內(nèi)科學(xué)課件講課第五篇第七章尿路感染PPT課件

1、.,1,第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病,第七章,尿路感染,（Urinary Tract Infection）,徐鋼,學(xué)時數(shù)：1學(xué)時,.,2,1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實(shí)驗(yàn)室檢查的意義 2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義,講授目的和要求,.,3,講授主要內(nèi)容,概述 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,.,4,概 述,尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起

2、嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。尿感的診治花費(fèi)大量人力物力，如美國每年用于治療尿感的費(fèi)用高達(dá)10億美元。近年來耐藥菌株有增加趨勢，因此，探討經(jīng)濟(jì)而有效的治療尿感顯得日益重要,.,5,定義,是指各種病源微生物在尿路中生長繁殖引起的尿路感染性疾病 部位：上尿路感染（腎盂腎炎、輸尿管炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。 癥狀：有癥狀尿感和無癥狀尿感 復(fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感 再發(fā)：復(fù)發(fā)性尿感和重新感染,.,6,真性細(xì)菌尿診斷： 1、膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長； 2、正規(guī)清潔中段尿（尿在膀胱4-6小時）定量培養(yǎng)桿菌105 /ml，球菌1000/ml。如 無癥狀，

3、要求連續(xù)2次細(xì)菌菌數(shù)105 /ml且為同一菌種。 無癥狀細(xì)菌尿：有真性細(xì)菌尿而無任何尿路感染癥狀。 尿道綜合癥（尿頻-排尿困難綜合癥）：分感染性尿道綜合癥和非感染性尿道綜合癥,.,7,.,8,病 因,病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，其中革蘭陰性桿菌占95%以上。大腸埃希菌（大腸桿菌）占細(xì)菌性尿感的80-90%，其次是付大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)鹼桿菌等。約5%革蘭陽性菌引起,主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌（凝蒙色和白色葡萄球菌）。 大腸桿菌最常見于初發(fā)、單純尿路感染、無癥狀細(xì)菌尿；復(fù)雜性、復(fù)發(fā)性、尿路器械檢查后尿感多為糞鏈球菌、變形桿菌（多見于結(jié)石

4、）、克雷伯、綠膿桿菌（器械后）。住院復(fù)雜尿感雖仍以大腸桿菌最常見，但腸球菌、變形桿菌、克雷伯、綠膿桿菌比例明顯上升，細(xì)菌耐藥性明顯上升，部分呈多重耐藥。,.,9,真菌性感染多見于用廣譜抗生素的留置導(dǎo)尿患者特別是合并有糖尿病者。厭氧菌感染罕見，偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染 多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染,.,10,發(fā)病機(jī)制,一、感染途徑 上行性：占95%，腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān) 血行：常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌 淋巴道：極其少見 直接：很少見,.,11,二、機(jī)體抗病能力 尿路通暢時尿液的沖洗

5、前列腺液殺菌 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌 尿液pH低及高濃度尿素、高滲透壓 輸尿管膀胱連接處的活瓣防止細(xì)菌返流,.,12,三、易感因素 尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性 尿路畸形和功能異常 腎發(fā)育不良 尿路器械檢查 遺傳因素 機(jī)體抵抗力下降 女性尿路解剖生理特點(diǎn)：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、性活動、,.,13,四、細(xì)菌致病力： 細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力,.,14,病 理,急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等 慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎

6、間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤，最后形成固縮腎 膀胱炎：充血、水腫、白細(xì)胞浸潤,.,15,急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎腎小管腔內(nèi)的膿腫管型 HEx200,.,16,臨床表現(xiàn),一、膀胱炎：占尿路感染總數(shù)的60% 尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等 ，無全身癥狀或輕微。 白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿（5%)。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上,.,17,二、急性腎盂腎炎 全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、腰痛等 尿路局部癥狀：可有或無膀胱刺激征。 體征：腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛。 少數(shù)：隱匿(僅有膀胱刺激征,亞臨床腎盂腎炎占三分之一） 腎濃縮功能可下降,.,18,三、慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)

