《牙科美學(xué)》同濟醫(yī)學(xué)院

1、美學(xué)的基本原理 形態(tài)學(xué),周 彬 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 2010-3-28,2,視覺是辨別外界物體明暗和顏色特性的感覺，視覺過程是人類審美的最主要形式 患者在觀察牙齒美不美時，僅能對著鏡子直視，視域有一定的局限性，而醫(yī)生可以從各個不同的角度和側(cè)面去評價和創(chuàng)造比較理想的視覺形象,3,物體的自然形態(tài)，如色彩、聲音、線條、形體等，由于與人發(fā)生關(guān)系，才轉(zhuǎn)化為形式的因素 線條和形體：任何美的事物都有形體，形體以線條為基礎(chǔ)，是由各種不同的線條構(gòu)成的,4,一、視覺基本原理,視覺直覺 圖底關(guān)系 參照環(huán)境 后像作用 同步對比 邊界對比 輪廓對比,5,視覺直覺,人看到某一物體時，頭腦立即會得出一個最簡

2、單的可能含意與事物相配合，這就是人類視覺中最基本的直覺原理,6,容貌美學(xué)主觀性特征中的“情人眼里出西施”,7,圖底關(guān)系,眼睛看到的三度幻覺空間的中心，稱為視覺中心。圖底關(guān)系就是指在視域中哪些形從背景中突出出來的，構(gòu)成視覺中心，即為“圖”，而另一些形仍留在背景中作為“底”。,8,圖底關(guān)系的口腔表現(xiàn),齒唇互為圖-底,9,參照環(huán)境,艾賓浩斯對比幻覺,物體所處的環(huán)境，對它的大小感覺有很重要的作用,10,14,參照環(huán)境在口腔中的表現(xiàn),例如在口腔醫(yī)療中，周圍的背景不同，顏色的視覺評定也不同 病人的膚色、口紅、面部化妝、治療巾色彩、醫(yī)患服裝，甚至診所墻壁顏色、有色光源等，都直接影響著比色的準(zhǔn)確性，所以醫(yī)生不

3、應(yīng)局限于修復(fù)牙的“本色”上，要考慮整個環(huán)境,16,后像作用,視覺刺激產(chǎn)生后并不會馬上消失，而是出現(xiàn)短暫的停留，稱后像作用，又稱后像效應(yīng)。,17,提示口腔醫(yī)生在選擇牙齒顏色相比色時，不宜時間過長，否則會出現(xiàn)后像作用而影響美學(xué)效果。,后像作用在口腔上的表現(xiàn),18,同步對比,其實補色作用不僅在看過以后出現(xiàn)過程中就已出現(xiàn)，刺激色同時引起了與之相反的微妙感覺，這種現(xiàn)象屬于視覺原理中的同步對比 兩個對比色放在一起看，“同步對比”達到極端，這種色彩塔配看上去很不舒服，格外刺眼,19,20,同步對比在口腔上的應(yīng)用,鑒于此，口腔修復(fù)選色時，不能待病人離開后憑主觀上的記憶，一定要在口腔環(huán)境下當(dāng)場進行比色，同時排除

4、其他不利因素,21,邊界對比,當(dāng)兩個以上的色帶接近時，其相鄰的邊緣顏色發(fā)生變化的現(xiàn)象 其規(guī)律是，與深色帶相鄰的邊緣顯得明亮，而與淡色帶交鄰的一邊顯得黯淡，而且看的時間越長，這種作用越明顯,22,邊界對比在口腔中的應(yīng)用,口腔中黃白色的牙齒和紅色的牙齦及口周組織接觸相鄰，也會產(chǎn)生此效應(yīng) 故無論用什么口腔材料做樁冠、全冠修復(fù)時，牙頸部近照處應(yīng)使用暗黃包的材料，以補償邊界對比引起的色變感覺,25,輪廓對比,在一張白紙上畫兩個同樣的圓，在其中一個圓的外邊稍畫上一圈窄的陰影。二者對比之下，即不難發(fā)現(xiàn)帶陰影的圓顯得明顯突出，這種作用叫做輪廓對比,26,輪廓對比在口腔的應(yīng)用,白顯近黑顯遠：牙齒的顏色偏白，則顯

5、得明亮突出，否則顯得平淡后縮 白顯大黑顯?。阂寡雷儗掃x一些白的人工牙；要使牙變窄選一些顏色偏深的人工牙,27,二、義齒形態(tài)學(xué)的主要法則,單純齊一 對稱均衡 調(diào)和對比 比例和諧 節(jié)奏韻律 多樣統(tǒng)一,28,單純齊一,又稱整齊一律，這是最簡單的形式美法則 “單純”是指因素中見不到明顯的差異，如同一的色彩、線條，形體 “齊一也叫“反復(fù)”，是同一形式連續(xù)出現(xiàn)，呈現(xiàn)一種整齊的美,29,對稱均衡,對稱是以一條線為中軸，左右兩邊的對等 均衡是指中軸兩側(cè)的形體不必相同，而量大體相當(dāng),30,選擇上頜前牙對稱的條件,牙列中線垂直； 微笑線與下唇突曲平行； 中切牙對稱； 中切牙的齦緣對稱； 從中切牙到尖牙切外展隙逐

6、漸加深； 切平面呈一定曲度； 牙齒向近中傾斜比向遠中傾斜美觀,31,調(diào)和對比,調(diào)和是指差異趨向于同一，是把兩個相近的東西并列到一塊，使人感到和諧一致 對比是指差異傾向于對立，是把兩個不相同的東西放在一起，使人感到鮮明醒目振奮,頸緣的形態(tài)和牙齒長度的觀感 色彩的變化和牙齒長度的觀感,34,比例勻稱,“比例”是指一件事物整體和局部，以及局部和局部之間的協(xié)調(diào)關(guān)系。正確的比例關(guān)系才能引起美感，如比例失調(diào)便產(chǎn)生畸形 “勻稱”指合適的比例關(guān)系,35,面部的五眼三停,36,黃金分割定律,頭頂?shù)蕉悄殻憾悄毜侥_底1:1.618,37,黃金比例 a:b=b:(a+b),38,面部形態(tài)的種族差異,39,前牙的比例、

