血管通路建立時機(jī)及血管通路類型的選擇.ppt

1、血管通路的選擇及并發(fā)癥防治,梅 長 林 解放軍腎臟病研究所 第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎科,住院的主要原因,VA：血管通路 nonVA感染：不包括敗血癥,Rayner HC, et al. NDT 19(1):108-120,2004,EuroDOPPS,主 要 內(nèi) 容,建立血管通路的時機(jī) 血管通路建立前的評價 血管通路類型的選擇 血管功能的評價 血管通路并發(fā)癥及其防治措施,血管通路的選擇時機(jī),血管通路是血液透析患者的生命線，選擇合理時機(jī)建立血管通路非常重要 K/DOQI2000建議建立血管通路時機(jī)： (1)自體AVF: Ccr25ml/min, Scr 4mg/dl; 預(yù)計(jì)1年內(nèi)需透析 (2)移植

2、性內(nèi)瘺：預(yù)計(jì)透析前至少36周 (3)插管:透前進(jìn)行,動靜脈瘺首次使用的平均時間,法國,德國,意大利,日本,西班牙,英國,美國,調(diào)整后的優(yōu)勢比（AVF穿刺在28天vs穿刺在=28天）,AOR經(jīng)年齡、性別、外周血管疾病、糖尿病、癡呆、抑郁、營養(yǎng)不良、冠心病、肺水腫、COPD、呼吸困難等因素調(diào)整過,Rayner HC et al Kidney Int 63：323330，2003,AVF首次使用時間對AVF失功相對危險度的影響,0,1,2,3,2.27,1.11,0.8,1,1.14,P0.02,P0.79,P0.65,Ref,P0.63,AVF首次使用時間,AVF失功的相對危險度,014 N72,

3、1528 N94,2942 N69,4384 N124,84 N283,RaynerHC etal Kidney Int 63：323330，2003,RR經(jīng)過年齡、性別、外周血管疾病、開始透析前腎病治療情況，不同國家和透析中心等因素調(diào)整后，臨時插管的患者除外,天,主 要 內(nèi) 容,建立血管通路的時機(jī) 血管通路建立前的評價 血管通路類型的選擇 血管功能的評價 血管通路并發(fā)癥及其防治措施,血管通路建立前的評價,病史和體格檢查 診斷性評價,建立血管通路前患者的評價（1）,病史,相關(guān)的意義,中心靜脈插管史 中心靜脈狹窄 優(yōu)勢手 采用非優(yōu)勢側(cè)， 減少對生活影響 起搏器安裝史 中心靜脈狹窄 嚴(yán)重充血性心衰

4、史 瘺管改變心輸出量和血液動力學(xué) 外周血管穿刺史 可能損害造瘺血管床 糖尿病史 可能損害造瘺血管床的結(jié)構(gòu) 抗凝史或凝血疾病史 可能影響瘺管血流通暢 影響患者生存的致病因素 可能影響瘺管使用的準(zhǔn)確評價 血管通路史 可能影響瘺管重建 瓣膜病或假體植入 影響通路相關(guān)感染率 上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史 可能影響通路部位選擇 接受活體腎移植 臨時通路即可,建立血管通路前對患者的評價（2）,相關(guān)的意義,動脈系統(tǒng) 外周血管搏動征 選擇瘺管部位，必要時彩超檢查 Allen試驗(yàn) 陽性，禁止制作橈A-頭V內(nèi)瘺 雙側(cè)上肢血壓 決定是否采用上臂瘺管 靜脈系統(tǒng) 是否水腫 提示V回流受阻 檢查靜脈走行 利于選擇理想靜脈

5、 上臂粗細(xì) 可能影響造瘺部位選擇 中心V或外周V插管 可引起狹窄或損害造瘺血管床 上臂、頸部、胸部手術(shù)史 可能影響通路部位選擇 心血管評價 心衰證據(jù) 血管通路可能影響心輸出量,內(nèi)容,The Allen Test,1、病人體位：面對檢查者、手臂伸直，手掌朝上 2、同時壓腕部橈A和尺A 3、用力壓A的同時，囑病人反復(fù)握掌、直至手掌蒼白 4、放松尺A壓迫，觀察手掌是否變紅，然后放松橈A壓迫 5、重復(fù)步驟2-4，放松的是橈動脈,解釋：當(dāng)放松壓迫，手掌變成紅色，反映動脈開放，血流充分，顏色迅速恢復(fù)至少表明動脈相對正常，稱為Allen試驗(yàn)陰性,診斷性評價,靜脈造影 多普勒超聲或MRI檢查 動脈造影或動脈超

