號(hào)胎兒窘迫胎膜早破PPT課件

1、胎 兒 窘 迫 （fetal distres,定義 fetal distress,胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的， 是一種綜合癥狀， 是剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證之一.,發(fā)生在孕期:為慢性缺氧，常因妊娠合并癥或并發(fā)癥致胎盤(pán)功能不全所致。 發(fā)生在產(chǎn)時(shí):多為急性缺氧，如臍帶意外，也可在慢性缺氧的基礎(chǔ)上因?qū)m縮應(yīng)力發(fā)生急性缺氧致酸血癥。 現(xiàn)實(shí)問(wèn)題: 1、診斷過(guò)度剖宮產(chǎn)首位原因 2、診斷不及時(shí)圍產(chǎn)病率、死亡率高,病因,急性缺氧: （1）胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán) （2）臍帶血運(yùn)受阻： 打結(jié)、繞頸、扭轉(zhuǎn)、脫垂、血腫、 過(guò)長(zhǎng)過(guò)短等； （3）母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙： 胎盤(pán)灌注 ，如各種休克； （4）子宮胎盤(pán)血運(yùn)受阻(縮

2、宮素使用不當(dāng))： 急產(chǎn)、子宮收縮過(guò)強(qiáng)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)； （5）孕婦過(guò)量使用麻醉藥/鎮(zhèn)靜劑；仰臥位 低血壓；,2 慢性缺氧: (1) 母體血液循含氧量不足: 妊娠合并先心、心功能不全、肺部感染、 慢性肺功能不全、哮喘、貧血； （2）子宮胎盤(pán)血管病變： 妊高征、糖尿病、慢性腎炎、過(guò)期妊娠； 胎盤(pán)發(fā)育障礙、膜狀胎盤(pán)； （3）.胎兒因素 胎兒畸形、 胎兒先天性心血管疾病、 顱內(nèi)出血 、 母兒血型不合、 宮內(nèi)感染,病理生理,缺氧 呼酸,心率,輕、交感,重、迷走,混合性酸中毒,羊水糞染 羊水少 吸入性 肺炎,FGR、缺血缺氧性腦病、腦癱,急性胎兒窘迫-臨表/診斷,胎心率 （1）初期 160，180 120，

3、100 （2）胎心監(jiān)護(hù)：頻繁晚期減速（LD),2 羊水糞染: 人工破膜 I 淺綠色 羊水 II 黃綠色 羊膜鏡 III 棕黃色 -孕周增大，羊水糞染概率增高 -妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥羊水糞染概率 增高 -羊水糞染不是胎兒窘迫征象，尤其臀位，結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)情況,.,9,臨床診斷,3 胎動(dòng)：頻繁 減少 消失 4 酸中毒：胎兒頭皮血?dú)夥治?pH 60mmhg (35-55),慢性胎兒窘迫-臨表/診斷 1. 胎盤(pán)功能檢查: 妊娠末期 24h尿 E3 10mg（15mg正常） E/C 10（15正常） 妊娠特異B 1 糖蛋白(SP1) 100mg/L 胎盤(pán)生乳素 4mg/L（4-11mg/L正常)或突然下降

4、50%,2. 胎心監(jiān)測(cè)（20min） ：NST 正常 ：胎心率110-160bpm, 3次胎動(dòng) 伴胎心加速 15bpm, 持續(xù)15sec, 基線變異頻率5次/min. 異常 ：胎心率 160， 180 120， 100 胎動(dòng)時(shí)胎心加速不明顯 基線變異頻率 5次/min,NST 開(kāi)始孕周及判斷標(biāo)準(zhǔn) 1997年NICHD有關(guān)胎心監(jiān)護(hù)會(huì)議上確定： 反應(yīng)型： 32周 10 bpm 胎動(dòng)時(shí)可伴輕度自然減速； 32周15bpm ,15sec, 胎動(dòng)2次/20分。,NST預(yù)測(cè)價(jià)值,反應(yīng)型 : 產(chǎn)前胎死宮內(nèi)發(fā)生率3-10， 特異度90%，敏感度平均50%，能較 好的除外有缺氧可能的胎兒，不能很 好的檢出已缺氧

