護(hù)理查房-呼吸衰竭PPT參考幻燈片.ppt

1、護(hù)理查房-慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并發(fā)呼吸衰竭,樂(lè)清市二醫(yī)ICU,1,病例,患者男性屠金波68歲，11月25日因“重癥肺炎，支氣管擴(kuò)張癥”收住內(nèi)科，11.28突發(fā)胸悶氣促，呼吸困難，咳嗽咳痰無(wú)力，SPo2：50%左右，考慮痰液窒息，擬“急性呼吸衰竭”收住ICU. 既往有反復(fù)咳嗽咳黃痰，支氣管擴(kuò)張病史3年余，惡性淋巴瘤病史20年，10年前因車禍致右股骨骨折，5天前因外傷致右肱骨，右肩關(guān)節(jié)骨折 輔助檢查：09-11-25（本院）CT:右肺野見(jiàn)彌漫性片狀密度增高影，內(nèi)見(jiàn)蜂窩狀透亮區(qū)及支氣管充氣癥，右胸腔少量積液 。 ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)房性早搏 入ICU診斷：1.急性呼吸衰竭2.缺氧性腦病3.

2、重癥肺炎4.支氣管擴(kuò)張癥5.低蛋白血癥,2,入ICU時(shí)評(píng)估,神志淺昏迷狀，呼吸淺弱，口唇發(fā)紺肢端涼.全身消瘦明顯。T：36.4度 P：137次/分 R：13次/分 BP：129/51mmHg SPO63% 三凹癥明顯，兩肺聞及大量濕羅音及痰鳴音 血?dú)夥治鍪荆篜H：6.94 Pco2：129mmHg Po2：48mmHg HCO3：27.5mmol/L BE:-6.6mmol/L（型呼吸衰竭） 白蛋白：31.2g/L,3,病情發(fā)展,11.28入科行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣 11.29機(jī)械通氣，神志轉(zhuǎn)清，血?dú)夥治觯?PH：7.44 Pco2 ：32mmHgPo2 191mmHgHCO322.8mm

3、ol/L BE-1.4mmol/L 11.30患者不耐管及家屬要求拔除氣管插管。予面罩給氧。 12.01因咳嗽咳痰乏力，痰堵再次行氣管插管，機(jī)器通氣 12.03停呼吸機(jī),氣管插管內(nèi)給氧 12.08痰堵，呼吸肌無(wú)力予氣管切開(kāi) 12.13家屬放棄治療,4,疾病講解定義,呼吸衰竭，簡(jiǎn)稱呼衰，是由各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改變及臨床表現(xiàn)的綜合征。 COPD急性發(fā)作（AECOPD)：患者呼吸困難加重，痰量增多，痰液變膿，出現(xiàn)這3種表現(xiàn)中的一種或幾種即認(rèn)為是急性發(fā)作。另外急性發(fā)作還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，喘息等癥狀。,5

4、,疾病講解,COPD患者急性發(fā)作呼吸衰竭的機(jī)制 1.COPD的患者慢性炎癥反應(yīng)常常累及全肺： 中央氣道改變杯狀細(xì)胞為磷狀細(xì)胞化粘液分泌纖毛功能障礙 外周氣道管徑 氣道阻力延緩肺內(nèi)氣體排出 患者呼氣不暢，功能殘氣量 2.肺實(shí)質(zhì)組織被廣泛性破壞肺彈性回縮力 呼出氣流的驅(qū)動(dòng)力下降造成呼出氣流緩慢,6,呼吸衰竭的病因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)肌肉疾病 胸壁及胸膜疾患 氣道阻塞性疾病 肺實(shí)質(zhì)及肺血管病變,7,呼吸衰竭有幾種分型?,分型 按血?dú)夥中停?1、型呼衰：缺氧而無(wú)CO2潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正?；蚪档停?。見(jiàn)于換氣(彌散)功能障礙 2、 型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 60m

5、mHg， 伴有PaCO2 50mmHg）。見(jiàn)于通氣功能障礙 按病程分為二型： 1、急性呼衰 2、慢性呼衰 按病理生理分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）,8,呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制,（一）肺通氣功能障礙 1.限制性通氣不足：吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限制所引起的肺泡通氣不足 呼吸肌活動(dòng)障礙：重癥肌無(wú)力，多發(fā)性神經(jīng)炎 胸廓的順應(yīng)性降低：胸廓畸形，多發(fā)性肋骨骨折，胸外傷 肺的順應(yīng)性降低：肺不張，肺纖維化，肺硬變等 胸腔積液，血?dú)庑?，巨大腹?nèi)腫物，大量腹水的病人 2.阻塞性通氣不足:氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙 1)中央性氣道阻塞：指氣管分叉處以上的氣道阻塞 胸外:吸氣性呼吸困難 胸內(nèi):呼氣性呼吸困難 (