7、長寬比例,備牙之前按照診斷蠟型，做了硅橡膠導(dǎo)板。 按照導(dǎo)板指導(dǎo)，兩個牙齒的預(yù)備。. 按照診斷蠟型做臨時牙。 深覆合，給做了一個夜磨牙墊,42,節(jié)奏韻律,節(jié)奏是周期性的重復(fù)，往往伴有規(guī)律性的變化，以及數(shù)量形式或大小的增減,43,多樣統(tǒng)一,多樣統(tǒng)一體現(xiàn)了生活及自然界中的對立統(tǒng)一的規(guī)律 不對稱所蘊含的某種動勢，一方面反映了當(dāng)代人快速、跳躍和變幻的生活節(jié)奏，另一方面推進了“靜態(tài)美”向“動態(tài)美”的過渡，與人的內(nèi)在審美心理趨勢相適應(yīng)，容易引起情感上的共鳴 固此在某種意義上來說，追求非對稱美是社會進步的一種表現(xiàn),44,多樣性是指偏離規(guī)則的變化。變化中有統(tǒng)一和統(tǒng)一中具有多樣性，是美觀牙列構(gòu)成的必要條件 統(tǒng)一、

8、比例和對稱共同賦予牙列構(gòu)成秩序和意義，統(tǒng)一是構(gòu)成的必要條件 微妙的多樣性是自然構(gòu)成的必要條件。對稱與統(tǒng)一接近，但過度的對稱則顯得呆板,45,獲得諧調(diào)自然的容貌特征，方法之一是接近中線強調(diào)對稱。而遠離中線可強調(diào)變化 微笑重建時應(yīng)注意中切牙的對稱，而側(cè)切牙和尖牙可予變化處理。自然的微笑是在理想和變化中取得平衡,46,選擇上頜前牙不對稱的條件,牙列中線輕度偏離面中線； 中切牙切端排列不齊； 牙齒排列三維中的一維可不對稱； 中切牙輕度重疊或一側(cè)中切牙唇側(cè)扭轉(zhuǎn)； 一側(cè)中切牙的近中傾斜度較大； 雙側(cè)中切牙的遠中切角不對稱； 雙側(cè)側(cè)切牙在形態(tài)、傾斜度、磨耗和扭轉(zhuǎn)方面不對稱； 尖牙唇舌向傾斜輕度不對稱。,47

9、,上頜中切牙,維持上中切牙在一定范圍內(nèi)的對稱是必要的，但輕微不對稱是容許的，但寬度差最好不超過0.30.4 mm 雙側(cè)中切牙在人群中完全相同的只占14，相似占23%，不相似占63,48,上頜側(cè)切牙,上頜側(cè)切牙在形態(tài)和方向上表現(xiàn)出更多的變化，常常出現(xiàn)不對稱。雙側(cè)側(cè)切牙寬度最大差異達3.98 mm，而中切牙只有0.98 mm 而且側(cè)切牙的齦緣亦常常不在同一水平面上。在臨床上，除非齦緣明顯不愉快，一般不作處理 雙側(cè)側(cè)切牙不僅在基本形態(tài)上有差異，而且在磨耗、長軸、扭轉(zhuǎn)和長度上也有不同，微笑重建中常通過側(cè)切牙的不對稱來表現(xiàn)牙列構(gòu)成的多樣性,49,上頜尖牙,在天然牙列中，雙側(cè)尖牙多表現(xiàn)出不對稱，如磨耗型、

10、垂直排列、傾斜度以及和側(cè)切牙之間的陰性空隙等 如患者不強烈要求，一般不要求將雙側(cè)尖牙排列在同一水平線上 有時利用尖牙的齦平面來補償上頜骨的傾斜，同時還可以利用尖牙的承前啟后來調(diào)整頰側(cè)走廊的寬度，進而控制微笑的寬度,50,牙列對稱的水平性對稱和放射性對稱,前者指將形態(tài)顏色幾乎相同的牙齒，排列在牙列中線的兩側(cè)較直的切平面上來獲得平衡的微笑 后者則指將牙齒排列在牙列中線的兩側(cè)稍突出的切平面上，左右牙互為鏡像 患者多偏愛水平性對稱，這與人們希望被社會接受有關(guān)。因為社會總是將年輕和成功與規(guī)則性聯(lián)系起來，而將年老與無序、不規(guī)則或排列不整聯(lián)系在一起?；颊邔ρ烂嫱庥^的認(rèn)知也受文化影響,格式塔,人們總是先看到整

11、體，然后再去關(guān)注局部； 人們對事物的整體感受不等于局部感受的加法； 視覺系統(tǒng)總是在不斷的試圖在感官上將圖形閉合；,52,色彩、形態(tài)異常的解決方案,53,人的容貌美，一定程度上取決于面容，而面容與牙齒健美和頜骨發(fā)育密切相關(guān)。排列整齊、與面型比例相稱、潔白似玉的牙齒，配以紅唇、紅舌，有紅唇白齒的天然美感 滿口黃牙(氟牙癥)、黑褐色牙(四環(huán)素變色牙)、齲病黑洞，牙齒折斷、錯位、移位、間隙，就給人一種美中不足之感，病人也常不愿啟露病齒，無笑容，少講話，增添心理上煩惱和負擔(dān) 牙體病修復(fù)美容將能較好地解決牙齒健美問題,54,幾個容易混淆的臨床病癥,釉質(zhì)發(fā)育不全 指牙胚發(fā)育時，造釉器和釉質(zhì)基質(zhì)形成和鈣化過程