5、的胎兒，尤其慢性缺氧。 結(jié)論: NST用作產(chǎn)前監(jiān)護(hù)是可行的，但不 應(yīng)作為單獨(dú)的篩查手段，還應(yīng)避免個(gè)人 判斷的誤差。,3. 胎兒生物物理監(jiān)測(cè)（BPP) NST試驗(yàn) 胎兒呼吸運(yùn)動(dòng) 胎動(dòng) 肌張力 羊水量 4.胎動(dòng)計(jì)數(shù)：早、中、晚各計(jì)數(shù)1小時(shí)； 正常： 6次/2h 異常：頻繁 減少 消失 5. 羊水糞染：淺綠色黃綠色棕黃色,Manning 評(píng)分法 10分滿分 3分異常，4-7分可疑,胎兒生物物理評(píng)分(BPP),五項(xiàng)指標(biāo)既反映胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，也反映慢性缺氧的有無(wú)。 一個(gè)BPP正常的胎兒一周內(nèi)胎死宮內(nèi)發(fā)生率為0.7（NST 3-10 ），假陽(yáng)性率1.5。 缺點(diǎn)：時(shí)間至少30分或以上，需熟練的專

6、業(yè)人員操作。 改良方法：NST+羊水量測(cè)定。ACOG在1999年提出此法為產(chǎn)前監(jiān)測(cè)中可接受的方法。,胎動(dòng)計(jì)數(shù),胎動(dòng)是監(jiān)測(cè)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)完整性和功能狀態(tài)的間接方法之一，強(qiáng)有力的胎動(dòng)是胎兒健康的可信指標(biāo)，胎動(dòng)不活躍和減少時(shí)需用其它客觀方法評(píng)估，胎動(dòng)異常單項(xiàng)指標(biāo)不能作為胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。胎動(dòng)過(guò)少的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，胎動(dòng)過(guò)頻也無(wú)確切界限，精確計(jì)數(shù)有一定困難，重要的指導(dǎo)孕婦重視胎動(dòng)，熟悉 自身的胎動(dòng)規(guī)律特點(diǎn)。 自數(shù)胎動(dòng)：,正常明顯胎動(dòng)1小時(shí)不少于35次，12小時(shí)明顯胎動(dòng)次數(shù)為3040次以上。 但由于胎兒個(gè)體差異大，有的胎兒12小時(shí)可動(dòng)100次左右，只要胎動(dòng)有規(guī)律，有節(jié)奏，變化不大，即是正常的。 胎動(dòng)正常，

7、表示胎盤(pán)功能良好，輸送給胎兒的氧氣充足，胎兒正常。 當(dāng)胎動(dòng)12小時(shí)少于20次，或每小時(shí)少于3次，則預(yù)示著胎兒缺氧，在缺氧初期，胎兒煩躁不安胎動(dòng)次數(shù)會(huì)增多。當(dāng)胎兒宮內(nèi)缺氧繼續(xù)加重時(shí)，胎動(dòng)逐漸衰弱，次數(shù)減少，此時(shí)為胎兒危險(xiǎn)先兆。若此時(shí)不采取相應(yīng)搶救措施，胎兒會(huì)出現(xiàn)胎動(dòng)消失，乃至胎心消失，心跳停止而死亡。此過(guò)程約1248小時(shí)。因此孕婦一旦發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)異常，決不可掉以輕心，應(yīng)立即去產(chǎn)科求治，及時(shí)治療，常可轉(zhuǎn)危為安。,急性窘迫-處理 尋找病因：心衰、貧血、臍帶脫垂等； 面罩吸氧 (10L/min), 持續(xù)20-30min， 間隔5-10min, 左側(cè)臥位； 糾正脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等。,.,19,4.

