妊娠期和哺乳期婦女用藥課件PPT課件

1、2020/8/14,.,1,妊娠期和哺乳期婦女用藥,如皋博愛醫(yī)院 張四芳,2020/8/14,.,2,妊娠期用藥問題受到重視的原因,化學(xué)合成藥物的不斷增加，有的藥物在妊娠期的使用已發(fā)現(xiàn)有致畸作用。 妊娠期用藥的情況普遍存在，知情/不知情/主動/被動。 煙、酒、藥癮、放射等因素對子代健康影響的認識逐漸深化。 妊娠期中藥的應(yīng)用,.,3,一、妊娠期用藥注意,基本原則 明確診斷和用藥指征 盡量選擇對孕婦及胎兒無害或毒性小的藥物，采用適當劑量、給藥途徑及給藥間隔時間 權(quán)衡所用藥物對孕婦疾病治療與藥物對胎兒導(dǎo)致可能的損害之間的利弊，注意隨時調(diào)整劑量或及時停藥，甚至先終止妊娠，再用藥 盡量避免使用新藥或孕婦

2、自用偏方、秘方,.,4,妊娠期用藥注意,妊娠早期 著床前期：受精卵著床于子宮內(nèi)膜前 損害嚴重時，可造成極早期的流產(chǎn) 損害輕微時，胚胎可繼續(xù)發(fā)育且不一定會發(fā)生后遺問題 可短療程服用少數(shù)治療藥物 妊娠早期：妊娠3-12周， 各器官高度分化、迅速發(fā)育階段。導(dǎo)致器官系統(tǒng)畸形的最敏感時期，用藥應(yīng)特別慎重。,.,5,妊娠期用藥注意,妊娠中晚期：妊娠4個月至分娩期間 絕大多數(shù)器官已形成，致畸可能性減少 尚未分化完全的器官系統(tǒng)（生殖系統(tǒng)、牙齒）仍有可能受損害 神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)分化、發(fā)育，故影響一直存在 某些藥物對胎兒致畸的影響和其他損害，并不一定表現(xiàn)在新生兒期。用藥需慎重,.,6,妊娠期用藥注意,分娩期 分娩鎮(zhèn)痛

3、：哌替啶，胎兒娩出前1-4h應(yīng)用或于胎兒娩出潛伏期使用；嗎啡類、阿片制劑明顯抑制胎兒呼吸不易采用 麻醉：局麻或硬膜外阻滯麻醉為宜，用藥量適當減少1/3 引產(chǎn)和促分娩：縮宮素靜滴，麥角不宜使用，垂體后葉素禁用于妊高癥及合并高血壓孕婦 預(yù)防和治療早產(chǎn)：硫酸鎂、硝苯地平、沙丁胺醇等子宮收縮抑制劑及吲哚美辛等PG合成酶抑制劑 預(yù)防和控制子癇：硫酸鎂，但需注意腱反射情況,2020/8/14,.,7,一、胎盤屏障：由合體細胞、合體細胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細血管基底膜和毛細血管內(nèi)皮細胞組成的血管合體膜（VSM） 膜的厚度與藥物的轉(zhuǎn)運呈負相關(guān)。 妊娠晚期VSM厚度（2mm），妊娠早期（25mm） 絨毛面積為妊

4、娠初期的12倍，10m2,二、 藥物對胎兒的影響,2020/8/14,.,8,胎盤轉(zhuǎn)運藥物的方式,被動轉(zhuǎn)運 O2、CO2、琥珀膽堿等 載體轉(zhuǎn)運 主動轉(zhuǎn)運 需消耗能量，氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血。 易化擴散 不消耗能量，葡萄糖 胞飲作用 蛋白質(zhì)類、病毒及抗體等經(jīng)此種方式轉(zhuǎn)運。 膜孔轉(zhuǎn)運 分子量小于100的物質(zhì)通過,2020/8/14,.,9,影響胎盤藥物轉(zhuǎn)運的因素,藥物的脂溶性 脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴散進入胎兒血循環(huán)。 藥物分子的大小 分子量?。?50-500）的藥物易通過胎盤。 藥物的解離度 離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。 與蛋白的結(jié)合率 負相關(guān) 胎盤血流量 分娩