7、,1、尿感表現(xiàn)：很不明顯，平時無癥狀，少數(shù)患者可間歇性癥狀性腎盂腎炎表現(xiàn)更常見為間歇性無癥狀菌尿和或 間歇性膀胱刺激癥和或 間歇性低熱 2、持續(xù)性腎小管功能損害表現(xiàn),.,19,四、無癥狀細(xì)菌尿 60歲以上婦女發(fā)生率可達(dá)10%。孕婦無癥狀性細(xì)菌尿發(fā)生率2%-7%（常在第1個月），40%在妊娠期可出現(xiàn)急性腎盂腎炎。 隱匿尿感，經(jīng)尿沉渣抗體包裹細(xì)菌證實(shí)50%是腎盂腎炎 在原有各種慢性腎臟病、尿路梗阻、留置導(dǎo)尿管、糖尿病、妊娠、嬰幼兒時，無癥狀菌尿易導(dǎo)致腎損害。,.,20,尿路感染的并發(fā)癥,腎乳頭壞死： 有高熱、腎絞痛、血尿、無尿，可并發(fā)G-菌血癥和或ARF。多發(fā)生在糖尿病或尿路梗阻者。 腎周圍膿腫

8、由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來，G-，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時加劇,.,21,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、尿常規(guī)： WBC5/HP （但不能單依靠膿尿來診斷尿感）。 血尿多為3-10/HP、少數(shù)肉眼血尿,呈均一性紅細(xì)胞尿; 尿蛋白陰性微量。 亞硝酸鹽還原試驗(yàn)陽性，呈高度特異性、敏感性70%。 2、尿細(xì)菌學(xué)檢查 清潔中段尿沉渣涂片 =1個/每高倍鏡，檢出率80-90% 清潔中段尿細(xì)菌定量 =10 5/ml（桿菌數(shù)）,特異性99%敏感性51%。 清潔中段尿定性培養(yǎng)假陽性率相當(dāng)高、不可靠，但陰性對排除尿感有一定價(jià)值。 3、其他實(shí)驗(yàn)室檢查 急性腎盂腎炎血白細(xì)胞，N核

9、左移。ESR。 偶有尿濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù),.,22,細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性 假陽性：標(biāo)本污染（糞便、白帶污染）； 標(biāo)本在室溫放置1h； 接種和檢查的技術(shù)有誤 假陰性：近7天用藥；尿液停留6h，消毒液混入尿標(biāo)本；飲水多尿液稀釋；感染灶間歇排菌,.,23,女性IVP適應(yīng)證：再發(fā)尿感；疑復(fù)雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見細(xì)菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差 男性首次尿感（在排除前列腺炎和前列腺肥大后）應(yīng)做IVP 排尿期膀胱-輸尿管返流檢查 B超、腹平片,影像學(xué)檢查,.,24,診斷標(biāo)準(zhǔn),以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩 真性細(xì)菌尿定義：排除假陽性的前提下， 1、膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長； 2

10、、尿感癥狀+正規(guī)清潔中段尿（尿在膀胱4-6小時）定量培養(yǎng)桿菌105 /ml，球菌1000/ml。如 無癥狀，要求連續(xù)2次且為同一菌種即可診斷。 女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)102 /ml可擬診,.,25,資料可以編輯修改使用 資料來源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除，不負(fù)法律責(zé)任謝謝 感謝您的觀看和下載 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,.,26,診斷標(biāo)準(zhǔn)：下列條件之一,1、典型尿路感染癥狀+膿尿+尿亞硝酸鹽試驗(yàn)陽性 2、典型尿路感染癥狀+治療前清晨清潔中段尿沉渣革蘭染色找細(xì)菌1個/油鏡視野 3、尿感癥狀或清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞10個/HP +正規(guī)清晨清潔中段尿細(xì)菌定量=10 5/ml 4、膀胱