6、2)外周氣道阻塞:多見(jiàn)于COPD病人呼氣性呼吸困難,9,中央氣道阻塞,10,發(fā)病機(jī)制,（二）彌散功能障礙 氣體通過(guò)肺泡-毛細(xì)血管膜進(jìn)行交換，即彌散。影響彌散的因素如肺泡-毛細(xì)血管膜的面積、厚度、通透性、肺泡與毛細(xì)血管間的氣體分壓差、氣體彌散力、氣體與血液接觸時(shí)間及氣體在體液內(nèi)的溶解度。 當(dāng)彌散功能發(fā)生改變時(shí)，由于二氧化碳彌散力比氧的彌散力大21倍，故首先表現(xiàn)為氧的交換障礙，產(chǎn)生缺氧，待病情嚴(yán)重，肺泡通氣量嚴(yán)重下降時(shí)可合并有二氧化碳潴留。,11,發(fā)病機(jī)制,(三)肺泡通氣和血流比例（V/Q）失調(diào) 是缺氧最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制，正常V/Q為0.8 當(dāng)病變部位肺泡通氣減少或全無(wú)通氣，而血流未相應(yīng)減少，（V/

7、Q0.8）致使未經(jīng)氧合的肺動(dòng)脈血流入肺靜脈，稱為靜脈血摻雜，類似動(dòng)-靜脈短路故又稱功能性分流。 當(dāng)病變部位通氣良好而血流減少（V/Q0.8）吸入氣體在該區(qū)不能進(jìn)行氣體交換，形成無(wú)效腔通氣，從而導(dǎo)致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；,12,發(fā)病機(jī)制,（四）氧耗量 氧耗量增加是加重缺O(jiān)2的原因之一，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均將增加氧耗量。寒戰(zhàn)耗氧量可達(dá)500ml/min，嚴(yán)重哮喘，隨著呼吸功的增加，氧耗量可為正常的十幾倍。氧耗量增加，肺泡氧分壓下降，正常人藉助增加通氣量以防止缺氧。,13,治療措施-氧療,氧療的目標(biāo) 糾正低氧血癥 減輕低氧引起的癥狀 降低循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的作功,14,氧療的風(fēng)險(xiǎn),氧的毒

8、性（FiO2 50%） 氧療引起的低通氣（COPD） 吸收性肺不張 晶狀體早熟（晶狀體纖維化， FiO2 30%）,15,氧療方式的分類,低流量系統(tǒng),高流量系統(tǒng),1、提供一個(gè)可變的，并受病人呼吸方式影響的吸入氧濃度 2、吸入氧濃度與貯備容量有關(guān) 3、此裝置只提供病人吸入氣體的一部分,1、能提供一個(gè)精確的吸入氧濃 2、能提供病人所需的全部吸入氣體,16,治療措施氧療方法,根據(jù)FiO2的控制程度分： 1：對(duì)沒(méi)有通氣障礙的病人，應(yīng)用無(wú)控制性氧療，（FiO2不需要嚴(yán)格控制）以達(dá)到解除低氧血癥的目的。 2.患有慢性肺部疾病， PaCO2 上升，呼吸中樞對(duì)CO2 的改變已不敏感，病人依賴低氧的刺激來(lái)維持其

9、通氣量時(shí)應(yīng)用控制性氧療。（嚴(yán)格控制FiO2）使PaO2維持在55-60mmHg SaO2為85%-95%，這樣即糾正缺氧又不消除缺氧對(duì)呼吸的興奮作用。,17,氧療方法,根據(jù)氧濃度的高低分： 1.低濃度氧療：指FiO230%的氧療。 2.高濃度氧療：指FiO250%的氧療。 3.中濃度氧療：指30%FiO250%的氧療 根據(jù)流量大小分： 1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以內(nèi)的吸氧 2.高流量吸氧：氧流量4L/分的吸氧,18,低流量系統(tǒng)-無(wú)控制性氧療,鼻管給氧法 鼻管系一根塑料管 鼻管給氧較舒適，對(duì)鼻腔無(wú)刺激，吸入氣中氧濃度與氧流量有關(guān)。 FiO2=21+4氧流量,19,鼻管及鼻咽導(dǎo)管吸氧吸入氣中