5、時胎盤血循環(huán)受阻，藥物轉(zhuǎn)運減緩 酶系統(tǒng)：催化相和相反應(yīng)，代謝能力較肝臟弱,胎盤對藥物的代謝,2020/8/14,.,10,藥物在胎兒體內(nèi)的吸收,羊水腸道循環(huán) 藥物經(jīng)胎盤屏障轉(zhuǎn)運到胎兒體內(nèi)并經(jīng)羊膜進入羊水中，羊水內(nèi)的藥物（游離型）為胎兒皮膚吸收或胎兒吞咽入胃腸道吸收（妊娠第12周后），并入血液循環(huán)，其代謝產(chǎn)物有尿排泄，排泄的藥物又可被胎兒吞咽羊水而重吸收,三、胎兒的藥代動力學(xué)特點,2020/8/14,.,11,胎兒藥物的分布,妊娠12周前： 體液含量高，水溶性藥物細胞外液分布較多 脂肪含量少，脂溶性藥物分布及蓄積少 妊娠后期：細胞外液減少，脂肪含量增加：脂溶性藥物脂肪分布增加 肝、腦等器官比例大

6、，血流量大，藥物濃度較高。約有60%80%臍靜脈血經(jīng)肝臟，故肝臟藥物濃度高，形成胎兒的肝臟首關(guān)效應(yīng)； 胎兒血腦屏障發(fā)育不完全，藥物易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 部分靜脈血不經(jīng)肝血竇，直接經(jīng)靜脈導(dǎo)管進入下腔靜脈，到達右心房。注意快速靜脈給藥時的影響。,2020/8/14,.,12,胎兒藥物代謝,肝臟代謝肝藥酶缺乏，藥物胎兒血藥濃度高于母體（乙醚、巴比妥、鎂鹽、VB、VC） 肝外代謝與成年人相比，胎兒肝外代謝所起的作用較大，主要發(fā)生在胎盤和腎上腺。 致畸作用：苯妥英鈉經(jīng)相代謝成對羥苯妥英鈉，干擾葉酸代謝，呈現(xiàn)致畸作用。,2020/8/14,.,13,胎兒藥物的排泄,妊娠1114周開始胎兒腎已有排泄作用，但

7、腎小球濾過率低，藥物及其代謝產(chǎn)物排泄慢。經(jīng)腎排泄的藥物或代謝物會轉(zhuǎn)入羊水被胎兒吞咽再吸收。 藥物及其代謝產(chǎn)物通過胎盤屏障向母體轉(zhuǎn)運是最終排泄途徑。代謝后極性和水溶性均增大的藥物，較難通過胎盤屏障向母體轉(zhuǎn)運：如沙立度胺（反應(yīng)停）致畸,.,14,四、藥物對胎兒的損害,（一）藥物致胎兒生長發(fā)育遲緩： 苯妥英鈉、乙醇、抗癌藥、香豆素類：致畸+生長發(fā)育遲緩 氯丙嗪：無致畸作用，但可致發(fā)育遲緩 恩氟醚：胎兒發(fā)育遲緩 降壓藥、麻醉藥、血管活性藥、有可能造成血液濃縮和血粘度增高的藥物（利尿藥）：減少胎盤血流量，影響胎兒血氧交換,2020/8/14,.,15,藥物對胎兒的損害,（二）藥物的致致畸作用 抗癌藥：甲

8、氨蝶呤、環(huán)磷酰胺 激素類：炔諾酮、己烯雌酚、可的松 抗菌藥：四環(huán)素、氯霉素、卡那霉素 抗驚厥藥：苯妥英鈉、丙戊酸鈉 降糖藥：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲 抗凝血藥：香豆素類 抗瘧疾藥：氯喹 沙利度胺 碳酸鋰 丙硫氧嘧啶,2020/8/14,2020/8/14,.,16,A類（0.7%）：動物實驗和臨床觀察未見對胎兒有損害，是最安全的一類 B類（19%）：對人類無危害證據(jù)，動物實驗對胎仔無害，但在人類尚無充分研究。多種臨床常用藥屬此類，如青霉素、磺胺類、丙磺舒等。 C類（66%）：不能除外危害性，動物實驗可能對胎仔有害或缺乏研究，在人類尚無有關(guān)研究。如硫酸慶大霉素、氯霉素、異丙腎上腺素、吡嗪酰胺等。使用

