性更強(qiáng)。 主要用于治療革蘭氏陽(yáng)性菌及厭氧菌感染。,63,.,克林霉素,半衰期：2.43小時(shí)，小兒為22.5小時(shí)，腎功能 減退時(shí)稍延長(zhǎng)，為35小時(shí) 常用劑量： 成人：中度感染：0.61.2g/日，2-4次/日； 嚴(yán)重感染：1.22.4g/日， 2-4次/日 兒童：中度感染：15

33、25mg/kg/日， 3-4次/日；嚴(yán)重感染：2540mg/kg/日， 3-4次/日。 注：靜脈滴注需稀釋成6mg/ml濃度的藥液，每100ml滴注時(shí)間不少于30分鐘。,64,.,克林霉素,不良反應(yīng)： 1 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；重者腹絞痛、偽膜性腸炎。 2 血液系統(tǒng)：,白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多和血小板減少等；罕見(jiàn)再生障礙性貧血。 3 肝腎功能異常：可逆性血清谷草氨基轉(zhuǎn)移酶及血清谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶升高 4 過(guò)敏：皮疹、瘙癢，偶見(jiàn)蕁麻疹、血管性水腫和血清病反應(yīng)，罕見(jiàn)滲出性多形性紅斑、剝脫性皮炎、大皰性皮炎。 5 其他：耳鳴、眩暈、念珠菌感染等,65,.,克林霉素,藥物

34、相互作用： 1 可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用； 2 可增強(qiáng)吸入性麻醉藥的神經(jīng)肌肉阻斷現(xiàn)象，導(dǎo)致骨骼肌軟弱和呼吸抑制或麻痹； 3 可減弱抗肌無(wú)力藥物對(duì)骨骼肌的效果； 4 與抗蠕動(dòng)止瀉藥同用時(shí)，可加大偽膜性腸炎發(fā)生率； 5 與氯霉素及紅霉素作用靶位競(jìng)爭(zhēng)，不可合用； 6 與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用，可導(dǎo)致呼吸抑制或麻痹； 7 與新生霉素、卡那霉素同瓶靜點(diǎn)有配伍禁忌； 8 禁于氨芐青霉素、苯妥英鈉、巴比妥鹽酸鹽、氨茶堿、葡萄糖酸鈣及硫酸鎂配伍。,66,.,萬(wàn)古霉素（Vancomycin）： 屬于糖肽類大分子抗生素，通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)中的一種關(guān)鍵組分來(lái)干擾細(xì)胞壁的合成，抑制細(xì)胞壁中磷脂和多肽的生成。,67,.

35、,萬(wàn)古霉素,抗菌譜： 對(duì)金黃色葡萄球菌、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌等作用強(qiáng)，對(duì)難辨校狀芽孢桿菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌等作用也良好。 對(duì)厭氧菌和革蘭氏陰性細(xì)菌無(wú)效，血液透析不會(huì)移除。,68,.,萬(wàn)古霉素,半衰期：4-8小時(shí) 常用劑量： 成人：2g，2-4次日。 兒童：40mgKg， 3-4次日。,69,.,萬(wàn)古霉素,注意事項(xiàng)： 1.與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性。 2.三線藥物，在常用抗菌藥物無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)（如偽膜性腸炎時(shí)）應(yīng)用。 3.輸入速度過(guò)快，可產(chǎn)生紅斑樣或蕁麻疹樣反應(yīng)，皮膚發(fā)紅（稱為紅人綜合征），尤以軀干上部為甚。輸入藥液過(guò)濃，可致血栓性靜脈炎。 4.不可肌注，因可致劇烈疼痛。,70,.,萬(wàn)古霉素

36、,5.可引起口麻、刺痛感、皮膚瘙癢、嗜酸細(xì)胞增多、藥物熱、感冒樣反應(yīng)以及血壓劇降、過(guò)敏性休克反應(yīng)等。 6.可致嚴(yán)重的耳中毒和腎中毒，大劑量和長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)尤易發(fā)生。 7.與許多藥物，如氯霉素、甾體激素、甲氧苯青霉素等，可產(chǎn)生沉淀反應(yīng)。含藥品的輸液中不得添加其他藥物。,71,.,左旋氧氟沙星： 是氧氟沙星的左旋體，其體外抗菌活性約為氧氟沙星的兩倍。其作用機(jī)制是通過(guò)抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，阻止細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。,72,.,左旋氧氟沙星,抗菌譜： 具有廣譜抗菌作用，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬和流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌

37、、淋病奈瑟菌等革蘭陰性菌有較強(qiáng)的抗菌活性。對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體也有抗菌作用，但對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差。 注：只用于治療或預(yù)防已證明或高度懷疑由敏感細(xì)菌引起的感染。,73,.,左旋氧氟沙星,適應(yīng)癥： 1 醫(yī)院獲得性肺炎； 2 社區(qū)獲得性肺炎； 3 急性細(xì)菌性鼻竇炎； 4 慢性支氣管炎的急性細(xì)菌性發(fā)作； 5 復(fù)雜性皮膚及皮膚軟組織感染； 6 慢性細(xì)菌性前列腺炎； 7 尿路感染； 8 急性腎盂腎炎。,74,.,左旋氧氟沙星,半衰期：6-8小時(shí)。 常用劑量： 成人：0.5g，緩慢靜點(diǎn)，每日一次，靜點(diǎn)時(shí)間不少于1小時(shí)。 禁忌癥： 對(duì)喹諾酮類藥

38、物過(guò)敏者、妊娠及哺乳期婦女、18歲以下患者禁用。,75,.,左旋氧氟沙星,注意事項(xiàng)： 1 肌腱炎和肌腱斷裂：喹諾酮類藥物可導(dǎo)致肌腱炎及肌腱斷裂風(fēng)險(xiǎn)增加（60歲以上者，接受糖皮質(zhì)激素治療者，接受腎移植、心臟移植及肺移植者風(fēng)險(xiǎn)更大）； 2 重癥肌無(wú)力惡化：喹諾酮類藥物可引起神經(jīng)肌肉阻斷； 3 超敏反應(yīng)； 4 肝毒性； 5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：驚厥、中毒性精神病； 6 難辨梭菌相關(guān)性腹瀉； 7 血糖紊亂； 8 光敏感性/光毒性；,76,.,頭孢呋辛： 二代頭孢菌素。通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，抑制抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，最后使細(xì)菌溶解和死亡。 具有廣譜抗菌作用，適應(yīng)范圍廣，可用于

39、敏感菌所致的呼吸道感染、耳、鼻、喉科感染、泌尿道感染、皮膚和軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、淋病、包括敗血癥及腦膜等其他感染。,77,.,頭孢呋辛,抗菌譜： 需氧革蘭氏陽(yáng)性菌：金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌。 需氧革蘭陰性菌：大腸埃希菌、流感桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、卡塔莫拉菌、淋病奈瑟菌等。,78,.,頭孢呋辛,半衰期：80分鐘。靜點(diǎn)后達(dá)峰時(shí)間15分鐘，有效血藥濃度可維持5.3小時(shí)（0.75g）和8小時(shí)（1.5g） 。 常用劑量： 成人：0.75g-1.5g，每8小時(shí)一次； 3月以上兒童：50-100mg/Kg，3-4次/日； 骨和關(guān)節(jié)感染： 150mg/Kg， 3次/日； 腦膜炎：2

40、00mg-240mg/Kg， 3次/日； 兒童最高劑量不超過(guò)6g。 注;65歲，用正常量2/3-1/3，每日不超過(guò)3g。,79,.,頭孢呋辛,不良反應(yīng)： 1 局部反應(yīng)：靜點(diǎn)血栓性靜脈炎； 2 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、偽膜性腸炎等； 3 過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、瘙癢、蕁麻疹等；偶見(jiàn)藥物熱、多形性紅斑、間質(zhì)性腎炎等； 4 血液：可見(jiàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積減少、一過(guò)性嗜酸性粒細(xì)胞增高、白細(xì)胞減少等； 5 肝功能：可見(jiàn)ALT、AST、堿性磷酸酶、及血清膽紅素一過(guò)性升高； 6 其他：結(jié)膜炎、陰道炎、肝功能異常、再生障礙性貧血、溶血性貧血、出血、引發(fā)癲癇、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等。,80,.,頭孢呋辛,藥物作用：

41、1 與氨基糖苷類抗生素合用有腎毒性報(bào)道； 2 呋塞米、依他尼酸、布美他尼等強(qiáng)利尿藥、卡氮芥、鏈佐星等抗腫瘤藥以及氨基糖苷類抗生素合用，有增加腎毒性風(fēng)險(xiǎn)； 3 與下列藥物有配伍禁忌：硫酸阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、鹽酸四環(huán)素、鹽酸土霉素、林可霉素、鹽酸苯海拉明和其它抗組胺藥、利多卡因、去甲腎上腺素、間羥胺、琥珀膽堿、鹽酸金霉素、硫酸多粘菌素B、氨茶堿等。 偶可與青霉素、甲氧西林、苯妥英鈉、維生素B族、維生素C、水解蛋白、琥珀酸氫化可的松鈉等。,81,.,亞胺培南西司他丁鈉（泰能): 亞胺培南為新型-內(nèi)酰胺類抗生素，具有第一代頭孢菌素強(qiáng)大的抗革蘭陽(yáng)性菌的作用特點(diǎn)，又具有第三代頭孢菌素對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜-內(nèi)酰胺酶的高度穩(wěn)定性。 西司他丁無(wú)抗菌作用，但在體內(nèi)可抑制腎細(xì)胞分泌的脫氫肽酶，使亞胺培南免受水解破壞。,82,.,亞胺培南西司他丁鈉（泰能),抗菌譜： 本品的抗菌譜幾乎包括了臨床上所有的有意義的致病