12、中，受到有害因子的作用而引起病變,55,臨床特征： 輕度時釉質(zhì)表面有白堊、黃褐著色，光澤度差，無硬組織缺損 中度時除色澤改變外，有點窩狀、帶溝狀缺損，缺損凹陷內(nèi)著色更深些 重癥則牙釉質(zhì)嚴(yán)重缺損，甚至無釉質(zhì)覆蓋，牙本質(zhì)暴露，著色呈深棕黃色，易并發(fā)齲病,56,氟牙癥 是攝入過量氟引起特殊類型釉質(zhì)發(fā)育不全，其發(fā)病與飲用水質(zhì)含氟量密切相關(guān)。 臨床特征：呈現(xiàn)各種色澤斑，有光澤，嚴(yán)重時硬組織缺損，發(fā)生于同一時間發(fā)育的牙齒，呈對稱性 輕度(白堊型)者牙釉質(zhì)不透明，粉筆樣白色混濁 變化，斑塊呈點狀、線條狀，云霧狀白堊區(qū)可涉及整個牙面，質(zhì)地松軟，無硬組織缺損 中度(著色型)者牙面呈黃色、棕黃、棕褐、黑褐色不規(guī)則

13、形狀斑塊，表面較堅硬，無硬組織缺損，有一定光澤 重度(缺損型)者牙面著色，同時出現(xiàn)點窩狀、線條帶狀、片塊狀釉質(zhì)缺損、凹陷，整個牙面著色更深，也易并發(fā)齲病,57,58,四環(huán)素變色牙 牙齒發(fā)育期，孕婦或兒童(8歲以下)服用四環(huán)家族藥物可引起牙齒變色和鈣化不全 緣因四環(huán)素族藥物攝入體內(nèi)后，與骨骼和牙齒有較大親和力。與牙齒中無機質(zhì)形成四環(huán)素鈣復(fù)合物，抑制有機質(zhì)膠原纖維的形成 變色主要發(fā)生在牙本質(zhì)層，其發(fā)生率約為在牙釉質(zhì)層的發(fā)生率的9倍,59,60,在該族藥物中。四環(huán)素造成牙齒變色最深，去甲基金霉寒和土霉素著色少些 變色有一特征，隨著年齡增長，變色逐漸加重，這是由于四環(huán)素分子對光敏感，可由日光和紫外線照

14、射而變色，約至18歲左右變色趨向恒定 變色與服用量、服用時間呈正相關(guān)。變色可呈黃色、褐色、灰褐、黑褐色等。伴有釉質(zhì)發(fā)育不全時，可有牙體硬組織缺損。,61,乳光牙本質(zhì)綜合癥 是一種常染色體顯性遺傳性疾病。組織學(xué)上以牙本質(zhì)發(fā)育不全為特征，臨床上有獨特牙色，呈半透明紫藍色；暴露的牙本質(zhì)呈光亮、半透明的黃褐色，透光照射發(fā)乳白色光 由于釉質(zhì)與發(fā)育不全牙本質(zhì)結(jié)合不牢固，牙齒易磨損，釉質(zhì)附麗脆弱，易于崩脫，使牙冠變短，重者牙冠幾乎全部磨失呈殘根狀，影響美觀并造成咀嚼及語言等功能障礙,62,臨床上常見的著色牙有釉質(zhì)發(fā)育不全、氟牙癥、四環(huán)素變色牙，均屬于牙齒結(jié)構(gòu)異常。此外，牙髓壞死也可引起牙齒變色 解決牙變色，

15、是牙體美容一個重點和難題，也是病員最迫切需要解決的面部美容問題之一 由于當(dāng)今美容牙科技術(shù)的進展，如采用牙齒脫色漂白，樹脂涂層修復(fù)、牙齒貼面、人造冠等，能修復(fù)牙齒天然外形，恢復(fù)牙色澤，取得較好的美容修復(fù)效。,63,第一節(jié)、漂白技術(shù),脫色漂白術(shù)：是應(yīng)用氧化劑或酸蝕劑消除牙齒的著色和變色層，從而達到漂白牙齒的目的 操作時應(yīng)保護好口腔粘膜，防止牙齦被灼傷,64,65,主要適用于輕、中度牙齒無缺損氟牙癥，變色無髓牙 氟牙癥的著色、缺損均發(fā)生在不透明層，它的厚度與氟牙癥程度呈高度顯著的正相關(guān)，色素成分為高鐵或錳的化合物，染色可能為外源性 輕、中度著色病變在釉質(zhì)外1413，色素在釉質(zhì)外層最深，逐漸向內(nèi)層色變

16、淺或不染色。且釉質(zhì)有代謝功能，磨除淺表層或酸蝕釉質(zhì)可再礦化。,66,外漂白法脫色機理,用于釉質(zhì)漂白 1、色素為錳或鐵的化合物及吸收食物色素，可用強的氧化劑漂白，最常用為30過氧化氫 氧化法： 30過氧化氫乙醚紅外線、激光、加熱 過氧化脲，治療35周，患者自己使用,67,2、用酸類、礦化劑，如1836濃鹽酸涂于著色牙面，使釉質(zhì)表層脫鈣溶解去除色素，再用10葡萄糖酸鈣礦化劑使其再礦化 脫色后預(yù)防牙齒過敏，可涂擦氫化考的松琥珀酸鈉,68,應(yīng)用酸類作脫色劑，必須在醫(yī)生監(jiān)督下使用，否則容易發(fā)生醫(yī)源性損傷，例如造成牙面呈刀削狀斜面，或牙面局部深凹陷缺損 如果讓病員自涂藥物，病員不明藥物機理和后果，涂藥覺黨

17、顏色有改善，就繼續(xù)涂擦，顏色雖有明顯改善，而牙面則有嚴(yán)重缺損，出現(xiàn)牙齒過敏癥狀。有的燒灼牙齦，牙齦萎縮，根冠長度比例失調(diào),69,最近也有報道選用鹽酸類于四環(huán)素變色牙脫色漂白，重度時次數(shù)多達20次以上，術(shù)時室內(nèi)酸霧嗆人，遠期效果不理想，選用時尤其要慎重 目前市場上云集約“氟斑牙擦劑”，經(jīng)化驗分析大多為強酸，對釉質(zhì)和牙齦粘膜有強腐蝕作用,70,3、微打磨加酸蝕法，磨去釉質(zhì)0.1一0.2mm，隨同磨去釉質(zhì)即可使色素消失，然后再酸蝕，進一步脫去著色層和再礦化。牙齒在口腔唾液環(huán)境中可再礦化，恢復(fù)牙齒天然光澤,71,這3種脫色漂白方法，可視情況選用之。如上前牙前突，向唇側(cè)翹出，可選用磨除法，以減薄牙唇面厚