9、時需權(quán)衡藥物對孕婦的游離型和胎兒的危險性。,藥物對胎兒危害的分類標準,2020/8/14,.,17,藥物對胎兒危害的分類標準,D類（7%）：有對胎兒危害的明確證據(jù)。但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用，如抗驚厥藥苯妥英鈉、丙戊酸鈉等。 X類（7%） ：證實對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。（例如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韋林）,.,18,18,妊娠期常用藥物,抗感染藥物 強心和抗心律失常藥 抗高血壓藥 抗驚厥藥 平喘藥 降血糖藥 止吐藥 腎上腺皮質(zhì)激素 性激素類藥,2020/8/14,.,19,2020/8/14,.,20,20,抗生素,大部分的抗生素屬于B類，對胚胎、胎兒的

10、危害小，可安全應(yīng)用。 青霉素：B 頭孢菌素：B 紅霉素：B(替代青霉素耐藥) 甲硝唑：B 克林霉素：B 呋喃妥因：B（泌尿道） 抗結(jié)核藥：乙胺丁醇（B）,2020/8/14,2020/8/14,.,21,.,22,22,喹諾酮（C）：無動物致畸報道，但可影響胎兒軟骨發(fā)育 鏈霉素（D）、慶大霉素（C）和卡那霉素（D）對聽神經(jīng)有損害； 氯霉素（C）：抑制骨髓，大劑量可導(dǎo)致“灰嬰綜合征”； 四環(huán)素（D）可致乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩； 呋喃妥因可能導(dǎo)致溶血（孕晚期）； 磺胺類藥物（C）：動物致畸、早產(chǎn)兒核黃疸。 抗結(jié)核藥： 利血平（C）：動物致畸 異煙肼（C）：肝毒性，慎用藥,以下抗生素須引起足夠重

11、視,2020/8/14,.,23,23,克霉唑（B）、制霉菌素（B）、咪康唑（C）未見對胎兒有影響。 伊曲康唑（C）：缺乏用于人類特別是早期妊娠的研究，屬慎用藥 灰黃霉素可致連體雙胎； 酮康唑可對動物致畸，如孕婦確有應(yīng)用指征，需衡量利弊。 酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機率。,抗真菌藥,2020/8/14,.,24,24,抗瘧原蟲的奎寧致畸作用較肯定應(yīng)禁用； 氯喹的安全性相對較大，在瘧疾高發(fā)區(qū)使用，利大于弊。,抗寄生蟲病藥,2020/8/14,.,25,25,阿昔洛韋：C，多口服 利巴韋林：X，強致畸作用，禁用 齊多夫定：C，用于孕期AIDS患者,抗病毒藥,2020/8/14,.,26

12、,26,強心和抗心律失常藥,大多數(shù)對胎兒是安全的，常用的洋地黃制劑，能迅速經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)，尚未見有對胎兒不良影響的報道。 近年用地高辛及抗心律失常藥物如奎尼丁、利多卡因等治療胎兒宮內(nèi)心動過速、心律失常，并取得療效。,2020/8/14,.,27,抗高血壓藥,甲基多巴（C）：可用，妊娠合并原發(fā)性高血壓或在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上并發(fā)妊娠高血壓 拉貝洛爾（C）:口服安全。不能靜注（降低胎盤血流量） 普萘洛爾（C）：用于妊娠中期和晚期為D，長期應(yīng)用可致胎兒生長受限，新生兒呼吸抑制，心動過緩和低血糖，慎用 硝苯地平（C）：動物實驗有致畸報道，人類無報道，孕早期慎用 肼屈嗪（C）:小劑量，防止血壓驟降，影