6、聲檢查(計(jì)劃造瘺部位動脈搏動明顯減弱時),靜脈造影適應(yīng)癥,計(jì)劃造瘺部位肢體水腫 明確靜脈走行 計(jì)劃造瘺側(cè)鎖骨下靜脈插管史 計(jì)劃造瘺側(cè)目前或既往起搏器安裝史 計(jì)劃造瘺側(cè)上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史 計(jì)劃造瘺側(cè)多次造瘺史,圖1。 上臂靜脈造影,圖 2 上臂二氧化碳靜脈造影,多普勒超聲或MRI檢查,既往多次造瘺史 保護(hù)殘余腎功能，不適合于造影者 需增加或替換顯影技術(shù)者,MR靜脈成像：ACV=頭V；AIV=正中V; RV=橈V ARV=副橈V; UV=尺V; ABV=貴腰V,主 要 內(nèi) 容,建立血管通路的時機(jī) 血管通路建立前的評價 血管通路類型的選擇 血管功能的評價 血管通路并發(fā)癥及其防治措施,血管通

7、路的類型,自體動靜脈內(nèi)瘺 人造血管 帶滌綸套導(dǎo)管,不同國家動靜瘺使用情況,美國 （中位數(shù)=21%）,歐洲 （中位數(shù)=83%）,Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002,0,4,8,12,16,20,0,20,40,60,80,100,% AVF Use Within a Facility,% of Facilities,不同患者動靜脈瘺使用情況,無糖尿病，外周血管疾病和冠心病,Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002,有糖尿病，外周血管疾病和冠心病,89,76,82,64,10,22,22,41

8、,0,20,40,60,80,100,Male, age,18-54 yrs,Female, age,18-54 yrs,Male, age,54 yrs,Female, age,54 yrs,AV Fistula (%),EUR,US,維持血透患者血管通路使用的差異,EUR (n=2455), US (n=3813),Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002,77,84,90,82,67,24,4,12,9,6,4,5,7,22,58,12,15,17,0,20,40,60,80,100,France,Ger,Italy,Spain,UK,U

9、S,(%) of All Accesses,AVF,Grafts,Catheters,血管通路選擇的優(yōu)先次序,帶滌綸套隧道中心靜脈插管(PC),人造內(nèi)瘺(AVG),自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF),腕部AVF 橈動脈頭靜脈內(nèi)瘺 鼻咽窩橈動脈頭靜脈內(nèi)瘺 尺動脈貴要靜脈內(nèi)瘺 肘部AVF 肱動脈頭靜脈或貴要靜脈內(nèi)瘺 肱動脈肘正中靜脈內(nèi)瘺 橈動脈頭靜脈內(nèi)瘺,1、血流量(至少200ml/min) 2、管口徑足夠大以便于穿刺 3、足夠的長度以便于行雙針穿刺 4、局麻下手術(shù)簡單迅速 5、感染和血栓等并發(fā)癥少 6、盡可能長的使用壽命,理想的AVF應(yīng)具有下列特征：,上肢動靜脈內(nèi)瘺的動靜脈選擇標(biāo)準(zhǔn),靜脈： 制作自體內(nèi)瘺的

10、靜脈腔直徑2.5mm 用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈腔直徑3mm 靜脈通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻 上肢深靜脈系統(tǒng)通暢 同側(cè)中心靜脈無狹窄或梗阻 動脈： 兩上肢的動脈壓差不得超過20mmHg 動脈腔直徑大于2.0mm (3) 有掌動脈弓,前臂自體動靜脈內(nèi)瘺（端側(cè)吻合）,前臂橈動脈和頭靜脈做側(cè)側(cè)吻合照片。 兩血管間側(cè)壁吻合口較大，保證血流通暢。,前臂頭靜脈和橈動脈 做端側(cè)吻合示意圖。,上臂穿靜脈與肱動脈作補(bǔ)片式吻合,上臂頭靜脈（端）-肱動脈（側(cè)）吻合內(nèi)瘺,人造血管常用的靜脈和動脈部位,動 脈 靜 脈,腕部橈A 肘窩肱A 上臂下肱A 腋下肱A 腋下A 股 A,肘正中V 近端頭V 遠(yuǎn)端頭V 肘部貴腰V 上臂貴腰