18、度，改善美觀,72,我國地氟病流行19省市，有極大數(shù)量病員，如陜西省即約有300萬左右，是我國地方病防治重點之一。氟牙癥以輕、中度為主，要解決這么大數(shù)量病員，工作量也是極大的 在大數(shù)量防治工作中，可推廣磨除加酸蝕法。方法簡便，選擇精細的尖形金剛牙鉆，從近中向遠中，或從遠中向近中，沿切緣至頸端，在滴水潮濕條件下均勻磨除染色層約0.1一0.2mm，磨除時注意外形，不宜在著色斑塊區(qū)加深而留下疤痕。磨畢，擦干牙面，用35磷酸涂擦3分鐘，流水沖洗干凈 這種方法，以上前牙6個計算，約10分鐘即可一次性完成治療。其療效輕度顯效約85，有效約15；中度顯效和有效各約50，沒有無效者,73,外漂白術(shù)的缺點,漂白

19、氟牙癥，輕、中度效果較好，常留有色素痕跡，并且次數(shù)多、手術(shù)時間長，術(shù)后時間一長還可能再染色 重度氟牙癥漂白后回色現(xiàn)象更明顯 輕、中度四環(huán)素變色牙也可用上述方法漂白，不僅次數(shù)多、時間長，且效果不理想。提示過氧化氫形成釉質(zhì)表面下脫礦、牙釉質(zhì)表面折光率改變，牙齒色雖變白，但呈鈣化不良的白堊色，似毛破璃狀 漂白后隨著時間延長，釉質(zhì)再礦化，恢復(fù)其透明度，使原來遮蓋著色牙本質(zhì)色澤再顯露出來，而發(fā)生回色現(xiàn)象 因此選擇適應(yīng)證必須事先考慮好，以免出現(xiàn)回色，使病員不滿意，達不到美容效果,74,內(nèi)漂白術(shù)：用于前牙變色、無髓牙或嚴(yán)重四環(huán)素變色牙的修復(fù)，用于牙本質(zhì)漂白 變色有深黃、粉紅、棕紅、黑或棕黑色等，其成因常屬醫(yī)

20、源性，牙外傷、牙髓逐漸鈣化呈黃色，血球自溶及其分解產(chǎn)物，碘仿、丁香油、紅色牙膠尖等都能引起牙冠不同顏色變色，時間越久，變色越深，故應(yīng)早期治療,75,內(nèi)漂白采用30過氧化氫，或與過硼酸鈉合用。方法是常規(guī)根管治療。值得注意的是，根管充填料應(yīng)在根管口下23mm，用溶解性小的玻璃離子水門汀作基底。蘸有藥物的棉球置于髓室內(nèi)，氧化鋅丁香油水門汀暫封牙洞，23天換藥一次，約47次，最后用復(fù)合樹脂充填窩洞。有效率約80左右，少數(shù)效果欠佳 或有回色現(xiàn)象，后者可以在脫色基礎(chǔ)上，結(jié)合用復(fù)合樹脂涂層修復(fù)，一般可取得滿意療效。,76,內(nèi)漂白也可適用于四環(huán)素變色牙漂白，但要將活髓牙變成死髓牙多數(shù)學(xué)者是反對的，而對于一些特

21、殊病員，如影視演員、航空小姐、電視臺廣播員則可在一定條件下使用 它的適應(yīng)證要從嚴(yán)掌握，一定是深灰褐、黑褐色等重度變色，且牙冠形態(tài)完整，排列、咬合關(guān)系正常，無牙周病者，而且病員迫切要求，自愿或家長同意者 方法：先做常規(guī)前牙去髓術(shù)，漂白藥物仍為30過氧化氫，術(shù)中要注意的是保證去髓術(shù)成功，窩洞預(yù)備時洞型大小、形態(tài)要合適，要適當(dāng)磨除部分變色牙本質(zhì)，切忌磨得過多，以免術(shù)后引起牙折；同樣根管充填物應(yīng)在根管口下23mm填好基底料，以防藥物滲出很尖孔；漂白次數(shù)47次，漂至正常棧黃色即可；窩洞用復(fù)合樹脂充填,77,78,第二節(jié)、貼面修復(fù)技術(shù),采用粘結(jié)技術(shù)，對牙體表面缺損，著色牙，變色牙和畸形牙等，在保存活髓，少

22、磨牙或不磨牙的情況下，用直接或間接粘結(jié)覆蓋，以恢復(fù)牙體的正常形態(tài)和改善其色澤的一種修復(fù)方法,79,80,一、基牙預(yù)備,1、牙的磨削量 中切牙：1mm以上，向牙頸部漸薄，到頸部約0.5mm 側(cè)切牙：切端為0.7mm,中部0.5mm，頸部0.3mm 2、邊緣位置的設(shè)定 頸部邊緣：平齦緣或齦緣以上 鄰接面邊緣：鄰接點稍前方，保存牙齒原有的鄰接關(guān)系,81,3、邊緣形態(tài) 用球鉆在鄰面和頸部邊緣形成光滑的淺凹形 4、切緣形態(tài) 切緣磨除11.5mm，貼面從頸部到切緣漸變厚 5、唇面做引導(dǎo)溝，從頸部到切斷分兩段進行,82,二、模型準(zhǔn)備,1、用硅橡膠印模材料翻制耐火包埋料印模，然后用專用耐火包埋料灌注模型 2、

23、為防止耐火包埋料模型中含有雜質(zhì)和可燃物，對耐火包埋料模型進行預(yù)燒結(jié),83,三、瓷貼面燒烤成形,1、模型浸濕，常規(guī)烤瓷制作遮色瓷、頸瓷、體瓷、切瓷 2、烤瓷貼面完成后進行修形、試合、磨光、上釉,84,四、粘結(jié)面處理,基牙 除垢、酸蝕、沖洗、干燥 貼面 噴砂、酸蝕、偶聯(lián)劑,85,五、粘結(jié),早期應(yīng)用粘結(jié)劑和遮色劑，現(xiàn)改用光敏單一樹脂粘結(jié)劑，光固化和化學(xué)固化雙固化，使貼面層厚度可減薄，光照4060s 而遮色劑未解決前，如遇深色四環(huán)素牙仍會透過烤瓷牙面 粘結(jié)后粘結(jié)劑向四周溢出，流向牙齦溝和鄰面，難予取凈，易發(fā)生齦炎 檢查咬合，必要時調(diào)牙合,86,Empress 鑄瓷系列的瓷貼面可以用專門的Viaroli

