疾病診斷步驟和臨床思維參考幻燈片.ppt

1、診斷疾病步驟與臨床思維方法,1,一、 醫(yī)生正確診斷疾病的條件 1.良好的職業(yè)態(tài)度； 要具備： 同情心; 關(guān)心和愛心； 責(zé)任心; 不斷進(jìn)取心。,2.過硬的專業(yè)理論和技能 （1）扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)； （2）熟練的臨床技能； （3）正確的臨床思維方法； （4）豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。,二、臨床思維方法概念,臨床思維方法指醫(yī)生經(jīng)過對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等一系列的思維活動(dòng)，達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病、診斷疾病，做出正確決策的一種邏輯思維方法，也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運(yùn)用到判斷特定患病的個(gè)體的邏輯思維過程。 也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運(yùn)用到判斷特定患病的個(gè)體的邏輯思維過程。,三、臨床思維涵蓋范

2、圍 1. 診斷過程中的臨床思維； 2. 治療過程中的臨床思維： 治療方案的確立和修正； 診斷性治療； 對(duì)癥治療； 支持治療； 預(yù)后判斷。 二者是相互關(guān)聯(lián)、相互貫穿、相互推動(dòng)的有機(jī)結(jié)合的兩個(gè)過程。,四、臨床思維三要素,科學(xué)思維,信息,臨床實(shí)踐,臨床思維的兩大要素,臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，觀察病情變化，實(shí)施診療操作，分析問題，解決問題。 科學(xué)思維：這是將疾病的一般規(guī)律運(yùn)用于判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程，是對(duì)疾病資料整理、分析的過程，是對(duì)臨床問題綜合比較、分析推理的過程，并在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。,五、臨床診斷思維,（一）診斷疾病的步驟與思維活動(dòng),問診,儀器,化驗(yàn),查體,分析綜合資料 （臨床思

3、維）,初步診斷,社會(huì)知識(shí),修正、確立診斷,臨床經(jīng)驗(yàn),醫(yī)學(xué)知識(shí),信息補(bǔ)充,搜集情報(bào),治療反應(yīng)、特殊檢查項(xiàng)目、查閱資料、演變,（二）臨床診斷思維方法的基本要點(diǎn),實(shí)事求是的原則 “一元論”原則 用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇原則 器質(zhì)性病變優(yōu)先原則 可治療疾病優(yōu)先考慮原則（但應(yīng)高度注意惡性疾病的存在）。 簡(jiǎn)化思維程序原則 見病見人的原則,急危重病與一般性疾病均有可能時(shí)，首先排除前者,避免犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤,1、實(shí)事求是原則,掌握第一手資料，尊重事實(shí)，全面分析，避免主觀性和片面性。,2、“一元論”原則,即單一病理學(xué)原則，就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因?yàn)樵谂R床中，同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的概率

4、是很少的。,3、用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷原則,疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。 當(dāng)幾種診斷可能性同時(shí)存在的情況下，要首先考慮常見病、多發(fā)病的診斷，這種選擇符合概率分布的基本原理，減少誤診的機(jī)會(huì)。,4、器質(zhì)性疾病優(yōu)先原則,首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病的原則，以免延誤了器質(zhì)性疾病的治療。,5、可治性疾病優(yōu)先原則,以便早期及時(shí)地對(duì)疾病予以恰當(dāng)?shù)奶幚?6、簡(jiǎn)化思維程序原則,參照疾病的多種表現(xiàn)，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡(jiǎn)化程序的思維方式， 有利于抓住主要矛盾，予以及時(shí)處理。,7、見病見人的原則,切忌見病不見人的弊端。同樣的疾病在不同的人身

5、上表現(xiàn)會(huì)有差異，年齡、性別、體質(zhì)、心理狀況、文化程度等都會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生影響，要用生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)去思維和分析。,（三）疾病診斷的內(nèi)容和格式,病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 并發(fā)癥的診斷 伴發(fā)疾病的診斷,（四）臨床診斷的幾種思維方法,1.推理 是醫(yī)師從獲取臨床資料到形成結(jié)論的中間思維過程。 演繹推理根據(jù)患者所具有的共性或普遍性的線索（或特征性的）來(lái)推導(dǎo)出其診斷結(jié)論。 歸納推理醫(yī)師根據(jù)所收集到的個(gè)別或特殊的診斷線索，來(lái)對(duì)照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,類比推理 是根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中一個(gè)疾病的方法，稱為類比推理，即臨床

6、上的鑒別診斷。是邏輯思維中的基本思維形式。,臨床思維范例（演繹推理）,病例：女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)”急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。 1年前上述癥狀逐漸加重，休息時(shí)亦感疲乏無(wú)力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。,查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動(dòng)體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)

7、約針尖大的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2A2， P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音級(jí)，不傳導(dǎo)，無(wú)心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下3cm，無(wú)壓痛。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，Babinski征陰性。,思考步驟,1、特征性表現(xiàn)？ 心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音級(jí)， 脈搏短絀 咯粉紅色泡沫痰 發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn) 右半身癱瘓,思考步驟,2、與某種疾病相吻合？ 舒張期雜音 二尖瓣狹窄 風(fēng)濕性心臟病 脈搏短絀