10、氧濃度 氧流量（L/min） 吸入氣中氧濃度（FiO2%） 1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45,20,低流量系統(tǒng)-無(wú)控制吸氧,（二）面罩給氧法 在防漏的條件下，面罩給氧，每分鐘給氧必須在5L以上，否則呼出氣體便聚積在面罩內(nèi)而被重復(fù)吸入，導(dǎo)致CO2 蓄積。 增加供氧流量，F(xiàn)iO2 也相應(yīng) 增高，但超過(guò)8L/min，由于 儲(chǔ)備腔固定未變，吸入氣中 氧濃度很少增加,大多漏出。,21,若需增高FiO2 超過(guò)60%， 必須增加氧的儲(chǔ)備腔， 即在面罩后接一貯氣羹， 此種裝置即部分重復(fù)呼 吸面罩。氧流量應(yīng)調(diào)整至 吸氣時(shí)貯氣囊不塌陷為 度。,22,面罩吸氧吸入氣中氧濃度 氧流量（L/m

11、in） 吸入氣中氧濃度（FiO2%） 面罩吸氧 56 40 67 50 78 60 加儲(chǔ)氣囊的面罩 6 60 7 70 8 80 9 90 10 99,23,二.高流量系統(tǒng)-控制性氧療,進(jìn)行控制性氧治療，需要有特制的面罩，才能達(dá)到控制吸入氧的濃度。 這種面罩按通氣原理，氧以噴射狀進(jìn)入面罩，而空氣從面罩側(cè)面開(kāi)口處進(jìn)入。如果氧流量增加，進(jìn)入空氣量也相應(yīng)地增加，以保持吸入氣中氧濃度不變 。 其缺點(diǎn)是飲食、吐痰時(shí)都要去掉面罩，中斷給氧，若不小心將面罩的進(jìn)口封閉，會(huì)造成嚴(yán)重影響。,24,文丘里面罩,25,文丘里面罩,26,COPD與氧療,FIO2 21 FIO2 30 FIO2 50,PO2 45mmH

12、g PCO2 70mmHg,PO2 70mmHg PCO2 75mmHg,PO2 120mmHg PCO2 90mmHg,27,三.COPD急性發(fā)作患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣,無(wú)創(chuàng)通氣的概念是指未經(jīng)氣管插管和氣管切開(kāi)進(jìn)行的機(jī)械通氣。 以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來(lái)改善肺泡通氣。,28,無(wú)創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）,減少插管需要 減輕呼吸肌肉負(fù)荷（RR，心率 ，舒適 ） 改善通氣/氧合 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 縮短ICU停留/住院時(shí)間 減少死亡率,29,專用NPPV呼吸機(jī),30,BiPAP呼吸機(jī)的特點(diǎn),小型、便攜 操作簡(jiǎn)單，容易使用 強(qiáng)大的漏氣補(bǔ)償功能 價(jià)格便宜,31,無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn),無(wú)

13、需插管，避免相應(yīng)的并發(fā)癥,誤吸 氣道出血 損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織 損害氣道自我清潔功能 易導(dǎo)致聲音嘶啞、咽喉腫痛,痛苦少，病人較容易耐受 維持氣道防御、說(shuō)話和吞咽功能 避免院內(nèi)避免和減少鎮(zhèn)靜藥用量 感染的危險(xiǎn)性,32,NPPV的不足,需要病人清醒配合 不利于氣道分泌物的引流 不能完全替代氣管插管/氣管切開(kāi)，漏氣幾乎 不可避免，通氣效果不十分確切 NPPV相關(guān)并發(fā)癥,33,應(yīng)用NPPV的患者條件,患者清醒能合作 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 較好的咳痰能力和自主呼吸能力 不需氣管插管保護(hù)(無(wú)誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過(guò)多且排痰困難) 無(wú)影響使用鼻(面)罩的面部創(chuàng)傷 能夠耐受鼻(面)罩,34,

14、NPPV絕對(duì)禁忌證,心跳或呼吸停止 合并其他重要器官功能衰竭 嚴(yán)重腦病 ( 如：GCS10 ) 嚴(yán)重上消化道出血 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常 氣道防御保護(hù)性機(jī)制喪失或失去自潔能力 誤吸可能性高 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形 不合作,35,應(yīng)用NPPV的適應(yīng)證,急性呼吸衰竭,COPD急性發(fā)作,穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留,術(shù)后呼吸衰竭,混合性睡眠呼吸暫停/低通氣,呼吸康復(fù)治療,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲勞,NPPV,Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11