11、穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長； 5、連續(xù)兩次的細(xì)菌計(jì)數(shù)=10 5/ml,且兩次的細(xì)菌及亞型相同者。,.,27,淋球菌：分泌物涂片 ELISA法 支原體及衣原體：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫熒光單克隆抗體染色或ELISA 真菌,.,28,尿感定位診斷（上尿路路感染）,全身癥狀和腰痛、腎區(qū)叩擊痛明顯 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性上尿路 尿白細(xì)胞管型 尿2-MG、NAG測定 -升高 尿濃縮功能減退：滲透壓降低、 參考：僅有尿路刺激征婦女，3天療法復(fù)發(fā)者 復(fù)雜性尿感 停藥1月內(nèi)尿感復(fù)發(fā)者（復(fù)發(fā)性尿感） 少見治病菌變形桿菌、綠膿桿菌、,.,29,慢性腎盂腎炎診斷,反復(fù)發(fā)作尿路感染病史 腎外形凹凸不平、雙腎大小不等 靜

12、脈腎盂造影見腎盂腎盞變形、縮窄 持續(xù)性腎小管功能損害,.,30,鑒別診斷,全身感染性疾病 慢性腎小球腎炎 腎結(jié)核 尿道綜合征-有尿路刺激征但無菌尿 分：感染性-白細(xì)胞尿，見于衣原體、衣原體、結(jié)核、真菌 非感染性-無白細(xì)胞尿、尿頻突出，見于焦慮等,.,31,治 療原則,1、選用致病菌敏感的抗生素：可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等 2、膀胱炎（淺層粘膜感染）抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可 腎盂腎炎（腎實(shí)質(zhì)深部感染）抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥 3、選用腎毒性小的抗

13、生素，特別是伴腎功能不全者。 4、單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時應(yīng)聯(lián)合用藥。 5、對不同類型尿感給予不同治療時間（分型治療）,.,32,一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選藥,一般認(rèn)為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費(fèi)用和減少平均住院日,.,33,尿感治療目前采用分型治療 急性膀胱炎 急性腎盂腎炎 再發(fā)性尿路感染 妊娠期尿路感染 男性尿路感染 留置導(dǎo)尿管的尿路

14、感染 無癥狀性細(xì)菌尿,.,34,一、 急性膀胱炎：初發(fā)均為大腸桿菌所致 初診：3天療法口服(90%可治愈)。如左氧 年齡65歲、孕婦宜7天療法。 男性、孕婦、糖尿病、復(fù)雜性尿感、機(jī)體免疫力低下、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法。 復(fù)診：停藥7天后復(fù)查尿細(xì)菌定量、尿常規(guī),.,35,1、治愈:癥狀消失，均正常（最好1月再復(fù)診,菌陰治愈）。 2、均異常癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療無效，按藥敏調(diào)整藥物(強(qiáng)有力)，4-6周，并作IVP 3、無癥狀有菌，且為同一樣的致病菌，表示復(fù)發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎，再抗炎2周 4、膿尿、無菌、感染性尿道綜合征，治療衣原體、支原體感染等，占75% 5、均正常，有尿頻和排尿

15、不適非感染性尿道綜合癥，占25%可能與焦慮性精神狀態(tài)有關(guān),.,36,二、急性腎盂腎炎 抗生素2周。 1.輕型急性腎盂腎炎： 喹諾酮類口服。革蘭陽性菌：阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸鉀。90%治愈，尿菌轉(zhuǎn)陰。 如仍有菌尿依尿敏選強(qiáng)效抗生素治療4-6周。 2.較嚴(yán)重的腎盂腎炎： 發(fā)熱38.5、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者，喹諾酮類或廣譜頭孢類宜iv用藥。 對其耐藥者可選氨曲南1.0，q8-12。 革蘭陽性菌可用氨芐西林/舒巴坦鈉。 當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程。多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，按藥敏結(jié)果用藥。,.,37,3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)