24、nk-II 粘接，也可以用3M的Relax-Veneer 粘接,87,修復(fù)前治療牙齦炎 注意調(diào)牙合 可用復(fù)合樹脂修補折裂的貼面,88,目前已較多開展制成品牙貼面。應(yīng)用材料為鑄造陶瓷，新塑鋼硬質(zhì)樹脂。前者國外已有報道，需要特置設(shè)備，也無成熟經(jīng)驗；后者已在國內(nèi)一些有設(shè)備條件的醫(yī)院開展起來 新塑鋼硬質(zhì)樹脂牙面，牙體制備后應(yīng)先取印模，在石膏模型上修整形態(tài)，使牙面邊緣清晰。牙面配色、塑形后在高溫高壓爐中固化。取出制成品牙面，只需作少許必要修整即可粘貼 口內(nèi)用可見光照射的粘結(jié)劑粘固。粘貼時位置要對齊，需加壓粘貼避免牙面下空隙及邊緣處有縫隙，同時防止粘結(jié)劑流入齦溝及兩牙縫隙內(nèi) 這種牙面硬度高，抗磨損，遮色好

25、，不變色，高度磨光；使用年限長，頗受病員青睞,89,第三節(jié)、復(fù)合樹脂涂層,凡做涂層修復(fù)，牙齒均需預(yù)備。如需要局部修復(fù)的，則作相應(yīng)的預(yù)備即可 牙面需要全部修復(fù)者，整個牙面選用金剛石牙鉆磨去0.30.8mm 已有深淺不等缺損者，缺損處不必加深,91,應(yīng)用于釉質(zhì)的預(yù)處理劑目前公認(rèn)的首推3550磷酸 它可形成4種釉質(zhì)酸蝕模式，經(jīng)徹底沖凈吹干后，樹脂可滲入其中，固化后形成樹脂突，有良好機械嵌合力 粘接劑如加些偶聯(lián)劑，尚可形成化學(xué)結(jié)合，增加樹脂與牙齒粘接力,92,涂粘結(jié)劑和遮色劑。遮色劑主要用于遮蓋四環(huán)素和金屬等色澤，四環(huán)素的染色層在牙本質(zhì)，表層牙齒經(jīng)預(yù)備后，透出色素更深 現(xiàn)用遮色劑均不理想，很難掌握好。

26、遮色劑因相對粘度稠些，涂后不均勻，呈花臉狀，透出來很不美觀白色遮色劑由于鈦白粉含量多，樹脂涂層呈死白色，四環(huán)素樹脂涂層難就難在這一點上，因而其效果均欠理想 現(xiàn)配制幾種深淺不同黃色復(fù)合樹脂，先覆蓋一層具有遮色力復(fù)合樹脂，隨后用配色的復(fù)合樹脂，二者結(jié)合，如多層色牙，其美容效果相對要好些,93,在原有牙形態(tài)基礎(chǔ)上來塑形，但又要有整體概念 如牙冠過短牙齒，在雕塑時牙近遠中薄些，中央部相對突些，修復(fù)后牙就顯得窄些，從牙弓整體看，顯得牙變長，就增添美感 而不能在雕塑時修復(fù)延長牙冠長度，這樣在咬合時有早接觸，延長修復(fù)物切線處極易折斷脫落 而牙顯過長，則允許少許磨短牙冠 雕塑完成后常出現(xiàn)一種現(xiàn)象，即牙形變大，

27、過突，牙弓排列不協(xié)調(diào)，尤其是上頜骨突出，尖圓形牙弓時更明顯些，這就要求牙體多預(yù)備些，樹脂層薄些,94,各牙雕塑時牙間隙先放置聚酯薄膜成形片，根據(jù)各牙基本形態(tài)塑形 特別要注意齦邊緣不密合、切線過長、軸面角過厚、牙面過分平坦等常見缺陷。塑形盡量一次做好，不要靠修整再修改 塑形后復(fù)合樹脂需光照固化。光需直接照射，光源燈頭和樹脂距離0.51mm，牙面樹脂層各區(qū)域必須照射，時間應(yīng)為2040秒。以保證樹脂完全結(jié)固,95,樹脂表層因厭氧而有一層厭氧層，故樹脂表面必須打磨、拋光 打磨拋光步驟精細，要求高，難度大?，F(xiàn)較理想的磨拋光器械為精細金剛石牙鉆，白細砂石，粒度粗細不一的含鋁的軟塑料薄片。 操作原則是從粗到

28、細，在噴水環(huán)境下進行，磨速約1000 rmin，最后可用布輪蘸極細密料拋光,97,再礦化,再礦化可作為一種保護性措施用于非洞性齲病病損的治療 目前所推薦的備洞及充填修復(fù)方法僅適用于病損侵及牙本質(zhì)，因為60的牙齒在牙本質(zhì)外側(cè)12有放射性透射區(qū)時，并未形成齲洞，因此醫(yī)生建議充填修復(fù)要推遲到病損累及牙本質(zhì)時 早期病損當(dāng)確診后就應(yīng)進行治療，并監(jiān)控病程進展，促進再礦化,98,99,初期病損的準(zhǔn)確情況通?？赏ㄟ^x線檢查獲得,103,一、氟化物治療,局部用氟對于再礦化是一種有效方法。可用的氟化物制劑有多種形式，包括上光刑、膠體、牙膏和可釋氟修復(fù)材料 氟化漱口液對于齲損的再礦化效應(yīng)明顯 氟化牙膏與釋氟性玻璃離