15、1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致呼吸衰竭,輔助脫機(jī)（拔管后序貫治療）或拔管失敗,36,AECOPD應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī),AECOPD早期,患者神志清楚,咯痰能力尚可,痰液引流問(wèn)題并不十分突出,而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因,此時(shí)給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以減少呼吸功,緩解呼吸肌疲勞 若痰液引流障礙或是有效通氣不能保障,則應(yīng)建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣.,37,NPPV通氣模式,呼吸模式： CPAP 只提供恒定的壓力，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。 BiPAP ( PSV+PEEP ) IPAP：吸氣相峰壓與PS類似 EPAP：

16、呼氣末正壓與PEEP類似,38,BiPAP呼吸機(jī)的通氣模式,S：自主呼吸模式 T：時(shí)間控制模式 S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式 當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于S模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過(guò)設(shè)定值時(shí)，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的后備通氣PCV。,39,BiPAP呼吸機(jī)的常用參數(shù),IPAP 吸氣相峰壓，常用值：10-25cmH2o EPAP 呼氣末正壓，常用值：3-5cmH2o BPM/RR 后備通氣頻率10-20次/分 Ti 后備吸氣時(shí)間0.8-1.2s Rise Time 壓力上升時(shí)間,40,NPPV基本操作程序,一、病

17、人的宣教 意義：消除恐懼，爭(zhēng)取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。 內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）和必要性，可能出現(xiàn)的不適感，封閉口唇，放松呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時(shí)的拆除方法，注意咳痰及漏氣，及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通等。 二、選擇合適的鼻/面罩鼻罩 鼻罩：用于意識(shí)清楚，能緊閉嘴唇的病人。較少產(chǎn)生憋悶感，病人容易接受和配合。死腔量較小（60ml左右）。,41,鼻罩,一次性PVC鼻罩,普通硅膠鼻罩,可塑形硅膠鼻罩,42,（口鼻）面罩,用于不能很好配合，口腔漏氣較多的病人。通氣效果可靠但容易導(dǎo)致胃腸脹氣，也使排痰、進(jìn)食、語(yǔ)言交流困難。死腔量較大（100ml左右）。,43,口鼻充

18、氣面罩 Full Face Mask,44,頭帶、頭帽,多次性頭帶,藍(lán)帽,下頜帶,一次性頭帶,45,三設(shè)置通氣參數(shù),通氣壓力以低水平開(kāi)始為宜，以BiPAP為例，IPAP從8cmH2O左右，EPAP從4cmH2O開(kāi)始，經(jīng)過(guò)1020分鐘適應(yīng)過(guò)程，再逐漸提高壓力水平直至得到滿意的通氣效果。氧濃度：低流量氧3LPM起，高壓氧25-30%起，一般不超過(guò)50-60%。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整參數(shù)設(shè)置。,46,四密切監(jiān)測(cè),一般生命體征監(jiān)測(cè)：一般狀態(tài)、神志等。 呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)同步性等。 循環(huán)指標(biāo)：心率、血壓等。 呼吸機(jī)通氣參數(shù)：

19、潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等。 血氧飽和度（SaO2)和動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)等。 不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道阻塞等。,47,臨床常見(jiàn)問(wèn)題及處理,一.漏氣 漏氣的處理 鼻罩改面罩或加用下頜帶 頭帶固定松緊適度（以鼻翼處能插入一手指為限） 調(diào)整鼻/面罩的大小、位置 防止面頰塌陷（佩戴假牙等）,48,臨床常見(jiàn)問(wèn)題及處理,二、人機(jī)不同步 1.防止漏氣的發(fā)生 2.先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后再連接呼吸機(jī) 三、病人不耐受 1.耐心宣教2.起始參數(shù)設(shè)置不宜過(guò)高3.初始通氣24h內(nèi)盡量安排專人看護(hù)4.病情允許時(shí)間斷休息 四、胃腸脹氣 原因正壓通氣（25cmH2O時(shí)有可能超過(guò)食道賁門的壓力），吞咽動(dòng)作，賁門括約肌張力下降。 保證療效前提下盡量選用低水平通氣壓力 留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，但取下鼻/面罩時(shí)注