13、響子宮胎盤灌注,2020/8/14,.,28,抗高血壓藥,利血平（D）:妊娠晚期可引起新生兒鼻塞、肌張力低。產(chǎn)前不用。降壓靈（D）副作用較輕微，孕期可用 硝普鈉（D）:胎兒氰化物中毒、顱壓增高；影響胎盤血流量。僅用于重度先兆子癇，其他無效急需降壓者。產(chǎn)前應(yīng)用不應(yīng)超過24h ACEI（D）:高度可疑致畸物質(zhì)。 酚妥拉明（C）:重度先兆子癇合并心衰者,2020/8/14,.,29,29,抗驚厥藥,硫酸鎂（B）：無致畸作用，妊高癥； 水合氯醛：未發(fā)現(xiàn)不良作用； 苯妥英鈉（D）： 長期用藥可致畸，分娩過程應(yīng)用對新生兒有不同程度的抑制作用； 抗驚厥顯著,2020/8/14,.,30,30,鎮(zhèn)靜劑,地西泮

14、（D）：動物實驗致畸作用，人類研究有爭議。妊娠期應(yīng)用需采取最低劑量 巴比妥類（D）：動物實驗致畸作用，人類危害較小。長期應(yīng)用胎兒生長受限、呼吸抑制。 嗎啡（B/D）：無致畸性，但有強烈成癮性。分娩過程可抑制呼吸。 哌替啶（B/D）：呼吸抑制作用較輕 氯丙嗪（C）：對胎兒不影響，可與哌替啶、異丙嗪合用,2020/8/14,.,31,31,解熱鎮(zhèn)痛藥,阿司匹林（C/D）：大劑量可致畸，妊娠晚期應(yīng)用，可影響凝血機制。慎用 對乙酰氨基酚（B）：無致畸作用，各期均可安全使用 吲哚美辛（B/D）：可致胎兒動脈導(dǎo)管過早關(guān)閉，充血性心衰和胎兒水腫。孕晚期避免使用,2020/8/14,.,32,32,利尿劑,呋

15、塞米（C）：無致畸報道，但可是母體血容量減少，影響胎盤灌注，長期應(yīng)用可致胎兒生長受阻，電解質(zhì)紊亂 氫氯噻嗪（D）：無致畸作用，但可致電解質(zhì)紊亂。鄰近分娩應(yīng)用，新生兒黃疸，血小板減少、溶血性貧血 氨苯蝶啶（D）：副作用較輕 甘露醇（C）：短期應(yīng)用對母兒無明顯影響。,2020/8/14,.,33,33,降血糖藥,胰島素（B）：不透過胎盤，目前最常用的降血糖藥，可降低妊娠合并糖尿病的圍產(chǎn)嬰兒死亡率 口服降糖藥 磺脲類孕晚期使用可增加新生兒低血糖的幾率 甲苯磺丁脲（C/D）:有致畸作用的報道 苯乙雙胍（D）可使新生兒黃疸加重，,2020/8/14,.,34,34,妊娠期免疫,孕婦接受的免疫應(yīng)該是最常見

16、、危害最大而免疫確實有效的疾病 最好在孕前進行免疫 孕期禁用活疫苗,2020/8/14,.,35,五、胎兒宮內(nèi)治療,妊娠期孕婦用藥，其目的不是給孕婦治療，而是為了胎兒治療 孕婦間斷吸O2并用藥治療胎兒心律失常 用腎上腺皮質(zhì)類固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃樣變等。 所有的藥物必須是不經(jīng)胎盤代謝，直接經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運給胎兒,2020/8/14,.,36,六、哺乳期婦女用藥注意,（一）藥物對泌乳的影響 雌激素類：己烯雌酚：小劑量促進乳腺分泌；大劑量抑制催乳素 克羅米芬：抗雌激素藥，抑制乳汁分泌 類固醇類避孕藥：乳汁分泌減少，建議產(chǎn)后半年后開始服用 多巴胺：抑制催乳素分泌，減少乳汁分泌 溴隱亭：多巴胺受體激動藥，抑制生理性泌乳,2020/8/14,.,37,（二）藥物對乳兒的影響 乳兒血漿白蛋白含量少，與藥物結(jié)合率低，游離型藥物濃度增高，可為成人或年長兒的1-2倍 乳兒肝功能尚未完善，影響多種藥物代謝 乳兒腎小球濾過率低，對藥物清除率較低 口服甲硝唑、異煙肼、紅霉素和磺胺類藥物，乳汁中藥物濃度約為哺乳