29、子粘固粉的平均再礦化比例要兩倍于未治療的對照組,104,氟化物具有降低齲病發(fā)生的能力 氟化物必須在牙齒清潔以后立即使用，并存留在口腔內(nèi)至少10個小時 齲病降低的程度依賴于所用氟化物的種類,105,二、氟和洗必泰聯(lián)合應(yīng)用,對于患者快速進展型齲的高?；颊?，最有效的消滅變形鏈球菌的方法就是使用洗必泰上光劑，后再采用膠體和漱口液 對患有放射性齲患者，每周一次使用洗必泰和氟化鈉可以使初期齲損發(fā)生再礦化 為了阻止齲病并且促進進展型齲患者的再礦化，應(yīng)該考慮聯(lián)合應(yīng)用氟和洗必泰 對于活躍齲損應(yīng)推薦，每周采用0.12的洗必泰葡萄糖漱口液漱口1分鐘，連用6周,106,三、窩溝封閉劑,窩溝封閉劑用于合面那些有疑問的裂

30、隙部位利白色點狀區(qū)域可以預(yù)防齲病的進展 為期10年的研究報告表明，經(jīng)I類復(fù)合樹脂封閉后來見有齲損的繼續(xù)進展,107,108,109,四、酪蛋白磷酸肽,象牛奶、奶酪這樣的乳制品被證明對于人類具有抗齲功效。其保護作用來自于乳制產(chǎn)品中存在的一種磷酸蛋白酪蛋白和磷酸鈣（red wine） 實驗研究表明，由酪蛋白磷酸肽穩(wěn)定的磷酸鈣溶液可以對人類磨牙的表層下齲損進行再礦化 酪蛋白磷酸肽可以維持病損表層磷酸鈣的高濃度，后者則可促進再礦化,110,五、口香糖,研究表明含有非酸性甜味劑，如木糖醇的口香糖，能夠幫助穩(wěn)定齲病的過程，并促進非洞性齲損的再礦化 在長期咀嚼含木糖醇口香糖的兒童中，已經(jīng)觀察到齲損的靜止和逆

31、轉(zhuǎn) 刺激唾液分泌和致齲物減少也許可以解釋這種“再硬化”現(xiàn)象 齲病進展的降低尤見于餐后或飲用含果糖液體后，咀嚼木糖醇口香糖的高齲患危險者,111,從長遠看，隨著患者從高齲患危險組轉(zhuǎn)移到低齲患危險組，保存性治療措施的花費同充填和更換修復(fù)材料的花費相當(dāng)。但是，患者長期的口腔健康狀態(tài)卻得到了顯著改變 通過再礦化進行初期齲損的非手術(shù)性處理為我們提供了一個機會，真正將預(yù)防牙醫(yī)學(xué)理念變?yōu)楝F(xiàn)實的治療方法,圖示上切牙白堊色斑點，顏色通過經(jīng)典VITA板定為A2色,通過數(shù)字化分光光度計進一步確定顏色。在漂白之前，采用拋光膏清潔牙面。,多種方法的聯(lián)合運用,采用棉卷和保護糊劑保護軟組織。用小刷子將漂白反應(yīng)劑小心涂布在牙

32、齒表面。,用注射器將漂白劑均勻涂布在牙面上，厚度約0.5-1.0毫米，每個牙面上光照1分鐘。,去除牙面的漂白劑后，采用生物活性鈣磷物質(zhì)涂布在牙面上。立即采用比色板進行比色，改善到B2顏色,通過為期7天的家庭漂白，顏色進一步改善到B1，但仍然后白堊色斑點。,上中切牙采用酸蝕，表面釉質(zhì)脫礦，呈現(xiàn)均勻的白堊色。,采用ACP-CPP糊劑，用橡皮輪輕輕研磨，原來的白堊色斑明顯改善,3周以后，隨著患者采用托盤法ACP-CPP糊劑，牙齒表面改善至顏色均一的B1色,容貌歧視,英國圣安德魯斯大學(xué)（University of St. Andrews）的兩名心理學(xué)家日前按照人類面孔的黃金分割比例以及多數(shù)人的審美標(biāo)準(zhǔn)

33、，利用計算機合成出了最漂亮的男女面孔，并表示對稱的臉孔才是最美的。 本統(tǒng)-沃阿克和大衛(wèi)-佩雷特在實驗中利用了可生成女性面部照片的計算機，并邀請男性來進行評價，受實驗者利用圖像合成技術(shù)搭建心目中最滿意的女性形象。 受實驗者在構(gòu)建這一形象時有兩種選擇：使其十分女性化，或使其趨向男性化。研究發(fā)現(xiàn)，隨著女性特征的越來越多實驗者的滿意度也越來越高，這些特征包括平滑的下顎曲線、豐滿的嘴唇、較高的顴骨以及大眼睛等。 如果在實驗中不加以限制，受實驗者搭建的女性面部將出現(xiàn)類似妮可-基德曼或是古墓麗影中勞拉-克勞福特的特征。研究者同時發(fā)現(xiàn)，男性更加青睞較對稱的女性面部。 類似的方法也能夠測試出完美的男性面部。完美

34、的男性面部包括棱角分明的下顎、眼睛相對眉骨較小、眉毛更濃以及嘴唇較薄。代表人物如施瓦辛格。不過，研究者還發(fā)現(xiàn)，即使不具備這些非常男性化的特征，仍可能受到女性欣賞。代表性臉部如布拉德-皮特。 研究者表示，美麗在人類的進化中不是無用的廢物，而是一種生物學(xué)上的裝飾，用于向異性展示自身的信息。,120,軟組織美學(xué),121,軟組織處理(soft tissue management),1988年，Miller確立了美容牙周外科的概念，他在進行前庭擴大、去除有問題的系帶時，看到了傳統(tǒng)粘膜牙齦外科的發(fā)展機會,122,一、牙齦退縮,美容牙周外科可以改善各種牙齦問題，最常見的是覆蓋牙齦退縮 Miller(1985

35、)將牙齦退縮分為四類： I類：牙齦退縮窄而扁平，或?qū)挾馄降吹竭_粘膜牙齦界，牙間組織無喪失。預(yù)后良好 類：退縮深而窄，或深而寬。退縮伸延至粘膜牙齦界頂。牙間組織無喪失。預(yù)后好 III類：退縮同I，II類，牙間組織(包括骨)部分喪失。預(yù)后不可能完全覆蓋根面 類：退縮伸延至粘膜牙齦界面，牙間組織廣泛破壞。預(yù)后不好,MOAWIA M. KASSAB and ROBERT E. COHEN.The etiology and prevalence of gingival recession J Am Dent Assoc, Vol 134, No 2, 220-225 .,125,滑行瓣 可以用于牙齦