11、V 腋下V 頸V 股V,AVG的安置和類型,患者血管條件差時，AVF無法建立，選擇AVG PEFE是目前最好的合成血管材料 移植方式有直型、袢型或彎型 前臂袢型和上臂彎型血管移植是兩個較好部位 具體采用何種方式，由患者解剖情況、醫(yī)生技術(shù)和透析時間決定,袢型移植性內(nèi)瘺,留置PC的適應(yīng)癥 1、術(shù)后不久的瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者； 2、腎移植前過渡期的患者； 3、對于一小部分生命期有限的尿毒癥患者； 4、不能建立瘺管并不能進(jìn)行腎移植的患者； 5、患有嚴(yán)重的動脈血管病的患者； 6、低血壓而不能維持瘺管血流量； 7、心衰不適合做內(nèi)瘺的患者。,PC的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 可廣泛使用 血栓形成和感染發(fā)

12、生率高 可在多個 部位插入 有永久性CV狹窄或閉塞的風(fēng)險 不需要成熟時間 不舒適、不美觀 透析時不需要靜脈穿刺 比其他血管通路使用壽命短 無心肺再循環(huán) 血流量低，需要更長的透析時間 置管簡便易行 放置和置換價格低廉 能提供數(shù)月的血管通路 糾正血栓性并發(fā)癥容易,PC留置部位及置管法,經(jīng)皮穿刺法: 利用Seldinger技術(shù)，穿刺部位同臨時性插管，最常用右頸內(nèi)靜脈 切開法：頸外靜脈,留置長期導(dǎo)管使用的擴(kuò)張器和皮下隧道通條,永久性帶滌綸套的雙腔留置導(dǎo)管,TesioTM永久性留置雙根單腔導(dǎo)管，該導(dǎo)管留置長度根據(jù)病人情況決定，長度可以保留在3054cm。,雙根單腔導(dǎo)管留置外觀照片,K/DOQI2000要

13、求：,AVF在透析通路中至少占40，AVF累計(jì)通暢率不應(yīng)作為醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo) AVG的累計(jì)通暢率至少：1年70，2年60，3年50 皮下隧道滌綸套插管累計(jì)通暢率目前沒有明確要求，資料表明1年累積通暢率為3065,主 要 內(nèi) 容,血管通路的選擇時機(jī) 血管通路建立前的評價 血管通路類型的選擇 血管功能的評價 血管通路并發(fā)癥及其防治措施,血管通路功能評價,物理檢查,通路再循環(huán),通路壓力,通路流量,通路解剖,靜態(tài)壓力,動態(tài)壓力,稀釋法,多普勒流量超聲,磁共振血管成像,多普勒超聲,通路內(nèi)超聲,血管造影,尿素稀釋法,不可解釋的Kt/v下降,通路狹窄的臨床征象,經(jīng)常凝血（1次/月） 穿刺困難 拔針后止血困難（

14、 20分鐘） 手臂持續(xù)腫脹,圖8. 物理檢查,靜脈狹窄的體征,使用指示劑稀釋技術(shù)測定通路血流量的方法,HD02 Hemodialysis Monitor,原理：超聲稀釋法,創(chuàng)始人：Nikolai Krivitski (1995) 主要監(jiān)測指標(biāo)： 再循環(huán)（Access Recirculation）， 通路流量（Access Flow ） 心輸出量（Cardiac Output）,超聲在血液中的傳播速度(1560-1590m/sec) 取決于血液中蛋白濃度 .生理鹽水注入將會稀釋血中蛋白濃度，降低超聲速率。Transonic HD02 血透監(jiān)控儀通過檢測血液超聲速率改變，通過計(jì)算機(jī)處理，計(jì)算出各種

15、參數(shù)。,原理：超聲稀釋法,Ultrasound Velocity NaCl-1533 m/sec blood-1580 m/sec,再循環(huán)：,HD02去除了心肺再循環(huán)的影響，可測定血管通路真實(shí)再循環(huán),瘺管流量,HD02測定瘺管流量圖像,Ultrasound Dilution, Krivitski, ASAIO J, 1995,Thermodilution, Schneditz, JASN, 1996,Conductivity, Lindsay, AJKD, 1997,Dialysance Method, Gotch, JASN, 1998,Ionic Dialysance, Mercadal,