8、 心房纖顫 咯粉紅色泡沫痰 急性肺水腫 發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)、海鷗鳴樣收縮期雜音 感染性心內(nèi)膜炎 右半身癱瘓 腦梗塞,思考步驟,3、尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？ 二尖瓣狹窄 超聲心動(dòng)圖或心臟彩色多譜勒證實(shí) 心房纖顫 心電圖證實(shí) 急性肺水腫 雙肺底濕羅音、X線檢查證實(shí) 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 血細(xì)菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實(shí) 腦梗塞 腦CT、腦血管造影證實(shí),思考步驟,4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn) 進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰 肺動(dòng)脈高壓、肺淤血進(jìn)行性加重 發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰 感染誘發(fā)急性肺水腫 肝腫大、肝頸靜脈回流征（+） 右心功能不全 球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大 細(xì)菌栓子脫落 突發(fā)頭痛、偏

9、癱、意識(shí)障礙 左心房附壁血栓或贅生物脫落腦栓塞 腦梗死 肌張力減弱，Babinski征陰性。 腦梗塞急性期,最終確定診斷 風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 心房纖顫 急性肺水腫 右心衰竭 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 大腦中動(dòng)脈腦栓塞、腦梗死,范例二（歸納推理）,病例：患者女，52歲，15年前因乏力、面黃在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時(shí)常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深”，呈濃茶色，常以夜間、勞累或感冒發(fā)熱為誘因，每次發(fā)作持續(xù)514天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時(shí)不治療病情仍 可自行緩解。飲食尚好。查體：瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色，HR 11

10、0次/分，第一心音亢進(jìn)，心尖部可聞及SM3級(jí)/6，性質(zhì)柔和，不傳導(dǎo)。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，尿呈濃茶色。,實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb56g/L（110150g/L），WBC 3.2109/L，Plat 132109/L，Ret 0.12（0.005 0.015）；尿潛血（+），尿鏡檢（），肝功能非結(jié)合膽紅素62mmol/L（1.710.2mmol/L），結(jié)合膽紅素6mmol/L（06.8mmol/L）。 尿含鐵血黃素試驗(yàn)（+），酸溶血試驗(yàn)（+）， Coombs試驗(yàn)（ ），CD59(血細(xì)胞膜表面的補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白)陽(yáng)性率81%。,歸納此病人的特點(diǎn)為： 癥狀：貧血、黃疸。 體征：皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝

11、脾不大。 實(shí)驗(yàn)室： 血象：重度貧血、Ret 肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。 尿潛血（+），鏡檢（）。尿含鐵血黃素實(shí)驗(yàn)（+）。 血酸溶血試驗(yàn)（+）， Coombs試驗(yàn)（），CD59陽(yáng)性率81%。,診斷：根據(jù)此病人的特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）的診斷依據(jù)，故陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥之診斷可以成立。,PNH溶血發(fā)作的主要原因是紅細(xì)胞膜表面缺乏補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白，如CD55和CD59。使紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感，且CD55，CD59存在于所有系列的血細(xì)胞中，并與臨床表現(xiàn)關(guān)系密切。隨著流式技術(shù)的發(fā)展，我們可以運(yùn)用雙色熒光技術(shù)檢測(cè)PNH及其他血液病患者紅細(xì)胞CD55和CD59。當(dāng)PNH患者的C

12、D59陰性細(xì)胞占3時(shí)即可檢出，較前所述方法敏感性高。在PNH患者的外周中CD59陰性紅細(xì)胞所占的比例較CD55陰性細(xì)胞要高，故CD59單抗比CD55單抗在診斷時(shí)更敏感。在PNH克隆的發(fā)展過程中，首先累及的是粒細(xì)胞，其次為單核細(xì)胞和紅細(xì)胞，最后為淋巴細(xì)胞。因此粒細(xì)胞CD59陰性最早檢出，故粒細(xì)胞CD59的檢測(cè)對(duì)PNH有早期診斷的價(jià)值，這比Ham試驗(yàn)陽(yáng)性為早。,類比推理,以上病人之所以診斷溶血性貧血而不診斷肝炎是因?yàn)槠潆m有類似肝炎的特點(diǎn)但不符合肝炎的表現(xiàn)。 癥狀：疲乏、黃疸，但無(wú)納差、厭油。 體征：貧血呈重度。 肝功能：非結(jié)合膽紅素而結(jié)合膽紅素正常。 實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)符合溶血而不符合肝炎。,2. 經(jīng)驗(yàn)再

13、現(xiàn) 由臨床病例啟動(dòng)醫(yī)生的回憶,與過去經(jīng)歷或書本模式進(jìn)行對(duì)比、識(shí)別，使經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，“對(duì)號(hào)入座”進(jìn)行臨床診斷。,經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)可使很多復(fù)雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤而造成終生愧疚的例子，一般經(jīng)驗(yàn)必須結(jié)合客觀證據(jù)診斷疾病。,六、臨床診斷錯(cuò)誤原因的分析,（一）客觀原因 包括疾病因素； 患者因素； 醫(yī)療條件限制。 （二）主觀原因 信息資料收集不全面、不確切、不完整 觀察病情不細(xì)致 過分依賴和相信輔助檢查結(jié)果 先入為主，主觀臆斷 醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)束語(yǔ),從認(rèn)識(shí)到治療疾病的全部過程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動(dòng)，如何使我們的主觀思維符合客觀實(shí)際，這是一個(gè)從學(xué)習(xí)臨床診斷學(xué)開始,畢生努力的漫長(zhǎng)過程,也是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、探索的最高境界。,臨床思維是一多學(xué)科綜合性的學(xué)問，人們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中常自覺不自覺地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，摸索、體驗(yàn)正確的思維方法，到目前為止，沒有、也不可能有一