36、退縮的最后覆蓋。它也可與口腔粘膜移植或膜配合使用 除美學(xué)的目的，此技術(shù)還可用于消除粘膜牙齦問題。在種植學(xué)上，還可用于牙槽峭增高和暴露埋伏牙,治療方案,126,側(cè)方滑行瓣（lateral sliding of the flap ）,瓣的寬度是要覆蓋的退縮寬度的3倍。以保證瓣區(qū)能形成足夠的血管，因為牙根表面不能提供給瓣血管形成 瓣的兩側(cè)要覆蓋血管化的牙齦至少3mm 瓣必須有足夠的厚度以養(yǎng)活將來退縮的部分 翻開瓣時必須有伸展良好的附著齦 如果瓣只能被縫合固位，很可能會退縮,127,側(cè)方滑行瓣,適應(yīng)證：單個的牙齦退縮。不需動用其他部位的組織。此技術(shù)特別適合于無牙的牙槽峭(簡單瓣移動)相鄰的牙齦退縮 禁

37、忌證：鄰面有深牙周袋，明顯隆起的根、牙根侵蝕嚴(yán)重和嚴(yán)重的鄰面骨吸收,128,側(cè)方滑行瓣,優(yōu)點：只一個手術(shù)區(qū)，血管化好的瓣覆蓋牙根的成功率會很高 缺點：可獲得的角化牙齦有限，在取瓣處可能會出現(xiàn)牙齦退縮。限于12顆牙,129,側(cè)方滑行瓣,手術(shù)過程 1.在鄰近暴露牙根的接受部位形成一個組織床。在鄰近牙處切開，擴展到前庭 2.在退縮的邊緣開始第二個切口，一直到退縮的頂端，將兩個切口斜向連接 3.去除此部位的上皮和組織的上層，形成一個適合接受皮瓣的組織床。接受部位是一個暴露的區(qū)域，組織表層被去除，一直擴展到牙間乳頭的部位,130,4.在供區(qū)作乖直切口，翻起足夠大的瓣，瓣一直擴展到前庭并與前一個切口平行

38、5.將瓣與骨膜分離 6.如果翻的瓣不夠大，可以將切口向粘膜延伸 7.此分劈瓣應(yīng)盡可能的厚。在翻瓣時要小心，避免貫穿 8.第一針要牢固縫合，并使瓣保持在正確的位置上，此處用不可吸收縫線縫合，要在整個愈合過程中使瓣保持在原位 9.用可吸收線瓣的邊緣固定在骨膜上 10.供體部位的傷口可用游離牙齦瓣修復(fù),131,132,冠向重新復(fù)位瓣(coronally positioned flap ),冠向重新復(fù)位瓣是一種非常成功和有美學(xué)效果的技術(shù)，用于覆蓋暴露的根面 瓣要夠大并有足夠的附著齦。所以，從根尖到退縮處至少要有3mm可以伸延的厚的牙齦。如果不具備這些條件，牙齦退縮會復(fù)發(fā),133,此技術(shù)適用于數(shù)個鄰近的

39、牙齦退縮，根面敏感 易與其他技術(shù)配用牙齦退縮覆蓋 優(yōu)點：可以同時治療幾個面，成功率高，不影響鄰牙 缺點：只適用于I類退縮,134,手術(shù)過程 1.徹底刮治并作根面平整治療 2.用檸檬酸或四環(huán)素處理牙根，也有人使用32的磷酸處理。根面還可以進一步用Emdogain(Biota)處理，可能會增進附著。Emdgian是釉基質(zhì)的衍生物，刺激牙根牙骨質(zhì) 形成表面的細胞生長。牙骨質(zhì)形成后，新生的牙周纖維，新生的牙槽骨形成新的牙周韌帶。但是這種治療是否對牙齦退縮有益還須進一步的研究 3.牙根處理后，測量從牙齦邊緣到牙骨質(zhì)界的退縮距離(距離A) 4.在距離A從牙乳頭頂端選擇一個靠近根尖的位點,135,5.在這點

40、開始切開，一直到粘膜層 6.翻起一分層瓣 7.準(zhǔn)備接受床，用手術(shù)刀去除上皮層 8.將瓣從底部潛行剝離，使其移動自如并易于冠向重新復(fù)位 9.將瓣冠向復(fù)位，然后用不可吸收線行固定縫合 10.用可吸收縫線將瓣的側(cè)緣縫在骨膜上,137,游離牙齦瓣,游離牙齦移植用于覆蓋牙根或必要時的牙齦重建(增高)。被改進過數(shù)次的游離牙齦移植技術(shù)，可以產(chǎn)生很好的美學(xué)效果 優(yōu)點：成功率高，技術(shù)簡單。可同時覆蓋數(shù)個牙的牙齦退縮，沒有足夠角化牙齦時也可使用 缺點：需要兩個手術(shù)區(qū)，如果血供不好，可能出現(xiàn)牙根覆蓋區(qū)域部分美容效果不滿意 兩個術(shù)區(qū)會出現(xiàn)疼痛，特別是供區(qū),138,增高手術(shù)程序 1.準(zhǔn)備組織接受床，沿粘膜牙齦界做水平切

41、口，并一直延伸到牙乳頭區(qū)域 2.在第一切口側(cè)面做垂直切口，延伸至粘膜層。暴露此區(qū)域的骨膜上導(dǎo) 3.將表層的組織瓣切除 4.測量接受床的面積，從腭部取1mm厚的牙齦瓣 5.用濕紗布將瓣放到組織接受床上，與牙乳頭和骨膜縫合,139,可能失敗的原因 1.如果牙齦退縮過寬，皮瓣覆蓋不完全時，牙齦退縮覆蓋可能會失敗 2.缺乏足夠的穩(wěn)定性使瓣移動，導(dǎo)致失敗 3.縫合后在瓣上加壓5min可增加瓣的穩(wěn)定性,140,牙齦退縮覆蓋手術(shù)程序 1.仔細進行根面刮治和根面平整治療 2.用檸檬酸磷酸或四環(huán)素處理根面，根面處理可用Emdogian 3.準(zhǔn)備接收移植的組織床。在相對秈牙骨質(zhì)界的牙乳頭處做第一切口。組織接收床爭