16、 KI, 1999,Optical Density: Saline , German, JASN, 1996,Optical Density: UF, Leypoldt, JASN, 1996,BUN Dilution, Lindsay, ASAIO J, 1998,Dilution Methods Krivitski, Kidney Int. 1995,Vascular Access Flow Program,Access Flow Monitoring,Post Intervention Flow Measurement,Angioplasty or Surgery,Intraoperat

17、ive Flow Measurement,正常的通路流量應(yīng)該是多少？,In the order of 20 25% of cardiac output (like natural kidney),By K/DOQI guidelines access flow (grafts 619A 2002,原發(fā)病,瘺管類型,動態(tài)壓力測量,靜脈壺壓力（PDC）作為過篩靜脈顯著狹窄的常用指標(biāo) PDC對靜脈穿刺針孔堵塞非常敏感，應(yīng)在每次透析開始后25min內(nèi)，低流量（200-225ml/min）、確保針頭通暢情況下連續(xù)測量 PDC逐步升高提示靜脈吻合口狹窄,檢測狹窄血管內(nèi)壓比率,三維磁共振血流對比增強(qiáng)造影（3

18、D CE-MRA ）顯示 環(huán)形移植物遠(yuǎn)端狹窄（s1）、靜脈吻合口狹窄（s2）,主 要 內(nèi) 容,血管通路的選擇時機(jī) 血管通路建立前的評價 血管通路類型的選擇 血管功能的評價 血管通路并發(fā)癥及其防治措施,血管通路并發(fā)癥,血管通路相關(guān)感染 血管通路狹窄和血栓形成 動脈瘤形成,AVF感染的治療,AVF感染較少見，一般對抗生素治療敏感 DOQI2000建議：抗生素治療6周，出現(xiàn)敗血癥栓子時，停止使用瘺管,動靜脈瘺感染治療指南,AVG感染的治療,研究表明，大多數(shù)AVG感染需抗生素+外科治療才能治愈 AVG局部感染:敏感抗生素+切除移植物感染部分 嚴(yán)重感染：全身抗生素治療+去除移植物 新植入移植血管感染：抗

19、生素+去除移植物 最初使用廣譜抗生素（包括G+菌、G-菌和腸球菌）,PC感染率,最近研究表明，菌血癥的發(fā)生大約是1例200-250個導(dǎo)管日。 Marr等人隨訪了102名持久性導(dǎo)管的病人，為期總計(jì)16081個導(dǎo)管日有41人共發(fā)生62次菌血癥，其發(fā)病率為391000個導(dǎo)管日。G+菌占63 Saad等人隨訪了101例應(yīng)用持久性導(dǎo)管病人,為期15581天，共出現(xiàn)86次菌血癥發(fā)作，平均為55次1000導(dǎo)管日。G+菌占52, G-菌267,PC感染的治療,感染是PC的一個嚴(yán)重問題，是導(dǎo)致拔管和透析并發(fā)癥的首要原因 PC感染包括出口感染、隧道感染和敗血癥，其治療方法取決于感染的性質(zhì) 局部感染：有效抗生素，局

20、部良好護(hù)理，不拔管；隧道感染時，應(yīng)靜脈用藥；感染不能控制時拔管 敗血癥：靜脈用敏感抗生素，癥狀持續(xù)36h,拔管；部分導(dǎo)管局部未受損害患者，可用導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管，繼續(xù)用抗生素3周,長期留置導(dǎo)管感染的治療指南，*金黃色葡萄球菌或念珠菌感染， * *凝固酶陰性或革蘭陰性菌感染,血管通路相關(guān)感染,DOQI2000要求： 初次AVF感染率1%,AVG感染率10% PC系統(tǒng)感染率的目標(biāo)值3月10%, 1年50% 目前美國通路局部和系統(tǒng)感染率：AVF1%-4%, AVG11%-12%,血管通路狹窄和血栓形成,8590%的通路血栓形成與靜脈端出口狹窄有關(guān)，狹窄主要由內(nèi)皮損害和肌纖維增生所致 血栓形成是血管通路早期失功的重要原因 當(dāng)狹窄50%管腔時，需PTA或手術(shù)矯正 PTA是中心靜脈狹窄治療的首選方式,AVF狹窄和血栓的治療,當(dāng)AVF狹窄50%管腔時，可用PTA或手術(shù)修復(fù)，目標(biāo)：PTA6月后通暢率50；手術(shù)