16、、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。 多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。 如：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林鈉/克拉維酸鉀、四代頭孢、美羅培南、亞胺培南 在病情允許時盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻。,.,38,三、再發(fā)性尿路感染的處理 短程3天抗菌療法后7天復(fù)診。（如果一年內(nèi)多次發(fā)作癥狀性尿感應(yīng)直接6周療法） 1、 復(fù)發(fā) (多在療程結(jié)束1周內(nèi)，幾乎都在1月內(nèi)發(fā)生) 2、 重新感染（多1月后發(fā)生）治療同首次發(fā)作,.,39,1、治愈（癥狀消失、無細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿）重新感染，占80

17、%。對常再發(fā)者可長程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療6月：長程呋喃妥因（副作用）；復(fù)方磺胺甲惡（TMP40mg,SMZ200mg）每周3次睡前服；喹酮類。有人提出女性有癥狀單劑療法。 2. 治療失?。ㄓ屑?xì)菌尿、白細(xì)胞尿、癥狀），藥敏換藥（3天，停7天后查）:治療成功重新感染；治療失敗復(fù)發(fā)、腎盂腎炎。去除誘因、依藥敏治療6周。 對復(fù)雜性尿感，不能矯正尿路異常及不宜進(jìn)行手術(shù)的復(fù)雜尿感在感染控制后可與長期低劑量抗菌藥預(yù)防應(yīng)用，每2周輪換一般6個月。,.,40,四、妊娠期尿路感染 積極治療，選用毒性較小的藥物（阿莫西林、呋喃妥因、頭孢菌素類）。 急性膀胱炎7天，急性腎盂腎炎2周。 反復(fù)發(fā)作者呋喃坦啶長程低劑

18、量抑菌治療。 五、男性尿路感染 50歲（前列腺增生）易發(fā)生尿感 ，14天療法； 50歲尿感少見，常伴有細(xì)菌性前列腺炎，可用SMZco或環(huán)丙沙星治療1218周。 再發(fā)可每次給予同上治療或長程低劑量抑菌療法,.,41,六、留置導(dǎo)尿管的尿路感染 醫(yī)院獲得性感染最常見原因，在女性、糖尿病、機(jī)體抵抗力低下尤宜發(fā)生尿感。 1、有癥狀，立即強(qiáng)有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時考慮改變引流方式 2、無癥狀細(xì)菌尿，暫不治療（因急于消除原先的菌尿另一種更為耐藥的細(xì)菌會侵入而更難治療）。 3、拔管后48小時仍有菌尿抗炎治療14天?；蚪o予長程低劑量抑菌使菌量10000/ml，,.,42,七、無癥狀性細(xì)菌尿 一般造成腎損害少見，一般不治，如絕經(jīng)前女性、非妊娠、糖尿病、老年人、脊髓損傷、留置導(dǎo)尿。 無復(fù)雜因素有癥狀才處理 有下述情況應(yīng)治療 ： 妊娠婦女 學(xué)齡前兒童要治療（50%為膀胱輸尿管返流引起，可導(dǎo)致慢性萎縮性腎盂腎炎） 尿路有復(fù)雜情況者多數(shù)會有無癥狀菌尿，一般不用抗生素（因不宜根治）。如發(fā)生癥狀性尿感應(yīng)立即治療。 曾出現(xiàn)有癥狀感染者 可能導(dǎo)致尿道粘膜出血的泌外手術(shù)或檢查,.,43,無癥狀菌尿處理程序,無復(fù)雜因素-有癥狀才處理 合并復(fù)雜因素 1、妊娠-治療-持續(xù)和復(fù)發(fā)-長程預(yù)防 2、糖尿病-治療和觀察 3、導(dǎo)尿管相關(guān)-出