42、少寬3mm，保證有足夠的血液供應(yīng) 4.側(cè)方的垂直切口通過粘膜層延伸 5.將骨膜上皮瓣翻起，切除 6.從腭部取適當(dāng)人小的瓣(1.52min厚) 7.用濕紗布將瓣置于組織接收床處并緊壓5mm，在邊緣處與骨膜縫合 8.第一針在水平方向縫合，在縫合時用位伸縫合(Sullivan和Atkins，1968)將皮瓣拉伸至23mm 9.用固位縫合將瓣附著，瓣要與牙根緊密接觸 10.在每個牙間進行縫合,141,結(jié)締組織移植,結(jié)締組織移植是自體游離移植和滑行瓣的結(jié)合。滑行瓣提供移植的血運并可保護其免受外傷 接受組織床的理想條件是高成功率的保證。此技術(shù)還可用于復(fù)雜情況，它不需要滑行瓣去覆蓋外部的根面 適用于單個牙和

43、多個牙的牙齦退縮。因為不必考慮腭的皺褶，所以從腭部取皮瓣也很容易。供區(qū)傷口小,142,結(jié)締組織移植的手術(shù)程序 1.徹底清潔根面(刮治，根面平整)。用細金剛鉆去除根部的齲壞和樹脂修復(fù)體 2.酸處理根面，使用Emdogain可能會增加成功率 3.準(zhǔn)備接受組織床。用15號手術(shù)刀在秈牙骨質(zhì)上方切開。因為是分層瓣，不應(yīng)觸到骨面。接收床應(yīng)寬3mm，以保證足夠的血液供應(yīng) 4.垂直側(cè)切口至粘膜層，達到冠面重新復(fù)位瓣的要求 5.將骨膜上瓣分離開，但不切除。用于覆蓋結(jié)締組織瓣，提供血液供應(yīng),143,供體部位(腭部)的手術(shù)程序 1.為了得到上皮結(jié)締組織瓣，用平行切口生成上皮下瓣。皮瓣約11.5mm厚。 長度要能夠覆

44、蓋住退縮的牙齦 2.仔細取下瓣。大小要正好蓋住退縮牙齦的部位。用雙刀片手術(shù)刀操做更方便 3.將取下的結(jié)締組織瓣保存在兩層潮濕的生理鹽水紗布中 4.立刻將腭部的傷口縫合?？捎眠B續(xù)的褥式縫合。傷口也可用組織膠氰丙烯酸丁脂(Histoacrylblue)覆蓋,144,移植程序 1.將瓣修整到合適大小，然后將瓣輕輕地從冠向到釉牙骨質(zhì)界放好 2.用可吸收線縫合，與乳頭和骨膜緊密貼合 3.先用可吸收線固定，然后作環(huán)牙頸部縫合,將事先預(yù)備好的皮片盡可能向冠部拉，將結(jié)締組織瓣覆蓋住，縫合。結(jié)締組織瓣可能會部分暴露,145,如果牙齦退縮3mm，此技術(shù)應(yīng)與冠向重新復(fù)位瓣配合使用，避免過多的結(jié)締組瓣暴露 此技術(shù)的優(yōu)

45、點是只需較小的移植片，因為部分根面可被冠向重新復(fù)位瓣覆蓋。這時，如果退縮5mm也很重要 如果附著齦不夠，可選擇分層牙乳頭瓣代替冠向重新復(fù)位瓣,146,147,結(jié)合技術(shù),選擇結(jié)締組織瓣與冠向重新復(fù)位瓣結(jié)合的方法，可以取得更好的美學(xué)效果。腭部的傷口較小，整個治療可一步完成,148,結(jié)締組織移植與冠向重新復(fù)位瓣結(jié)合 1.準(zhǔn)備接受組織床，先在乳頭基底，相當(dāng)于釉牙骨質(zhì)界處做水平切口，接受床至少3mm寬，保證足夠的血液供應(yīng) 2.在牙齦退縮的兩側(cè)垂直切開至粘膜層 3.翻開骨膜上瓣 4.冠部兩側(cè)的邊緣修整得稍微短些 5.瓣冠向固位，移植瓣暴露最大不超過3mm,149,結(jié)締組織移植與雙蒂半厚瓣配用 1.瓣的松解

46、方法與冠向重新復(fù)位瓣相同 2.縫合雙乳頭移植瓣 3.附著結(jié)締組織移植瓣 4.用雙蒂瓣覆蓋結(jié)締組織瓣，拉攏縫合。瓣的兩側(cè)部分暴露,150,優(yōu)點 一美學(xué)效果好，成功串高 一只需一次手術(shù) 一腭部傷口小 一可以治療幾個牙的病損 一移植瓣血供好 缺點 一手術(shù)技術(shù)難度大 一縫合技術(shù)復(fù)雜,151,引導(dǎo)組織再生覆蓋牙齦退縮,引導(dǎo)組織再生(GTR)是使用一種特殊的膜覆蓋牙齦退縮部，這是一種最新的方法 此技術(shù)可同時產(chǎn)生新的附著，包括新的牙周韌帶，新的牙骨質(zhì)和骨,本技術(shù)可用于單個牙齦退縮和數(shù)個牙齦退縮 如果應(yīng)用可吸收性膜只需一次操作即可。使用全厚瓣和分層瓣結(jié)合冠向重新復(fù)位覆蓋膜 但此技術(shù)局限于有足夠附著齦的牙齦退縮。因為瓣必須冠向重新復(fù)位到釉牙骨質(zhì)界處,152,153,手術(shù)過程 1.手術(shù)治療前，進行根面干整，及根面處理 2.翻瓣，類似于冠向重新復(fù)位瓣的梯形瓣牙冠部位為全層瓣 3.將瓣向牙根方向翻起至牙槽骨邊緣約34mm。仔細將骨膜切開 4