8、手術(shù)終止妊娠指征：宮口未開(kāi)全 FHR180 ，伴羊水IIIII度 羊水III度伴羊水過(guò)少； FHR 持續(xù) 100bpm； 頻繁晚期減速伴FHR 110bpm； 晚期減速伴FHR基線變異消失 胎兒頭皮血 pH 7.2,5.臨產(chǎn) 第一產(chǎn)程：吸氧，左側(cè)臥位， 停用催產(chǎn)素； 無(wú)改善、手術(shù)； 第二產(chǎn)程：宮口已開(kāi)全 S+3， 產(chǎn)鉗助產(chǎn)；,慢性胎兒窘迫處理 1、定期產(chǎn)檢，治療合并癥，改善胎盤(pán)供血 2、左側(cè)臥位，間斷吸氧， 2-3次/天，30分/次。 3、期待治療、延長(zhǎng)孕周數(shù)、促胎肺成熟； 4、近足月，胎動(dòng)減少，OCT出現(xiàn)頻繁晚減 或重度變異減，胎兒生物物理 評(píng)分 3分者，剖宮產(chǎn)為宜,胎膜早破 （PROM）,

9、定 義 PROM: 臨產(chǎn)前胎膜破裂稱 PROM. 妊娠滿37 周后的發(fā)生率為10 %, 不滿37周的發(fā)生為率2.0-3.5 %.,病 因,創(chuàng)傷: 外傷,性交刺激； 2. 宮頸內(nèi)口松弛: 先天性或創(chuàng)傷所致內(nèi)口松弛； 3. 生殖道感染: 支原體,衣原體,細(xì)菌等； 4. 羊膜腔壓力升高: 雙胎,羊水過(guò)多等；,病 因,5. 胎膜受力不均：胎先露高浮: 胎先露高浮、頭盆不稱、胎位異常； 6. 營(yíng)養(yǎng)缺乏: 維C、鋅、銅缺乏致胎膜發(fā)育不良,張力下降； 7. 細(xì)胞因子: IL-6,IL-8,TNF-a升高,可激活溶酶 體酶, 破壞羊膜組織,導(dǎo)致胎膜早破；,1.突發(fā)多量陰道流液:可混有胎脂等； 2.加腹壓（咳嗽

10、）：有羊水流出； 3.肛查: 上推先露，羊水流出；,臨 床 表 現(xiàn),1.陰道窺器檢查:有羊水流出； 2. pH試紙：正常陰道液： pH 4.5 5.5 正常羊水： pH 7.0 7.5 PROM ： pH 6.5 準(zhǔn)確率90%，也有假陽(yáng)性 3.陰道液涂片：羊齒狀結(jié)晶；尼羅藍(lán)染色見(jiàn)橘 黃色胎兒上皮細(xì)胞；蘇丹染色見(jiàn)黃色脂肪 小粒，可確定，準(zhǔn)確率95% 4. 涂片加熱：宮頸管液體加熱 羊水 /白色 ； 宮頸粘液 /褐色；,診 斷,.,29,診 斷,5. 羊膜鏡：無(wú)前羊膜囊 6. 胎兒纖維結(jié)合蛋白測(cè)定(fFN): 含量0.05mg/L，易發(fā)生PROM； 7. B-超檢查：羊水量少； 8. 羊膜腔感染檢

11、測(cè)：羊水細(xì)菌培養(yǎng)；羊水涂 片G染色檢查細(xì)菌；C-反應(yīng)蛋白8mg/L， 羊水IL-67.9ng/ml,提示羊膜腔感染；降 鈣素原0.5-2ng/ml,提示感染,.,30,絨毛膜羊膜炎診斷,-HR100次/分 - T38 -羊水惡臭 -WBC15*109 N90%,PROM 危害,對(duì)孕婦：早產(chǎn)， 宮內(nèi)感染， 5-10倍； 產(chǎn)褥感染， 對(duì)胎兒：臍帶脫垂， 胎兒窘迫， 早產(chǎn)，早產(chǎn)兒， 吸入性肺炎，敗血癥； 新生兒窒息、圍生兒死亡率,PROM 預(yù)防,1.治療生殖道感染： 支原體、 沙眼衣原體； 2.妊娠后期禁性生活； 3.宮頸內(nèi)口松弛： 孕14-16周作內(nèi)口環(huán)扎術(shù)； 避免腹壓增加； 補(bǔ)充足量維生素等；,.,33,治療原則,-小于24周，終止 -28-35周排除絨毛膜羊膜炎，期待或終止 -大于36周，終止,處 理,1. 期待療法 適于：孕28-35周，不伴感染, 羊水池深度3cm； （1）絕對(duì)臥床,外陰清潔,測(cè)體溫,心率,血象, 觀察羊水性狀,氣味,子宮壓痛等; （2）破膜 12h，使